Артроскопическое лечение частичных разрывов латеральной бурсы вращательной манжеты
Цель: Изучить хирургический метод и клинические результаты артроскопического лечения боковых частичных разрывов бурсы вращательной манжеты. Методы: С 2002 по 2007 год артроскопические операции были проведены 57 пациентам с боковыми частичными разрывами бурсы вращательной манжеты, 49 из которых наблюдались более 2 лет. Среди них было 34 мужчины и 15 женщин со средним возрастом 49,7 лет. Было 15 случаев в левом плече и 34 случая в правом плече, с вовлечением доминирующей стороны в 41 случае. Согласно классификации Эллмана, было 7 случаев I степени, 6 случаев II степени и 36 случаев III степени. Перед операцией были сделаны ортогональные и супраспинатусные рентгенограммы, в 29 случаях было проведено УЗИ, а в 36 случаях — МРТ или МРА. Пациентам с I и II степенями проводилась субакромиальная декомпрессия и дебридмент вращательной манжеты; пациентам с III степенью проводилась субакромиальная декомпрессия и восстановление вращательной манжеты. В 3 случаях ротаторная манжета была восстановлена прямым концевым швом, в 26 случаях — реконструкцией упора ротаторной манжеты с помощью шовных якорей, в 7 случаях — комбинацией концевого шва и шовных якорей. Они были оценены с помощью плечевого балла UCLA на дооперационном и заключительном этапах наблюдения, соответственно. Результаты: период наблюдения составил от 2 до 7 лет, в среднем 48 месяцев, средние показатели до и после операции по шкале UCLA составили 16,5±2,4 против 32,1±3,8. Средняя оценка боли составила 2,9±1,0 против 8,4±1,7 (P=0,000), средняя функциональная оценка — 5,4±1,2 против 9,1±1,4 (P=0,000), средняя оценка активного сгибания плеча вперед — 4,3±1,1 против 4,9±0,2 (P=0,000) и средняя оценка силы мышц при сгибании вперед — 4,0±0,4 против 4,8±0,4 (P=). 0.000), отлично — в 16 случаях, хорошо — в 31 случае и плохо — в 2 случаях. 47 пациентов выразили удовлетворение результатами хирургического вмешательства. Заключение: Артроскопическая операция является эффективным методом лечения частичных разрывов латеральной бурсы вращательной манжеты. Операция была менее инвазивной, и восстановление прошло быстро.
Артроскопическое лечение частичных разрывов вращательной манжеты с бурсальной стороны
XIAO Jian CUI Guoqing WANG Jianquan.
Институт спортивной медицины, третья больница Пекинского университета, Пекин 100191, Китай
Аннотация: Цель: изучить хирургическую технику и результаты атсроскопического лечения частичных толстых разрывов вращательной манжеты с бурсальной стороны. Методы С июня 2002 года по декабрь 2007 года 57 пациентов с бурсально-боковыми частичными толстыми разрывами вращательной манжеты подверглись атсроскопическому лечению. 49 пациентов наблюдались не менее двух лет. Пациенты были проанализированы не менее чем через два года после операции, в среднем через 48 месяцев (24-90). Среди них было 34 мужчины и 15 женщин, средний возраст составлял 50 лет (25-71). Семь случаев были классифицированы как степень Ⅰ, 6 — как Ⅱ и 36 — как Ⅲ по классификации Эллмана. Перед операцией были получены рентгеновские снимки в проекции AP и проекции супраспинатусного отростка. 29 пациентам была проведена сонография, а 36 пациентам — магнитно-резонансная томография. Всем пациентам была проведена субакромиальная бурсэктомия и акромиопластика, в 13 случаях — дебридмент манжеты, в 36 случаях — восстановление манжеты. Среди них 3 случая были пролечены боковым швом ротаторной манжеты, 26 случаев — шовным якорем, 7 случаев — боковым швом. Система оценки UCLA была принята до операции и при окончательной оценке Результаты Средний балл составил 32,1±3,8 Средний балл составил 32,1±3,8 после операции, средний балл боли составил 2,9±1,0 против 8,4±1,7 (P=0,000) до и после операции, балл функции составил 5,4±1,2 против 9,1±1,4 (P=0,000). ), средний балл сгибания вперед составил 4,3±1,1 против 4,9±0,2 (P=0,000), средняя сила сгибания вперед составила 4,0±0,4 против 4,8±0,4 (P=0,000), Результаты были следующие Результаты: 16 отличных, 31 хороший и 2 плохих. 47 пациентов остались довольны операцией. Ключом к операции является контроль кровотечения, правильная акромиопластика и правильный метод наложения швов. Эта операция имеет много преимуществ, таких как миниинвазивность и быстрое восстановление.
Ключевые слова: плечевой сустав; вращательная манжета; латерации; артроскопия
Разрывы ротаторной манжеты являются распространенной причиной боли и дисфункции плеча. По диагностическим и другим причинам частичные разрывы вращательной манжеты изучены меньше, чем полные разрывы. В последние годы, с постоянным развитием техники артроскопии плечевого сустава, частичным разрывам вращательной манжеты уделяется все больше внимания. С июня 2002 года по декабрь 2007 года мы провели артроскопические операции 57 пациентам с частичными разрывами латеральной бурсы вращательной манжеты, из которых 49 случаев были получены для последующего наблюдения, и мы сообщаем о них следующее.
1. Предметы и методы
1.1 Общая информация
Все 49 случаев в этой группе были подтверждены артроскопическим исследованием как частичные разрывы латеральной бурсы вращательной манжеты. Среди них было 34 мужчины и 15 женщин. Возраст варьировался от 25 до 71 года, в среднем 49,7 лет. Было 15 случаев левого плеча и 34 случая правого плеча. Продолжительность заболевания варьировалась от 15 дней до 20 лет, в среднем 16,5 месяцев. 21 случай имел в анамнезе травмы. Во всех случаях наблюдалась боль в плече, в том числе ночная боль в 28 случаях. Движение в плечевом суставе было ограничено в 16 случаях.
Активные углы переднего сгибания и абдукции пораженного плеча показаны в таблице 1, а сила мышц переднего сгибания и абдукции: 5 класс в 4 случаях, 4 класс в 42 случаях и 3 класс в 3 случаях. 46 случаев имели положительный признак импинджмента Неера, 46 случаев имели положительную боль при надавливании на передний и латеральный края вершины плеча, 37 случаев имели положительные признаки болевой дуги от 60° до 120°, 38 случаев имели положительный тест на супраспинатус и 15 случаев имели положительное выскакивание из субакромиального пространства.
Таблица 1 Активные предоперационные углы сгибания вперед и абдукции в 49 случаях
Наблюдаемый индекс 150° 121°~150° 91°~120° 46°~90° 30°~45° 30°
Передняя флексия (n=49) 32 6 4 6 1 0
Похищение (n=49) 35 3 2 6 2 1
Предоперационная ортопантомограмма и рентгенограмма выхода супраспинатуса из плечевого сустава. Согласно критериям стадирования плечевого гребня Биглиани, 32 случая относились ко II типу и 17 случаев к III типу. Было проведено 29 ультразвуковых исследований: 9 разрывов не было, 15 частичных разрывов вращательной манжеты, 1 внутрисухожильный разрыв и 4 полных разрыва. Было проведено 36 МРТ или МРА: 5 разрывов не было, 27 частичных разрывов со стороны бурсы, 1 частичный разрыв со стороны сустава и 3 полных разрыва.
Один случай лечили покоем и пероральными противовоспалительными и обезболивающими препаратами в течение полумесяца, но результат был плохим. один случай не лечили консервативно до операции.
1.2 Методы
Во всех 49 случаях лечение проводилось под общей анестезией в полусидячем положении. Суставной перфузионный раствор представлял собой изотонический физиологический раствор с 1~1,5 мг 10 г/л эпинефрина на 3000 мл. контролируемая гипотензия проводилась для контроля систолического артериального давления на уровне 95~100 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Гленогумеральный сустав был осмотрен при обычном заднем подходе, а передний подход был установлен для лечения комбинированной травмы и осмотра суставной стороны вращательной манжеты.
Субакромиальное пространство обследуется через задний подход и устанавливается латеральный подход к акромиону. Сначала проводится декомпрессия субакромиального пространства: субакромиальная бурса удаляется строгальным ножом, передний акромион формируется с помощью шлифовальной дрели и радиочастот, а ростральная связка плеча рассекается. Форма разрыва вращательной манжеты и степень ретракции сухожилия наблюдаются при заднем и боковом подходах соответственно. Отрезанный конец сухожилия обрабатывается рубанком для удаления грануляционной ткани. Глубина и длина разрыва оценивается с помощью зондирующего крючка с известной шкалой. Затем подготавливается костное ложе у большого бугорка: с помощью шлифовальной дрели отшлифовывается тонкий слой костной коры, длина костного ложа равна длине разрыва сухожилия.
В 7 случаях I степени и 6 случаях II степени вращательная манжета была очищена рубанком. В 36 случаях III степени был наложен шов вращательной манжеты, который сохранил суставную сторону сухожилия неповрежденной. В 7 из этих случаев сухожилие сначала сшивалось 1-3 швами, после чего шовные анкеры ввинчивались в костное ложе, а швы проходили через сухожилие и завязывались на месте; в 26 случаях стопы ротаторной манжеты реконструировались непосредственно с помощью анкеров, используя 1-3 анкера; в 3 случаях концы сшивались 1-2 швами.
После операции пораженная конечность была подвешена с помощью треугольного шарфа, а дренажная трубка была удалена через 1 день. Были начаты пассивные упражнения на сгибание вперед, и угол постепенно увеличивался. Прогресс и интенсивность реабилитационных тренировок зависели от размера разрыва и напряжения при восстановлении.
1.3 Оценка и анализ эффективности
Использовалась оценка плечевого сустава по шкале UCLA, включающая 35 баллов, в том числе 10 баллов за боль, 10 баллов за функцию, 5 баллов за угол переднего сгибания, 5 баллов за силу переднего сгибания и 5 баллов за удовлетворенность пациента. 34-35 баллов считалось отличным результатом, 28-33 — хорошим, 21-27 — приемлемым и 0-20 — плохим.
До и после операции проводился парный t-тест, а для статистического анализа применялось программное обеспечение SPSS 11.5.
2. Результаты
2.1 Интраоперационные результаты
При осмотре после анестезии во всех 49 случаях отсутствовала гленогумеральная нестабильность. В 49 случаях интраоперационно был подтвержден частичный разрыв латеральной бурсы вращательной манжеты. Согласно критериям классификации Эллмана, было 7 случаев I степени, 6 случаев II степени и 36 случаев III степени.
Сочетанные травмы включали 18 повреждений передней и задней верхней лабрумы (SLAP) I степени, которые были устранены. 2 повреждения SLAP II степени были устранены рубанком без наложения швов, поскольку пациенты были старше 60 лет. 21 случай теносиновита сухожилия лонгеты бицепса и 4 случая частичного разрыва сухожилия лонгеты бицепса, которые были сбриты рубанком. Два случая частичного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы, менее 20%, были обработаны рубанком. 6 случаев в сочетании с частичными разрывами латерального аспекта сустава вращательной манжеты, ни один из которых не был более 3 мм глубиной, были обработаны рубанком. 2 случая в сочетании с повреждениями задней верхней гленоидной лабрумы были обработаны рубанком.
2.2 Результаты лечения
Время наблюдения варьировалось от 2 до 7 лет, в среднем 48 месяцев. Дооперационные баллы варьировались от 8 до 20, (16,5±2,4); послеоперационные баллы варьировались от 15 до 35, (32,1±3,8). Было 16 отличных случаев, 31 хороший случай и 2 плохих случая. Отличный показатель составил 95,9%. По всем показателям до и после операции наблюдались значительные различия.
В 20 случаях боли не было, в 23 случаях периодически возникала слабая боль или дискомфорт, в 4 случаях боль возникала при напряженной физической нагрузке или особых движениях, в 1 случае боль возникала во время повседневной деятельности и в 1 случае боль сохранялась ночью. 31 случай имел полностью нормальную деятельность, 15 случаев могли работать выше уровня плеч, 2 случая могли выполнять повседневную работу по дому и 1 случай мог выполнять легкую работу по дому.
Послеоперационные углы активного сгибания вперед и абдукции: в 46 случаях угол был больше 150°, в 3 случаях — от 90° до 120°.
Послеоперационная сила мышц переднего сгибания и абдукции: оценка 5 в 40 случаях и оценка 4 в 9 случаях.
Таблица 2 Сравнение показателей UCLA до и после операции в 49 случаях (±s) Показатель
До и после операции Общий балл Болевая функция Угол сгибания вперед Сила мышц при сгибании вперед
Дооперационный 16,5±2,4 2,9±1,0 5,4±1,2 4,3±1,1 4,0±0,4
Послеоперационный 32,1±3,8 8,4±1,7 9,1±1,4 4,9±0,2 4,8±0,4
t-value — -20.001 -15.011 -4.122 -11.162
P значение — 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
В двух случаях пациенты были недовольны результатами хирургического вмешательства, так как по-прежнему ощущали боль в плече.
3. Обсуждение
Ellman[4] классифицировал частичные разрывы вращательной манжеты на три категории, а именно: частичные разрывы со стороны бурсы, частичные разрывы межсуставных связок и частичные разрывы со стороны суставных поверхностей. Каждая категория делится на три степени в зависимости от глубины разрыва: степень I 3 мм, степень II 3-6 мм и степень III 6 мм или более 50% толщины сухожилия.
Частичные разрывы вращательной манжеты — не редкость. Хотя в литературе сообщается о переменных ставках, они значительно выше, чем полные слезы. Многие авторы сообщают о значительно меньшей частоте частичных разрывов на бурсальной стороне, чем на суставной. Подавляющее большинство разрывов локализуется в сухожилии супраспинатуса.
Хотя причины частичных разрывов вращательной манжеты многофакторные, Фукуда предполагает, что субакромиальный импинджмент является основной причиной латеральных бурсальных частичных разрывов, в отличие от возникновения суставных латеральных частичных разрывов.Исследование Фукуды показало, что пациенты с латеральными бурсальными частичными разрывами имели значительно меньшую частоту травм плеча, чем суставные латеральные частичные разрывы, и больший средний возраст, чем суставные латеральные частичные разрывы.Исследование Ко обнаружили, что при частичных разрывах с бурсальной стороны дегенерация сухожилия была менее выражена, а гистологические изменения в акромионе были более серьезными, чем при частичных разрывах с суставной стороны.
Основными симптомами частичного разрыва бурсы вращательной манжеты являются боль и ограничение движений. Боль локализуется вокруг акромиона и усиливается при абдукции и супинации плеча, и Фукуда предполагает, что частичные разрывы бурсы обычно более болезненны, чем полные разрывы. Некоторые разрывы латеральной бурсы имеют диагностическую ценность из-за лоскутоподобной формы разорванной ткани, которая может вызывать блокировку и выскакивание субакромиальной щели.
Артроскопическое лечение частичных разрывов латеральной бурсы делится на две категории: акромиопластика, очистка вращательной манжеты и акромиопластика и ушивание вращательной манжеты. Разрывы латеральной бурсы связаны с субакромиальным ущемлением и требуют резекции субакромиальной бурсы. Если предоперационная рентгенограмма положения выхода супраспинатуса показывает форму акромиона типа II или III, а интраоперационные результаты показывают признаки износа импинджмента на субакромиальной поверхности, следует выполнить переднюю акромиопластику.
При разрывах выбор метода наложения швов зависит в основном от глубины и ширины разрыва, качества оставшегося сухожилия и должен учитывать возраст пациента и уровень физической нагрузки. В настоящее время считается, что при разрыве I степени с хорошими результатами может быть проведена процедура очистки. При разрывах III степени в настоящее время общепризнано, что только очистка и акромиопластика не способствуют заживлению сухожилия и что частичный разрыв со временем может перерасти в полный. Кордаско считает, что ротаторная манжета со стороны бурсы имеет больше нервных волокон и сосудистой ткани, чем со стороны суставной части, и что послеоперационная боль часто не уменьшается, если ротаторная манжета не сшивается, а выполняется только акромиопластика. Лечение разрывов второй степени остается спорным, поскольку биомеханическое исследование Yang et al. показало значительное увеличение нагрузки на оставшееся нормальное сухожилие, когда глубина разрыва превышала 50%, что не поддерживало сшивание разрывов второй степени. Однако большинство авторов придерживаются иной точки зрения и считают, что следует применять более агрессивный подход к ушиванию разрывов.
Существуют также разногласия относительно метода ушивания разрыва. Некоторые авторы предлагают преобразовать его в полный разрыв и затем ушить его, что является более простой операцией. Другие авторы считают, что необходимо сохранять как можно больше нормальной сухожильной ткани на суставной стороне, что позволит защитить восстановленное сухожилие бурсальной стороны и лучше реконструировать стопу ротаторной манжеты. Для этого был предложен ряд уникальных методов ремонта. При наложении швов мы также сохранили ткань сухожилия суставной стороны
Частичные разрывы латеральной бурсы вращательной манжеты обычно располагаются перед сухожилием супраспинатуса, поэтому интраоперационный акцент делается на ткани сухожилия непосредственно перед сухожилием бицепса. Иногда разрыв бывает поверхностным или даже покрыт рубцовой тканью, и его следует тщательно осмотреть с помощью зондирующего крючка. При обнаружении разрыва необходимо тщательно удалить дегенерированную ткань между отрезанными концами с помощью строгального ножа, чтобы определить размер и глубину разрыва.
Мы наблюдали за 47 пациентами в среднем в течение 40 месяцев, и результаты были схожи с предыдущими сообщениями в литературе. Показатель UCLA улучшился с 16,5 до операции до 32,1 после операции. У пациентов наблюдалось значительное уменьшение боли и улучшение функции пораженной конечности. 47 пациентов выразили удовлетворение результатами операции и заявили о готовности пройти такую же операцию, если здоровое плечо будет страдать от такого же заболевания. Мы считаем, что при частичных разрывах на латеральной стороне бурсы I и II степени их можно убирать, но при разрывах III степени их следует агрессивно сшивать.
Для достижения удовлетворительного результата следует обратить внимание на два аспекта: (i) тщательная оценка рентгенограммы положения выхода супраспинатуса, чтобы избежать слишком большой или слишком маленькой резекции кости акромиона; (ii) повышение прочности швов для заживления сухожилия: при необходимости следует использовать сквозные швы и технику анкерного гвоздя, ложе большого бугорка должно быть достаточно свежим, а для повышения устойчивости анкерного гвоздя к нагрузке на выдергивание анкерный гвоздь следует вкручивать под углом 45° к плоскости сухожилия вращательной манжеты интраоперационно, а после вкручивания хвост гвоздя следует умеренно потянуть на себя. После вкручивания шва следует умеренно потянуть за него, чтобы проверить анкерный гвоздь на извлечение.