I. Клиническая картина
У большинства людей с шизофренией первый приступ заболевания возникает в возрасте от подросткового до 30 лет. Начало заболевания более коварное, и число случаев острого начала невелико. Клинические проявления шизофрении замысловаты и сложны, при этом могут возникать разнообразные психические расстройства, за исключением редких нарушений сознания и интеллектуальных нарушений.
II. Продромальные симптомы
До появления типичных симптомов шизофрении у пациентов часто наблюдаются необычные изменения в поведении и взглядах. Поскольку эти изменения происходят медленно и могут длиться месяцами или даже годами, или потому что они менее драматичны, они обычно не сразу воспринимаются как патологические изменения и иногда обнаруживаются только при повторном изучении истории болезни. Согласно резюме Юнга и МакГорри, развитие продромальных симптомов сводится к двум основным формам.
Huber и др. добавляют третий тип «продромального синдрома».
1. неспецифические изменения в ведре специфических предпсихотических симптомов — психоза.
2. атопические изменения и невротические реакции (симптомы) на эти изменения.
3. Продромальные синдромы Эти продромальные симптомы могут разрешиться спонтанно и не перейти непосредственно в психоз. Основными продромальными симптомами, в порядке убывания частоты, являются: снижение внимания, снижение мотивации и драйва, недостаток энергии, психотические симптомы, нарушения сна, тревога, социальная замкнутость, подозрительность, нарушение ролевого функционирования и раздражительность.
IV. Психиатрические симптомы
1. нарушения мышления
Среди многих симптомов шизофрении расстройство мышления является наиболее важным и существенным симптомом, часто приводящим к диссонансу и отрыву от реальности в когнитивной, эмоциональной, волевой и поведенческой психической деятельности пациента, известной как «шизофрения».
(1) Нарушения мыслеформы.
Также известен как ассоциативное расстройство. В основном это связано с отсутствием связности и логики в процессе мышления и ассоциаций, что является наиболее характерным симптомом шизофрении. Разговоры с людьми, страдающими шизофренией, как правило, трудно понять и невозможно проникнуть в них. Чтение письменных материалов, написанных самим человеком, также часто сбивает с толку. В разговоре человек говорит бессмысленными кругами и часто отклоняется от темы, особенно когда отвечает на вопросы врача, но при этом каждое предложение кажется точным, что затрудняет слушателю улавливание основных моментов (рассеянное мышление).
В тяжелых случаях речь настолько фрагментарна, что невозможно разговаривать с врачом (нарушенное мышление). Иногда человек описывает вещи без необходимости и с излишней конкретикой, или использует слова и фразы не по назначению. Некоторые пациенты используют обычные слова, символы или даже жесты для выражения особого смысла, понятного только им (патологическое символическое мышление). Иногда пациент создает новые слова или символы, чтобы придать им особый смысл (новизна слов).
Иногда логические рассуждения пациента абсурдны (логическая инверсия); или центральная идея непостижима и нереально пуста (софистика); или пациент проводит свои дни, предаваясь нереальным фантазиям, грандиозным планам или теоретическим дискуссиям без контакта с внешним миром (интровертированное мышление). Иногда в сознании пациента появляются две противоположные, противоречащие друг другу идеи, что делает невозможным суждение о том, что правильно, а что нет, и влияет на выбор поведения (парадоксальное мышление). У некоторых пациентов могут возникать внезапные паузы или пробелы в мышлении без внешнего воздействия (прерывание мышления), или они могут чувствовать, что их мысли одновременно отстраняются (приступ мышления).
Некоторые пациенты могут испытывать наплыв мыслей с выраженным чувством непроизвольности или навязчивости (затуманивание мыслей или навязчивое мышление), а иногда им может казаться, что какая-то мысль не является их собственной, а была насильно вставлена кем-то другим или посторонним человеком (вставка мыслей). У хронических больных может наблюдаться скудость языка, отсутствие активной речи, а также лишь поверхностные реакции на проблемы и отсутствие дальнейших ассоциаций (скудость мышления).
(2) Нарушение содержания мыслей.
В первую очередь это относится к галлюцинациям. Бредовые идеи при шизофрении часто абсурдно причудливы и легко обобщаются. На ранних стадиях болезни пациент может воспринимать некоторые из своих очевидно иррациональных мыслей как крупицу соли, но по мере развития болезни пациент постепенно интегрируется с патологическими убеждениями. Бредовые идеи могут возникать внезапно, независимо от предыдущего опыта пациента, реальности ситуации и психической активности в тот момент (первичные бредовые идеи).
Они также могут развиваться постепенно, либо в результате галлюцинаций, внутреннего дискомфорта и пассивных переживаний. Наиболее распространенными бредовыми идеями являются бред виктимизации и бред отношения. Бред иногда проявляется в виде пассивных переживаний, которые часто характерны для шизофрении. Пациенты теряют чувство доминирования и чувствуют, что их соматические движения, мыслительная деятельность, эмоциональная активность и импульсы контролируются кем-то или посторонним лицом. Пассивные переживания часто связаны с бредом виктимизации, или описываются как бред влияния (чувство, что тебя контролируют), или чувство, что ты проницателен. Другими распространенными бредовыми идеями являются бред интерпретации, бред ревности или воинственности, а также бред неэгоистичности.
2. нарушения восприятия
Наиболее характерным расстройством восприятия при шизофрении являются галлюцинации, причем наиболее часто встречаются вербальные галлюцинации. Содержание галлюцинаций при шизофрении может быть аргументированным, критическим или командным. Галлюцинации иногда проявляются в виде щебетания мыслей. Поведение пациента часто диктуется галлюцинациями, например, он ведет долгие разговоры с голосами, или злится, смеется или боится из-за голосов, или бормочет, или ведет себя как сторонний слушатель, или зацикливается на галлюцинациях и смеется про себя.
Другие виды галлюцинаций, хотя и редко, также могут наблюдаться у людей с шизофренией. Например, пациентка отказывается есть, потому что видит тарелку с разбитым стеклом (галлюцинации); пациентке кажется, что кто-то режет ее тело скальпелем, и у нее возникает ощущение, что рану жжет электрический ток (фантомные прикосновения) и т.д.
3. Эмоциональные расстройства
Основным проявлением является эмоциональная заторможенность или уплощенность. Это не только скучное, неизменное выражение лица, но и снижение спонтанных движений и отсутствие языка тела. В разговоре практически не используются жесты или позы тела для выражения мыслей, тон речи монотонный и лишен интонации, пациент редко устанавливает зрительный контакт с собеседником, часто уставившись пустым взглядом вперед.
Пациент теряет чувство юмора и реакцию на него, а остроумие экзаменатора едва ли вызывает у пациента улыбку. Эмоциональное безразличие сначала включает более тонкие эмоции, такие как забота о близких, беспокойство о коллегах и сочувствие. Позже пациент становится эмоционально невосприимчивым к окружающим его вещам и теряет интерес к жизни, учебе или работе. По мере дальнейшего прогрессирования болезни пациент становится все более эмоционально безразличным ко всему и теряет эмоциональную связь с окружающим миром.
Эмоциональные реакции пациента могут проявляться как диссонанс с внутренним мышлением или внешней средой. У некоторых пациентов отсутствуют эмоциональные переживания, которые они должны испытывать, рассказывая о своих несчастьях или о содержании своих бредовых идей, или они проявляют непропорциональные эмоции. Небольшое число пациентов испытывают эмоциональные инверсии, например, радуются известию о смерти любимого человека. Депрессия и тревога также нередки у пациентов с шизофренией, что иногда затрудняет диагностику.
4. расстройства воли и поведения
Активность пациента снижается, ему не хватает инициативы, а поведение становится замкнутым, пассивным и отступающим (ослабление воли). Пациенты испытывают большие трудности в том, чтобы удержаться на работе, закончить учебу или заботиться о домашнем хозяйстве, часто не беспокоятся о своем будущем, не имеют планов или имеют планы, но никогда их не осуществляют. Пациенты могут сидеть часами напролет без какой-либо спонтанной активности, а также пренебрегать своим внешним видом и не следить за личной гигиеной. Некоторые пациенты едят то, что им нельзя есть, например, мочу, фекалии, насекомых, растения и деревья, или наносят вред собственному телу (инверсия намерения).
Иногда пациенты могут вести себя глупо, по-детски, или вести себя внезапно, бесцельно и импульсивно, или даже чувствовать, что их поведение не управляется их собственной волей. У некоторых пациентов наблюдается кататонический синдром: названный так из-за повышения общего мышечного тонуса, он состоит из двух состояний — кататонической ригидности и кататонического возбуждения, которые могут чередоваться и являются типичными для кататонической формы шизофрении. Он характеризуется немотой, снижением или отсутствием произвольных движений и психомоторной невосприимчивостью. У пациентов с ригидностью дерева иногда может внезапно развиться импульсивное поведение, т.е. кататоническое возбуждение.