[Аннотация] Цель Оценить эффект четырехсуставного соединения черепа, лунной, треугольной и крючковидной костей при лечении травматического артрита запястья. Методы С июля 1997 по декабрь 2002 года 20 случаев травматического артрита лучезапястного сустава были пролечены с помощью частичного сращения лучезапястного сустава, наблюдение проводилось через 15 месяцев после операции. Последующее обследование включало степень послеоперационной боли в запястье, подвижность запястья, силу захвата и рентгеновское исследование пораженной стороны. Для оценки степени боли использовалась визуальная аналоговая шкала. Общая функция запястья оценивалась с помощью запястного балла Криммера. Оценка запястья по шкале Криммера составила 67 баллов. Рентгенографически цефало-лунный треугольник и крючковидная кость были сращены. Заключение Частичное сращение лучезапястного сустава с сохранением частичной функции лучезапястного сустава является лучшим методом лечения артрита лучезапястного сустава.
[Ключевые слова] запястье; частичное сращение запястья; клиническая эффективность
В прошлом при дегенеративном артрите запястья применялось тотальное сращение запястья, что приводило к потере функции запястья после операции и влияло на качество жизни пациентов. Соединение цефалической, лунной, треугольной и крючковидной костей запястья было использовано в нашем отделении для лечения дегенеративного лучезапястного артрита вследствие несращения перелома навикулярной кости и разделения навикулярной и лунной костей с сохранением части функции запястья.
Клинические данные
С июля 1997 года по декабрь 2002 года в нашем отделении было проведено лечение 20 случаев дегенеративного артрита запястья путем сращения лунной, треугольной, цефалической и крючковидной костей. Среди них было 15 мужчин и 5 женщин со средним возрастом 40 лет (36-60 лет). Двенадцать случаев были левосторонними и восемь — правосторонними. Период наблюдения составил 15 месяцев (10-73). У 15 из 20 пациентов лучезапястный артрит был вызван несращением перелома навикулы, а у 5 — лучезапястным артритом вследствие повреждения связки навикулы. Рентгенограммы лучезапястного артрита были разделены на три стадии: стадия I: артрит запястья, ограниченный между навикулой и лучевым бугорком, стадия II: артрит запястья между лучевой костью и навикулой, и стадия III: артрит, затрагивающий средний запястный сустав. В нашей группе из 20 пациентов было 7 случаев артрита лучезапястного сустава II стадии и 13 случаев артрита III стадии. 12 пациентам перед операцией было проведено КТ-исследование лучезапястного сустава, чтобы помочь в типизации артрита лучезапястного сустава.
Хирургический метод
После того как подействовала анестезия плечевого сплетения или общая анестезия, накладывается баллонный жгут и делается s-образный разрез на тыльной стороне запястья, слой за слоем, чтобы обнажить опорную полосу сухожилия разгибателя. Делается острый разрез через влагалище сухожилия третьего разгибателя и освобождается влагалище сухожилия четвертого разгибателя через влагалище сухожилия третьего разгибателя по поверхности капсулы запястья, при этом длинное сухожилие разгибателя большого пальца проводится радиально, а сухожилие разгибателя общего пальца — ульнарно.
Дорсальная капсула запястья надрезается в Т-образном ряду, а череп, лунная, треугольная и крючковидная кости определяются интраоперационно с помощью рентгеноскопии. Запястье сгибается предельно пальмарно, наблюдается степень артрита в лучезапястном и среднезапястном суставах, определяется стадия артрита запястья. Пупочная кость полностью удаляется путем резкого отсечения связок от поверхности пупочной кости. Кусательные щипцы используются для откусывания остеохондральной кости, прилегающей к лунной, треугольной и цефалической костям, а также к четырем крючковидным костям запястья, заполняя отменную кость подвздошной кости. Лунная кость репозиционируется путем высверливания восстанавливающего штифта диаметром 1,5 мм от дорсальной до пальмарной стороны лунной кости, два восстанавливающих штифта диаметром 1,0 L высверливаются параллельно лунной кости от мыщелка до лунной кости, третий штифт высверливается от мыщелка до треугольной кости, и, наконец, четвертый штифт высверливается от крючковидной кости до треугольной кости. Лучезапястный сустав подвергается рентгеноскопическому наблюдению, чтобы увидеть, полностью ли удалена навикулярная кость, вправлена ли луночковая кость и каково положение штифтов Киршнера. Лучезапястный сустав пассивно перемещается, чтобы увидеть, не мешает ли луночковая кость дорсифлексии лучезапястного сустава. После рентгеноскопии репозиционный штифт Киршнера, введенный в лунную кость, удаляется, а оставшийся штифт Киршнера срезается и сгибается каудально. Для закрытия капсулы запястья и влагалища сухожилия третьего разгибателя используются рассасывающиеся швы 5/0. На кожу накладываются швы.
Гипсовый упор на предплечье иммобилизуется наружно при дорсальном разгибании лучезапястного сустава на 15°. Гипс был снят через 6-8 недель после операции, и выполнялись функциональные упражнения для запястья. Штифты внутренней фиксации были удалены через 12 недель после того, как заживление кости было подтверждено рентгенограммами.
Последующие действия
Клиническое обследование включает хирургические осложнения, рубцы на запястье и чувствительность кисти. Послеоперационное использование пораженной руки было получено путем опроса пациента и классифицировано по четырем уровням: нормальная функция руки; только слегка нарушенная функция руки; значительно ограниченная функция руки; и крайне ограниченная функция руки.
Объективные показатели функциональной оценки кисти включают подвижность запястья, силу захвата кисти, степень боли в запястье в покое и после нагрузки, а функция запястья оценивается по шкале Криммера. Двусторонняя подвижность запястья включала сгибание и разгибание запястья и ульнарно-радиальное отклонение, а подвижность запястья измерялась с помощью транспортира. Двусторонняя сила хвата измерялась с помощью устройства для измерения силы хвата jamar, три раза с каждой стороны и усреднялась.
Степень боли в запястье оценивалась по визуальной аналоговой шкалеw, при этом значение боли 0 указывало на отсутствие боли, а значение боли 10 указывало на нестерпимую сильную боль.
Рентгеновские снимки: фронтальные и боковые рентгеновские снимки были сделаны для каждого пораженного запястья во время последующего наблюдения.
Результаты
Ни в одном из послеоперационных случаев не было раневой инфекции, рука чувствовала себя нормально, а в двух случаях на тыльной стороне запястья образовался рубец. Использование пораженной руки было нормальным в двух случаях, слегка нарушенным в девяти случаях, значительно ограниченным в семи случаях и крайне ограниченным в двух случаях.
Показатели боли в запястье составили 5,3±1,7 после нагрузки и 2,1±1,0 в покое; до операции нагрузка на запястье составляла 8,2±2,4 и 4,7±1,8 в покое.
Подвижность запястья при дорсальном разгибании и пальмарном сгибании составила 64º±15º, а с противоположной стороны — 126º±25º; среднее ульнарно-лучевое отклонение составило 30º±8º, а на здоровой стороне — 57º±15.
Сила хвата составляла 24±6К на пораженной стороне и 40±11К на здоровой стороне.
Общий результат по шкале Криммера был отличным в 2 случаях, хорошим в 10 случаях, удовлетворительным в 5 случаях и плохим в 3 случаях, при среднем значении 67.
Рентгеновское исследование показало, что в двух случаях луночковый отросток был вправлен не полностью, и луночковый отросток все еще был пальмарно согнут, что влияло на дорсальное разгибание лучезапястного сустава.
Обсуждение
Ранее для лечения дегенеративного артрита запястья использовалось сращение всего лучезапястного сустава, при этом после сращения лучезапястного сустава функция запястья полностью утрачивалась. В последнее десятилетие были проведены углубленные исследования артрита запястья вследствие несращения перелома навикулярной кости и разделения навикулярной и лунной костей, и было установлено, что большинство артритов запястья возникает между лучевой и навикулярной костями, а лунные кости долгое время не образуют артритов с лучевыми костями, поэтому лучезапястный сустав может сохранять частичную функцию после частичного сращения лучезапястного сустава.
Структура лучезапястного сустава сложна, и иногда трудно точно определить степень и протяженность артрита с помощью простого рентгеновского исследования. В настоящее время в зарубежных странах для определения стадии артрита запястья используется артроскопия запястья. Кроме того, во время операции можно вскрыть дорсальную запястную связку, чтобы определить степень артрита запястья под прямым наблюдением.
Если артрит запястья достиг цефалической кости (стадия III), суставная поверхность цефалической кости повреждена и проксимальная резекция запястья в настоящее время не может быть использована, что является абсолютным показанием для четырехстороннего кистевого соединения. Существуют споры о том, следует ли использовать остеотомию проксимального запястья или частичное сращение запястья при артрите запястья II стадии. Некоторые ученые рекомендуют прямую проксимальную остеотомию запястья, поскольку она позволяет обеспечить раннее движение лучезапястного сустава и раннее функциональное восстановление после проксимальной остеотомии запястья. Однако также было предложено использовать частичное сращение лучезапястного сустава, так как сила запястья после операции значительно сильнее, чем при остеотомии проксимального запястья.
Положение луночковой кости очень важно при частичном сращении запястья, а неполная репозиция луночковой кости влияет на дорсифлексию запястья. Небольшой размер луночковой кости затрудняет точную интраоперационную репозицию луночковой кости. Мы вставили в лунату штифт Киршнера диаметром 1,5L, и, перемещая штифт, можно вправить лунату, она должна находиться в положении легкой гиперэкстензии. У двух наших пациентов луна была вправлена не полностью, и при осмотре было обнаружено, что она мешает дорсифлексии лучезапястного сустава.
Вместе с частичным сращением запястья мы также удалили дорсальный межкостный пальмарный и межкостный дорсальный нервы, что, как было клинически доказано, значительно уменьшает боль в запястье. В нашем исследовании мы показали уменьшение боли в запястье после проксимальной остеотомии запястья с резекцией межкостного пальмарного дорсального нерва, что было связано с устранением причины послеоперационного артрита запястья и удалением нерва.
В данном клиническом исследовании мы обнаружили, что после частичного сращения лучезапястного сустава подвижность запястья осталась на уровне 60% от нормы, сила запястья — на уровне 50%, боль значительно уменьшилась, а некоторые функции запястья сохранились.