Остеоартрит — это хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией и разрушением суставного хряща и остеофитов. Заболевание чаще встречается в среднем возрасте. Предварительные национальные исследования показывают, что общая распространенность остеоартрита составляет около 15%, с распространенностью 10%-17% у людей в возрасте 40 лет и 50% у людей в возрасте 60 лет и старше. Среди людей старше 75 лет 80 процентов страдают остеоартритом. Окончательный уровень инвалидности при этом заболевании составляет 53%. Клинически наиболее часто встречаются опухшие и болезненные суставы, остеофиты и ограничение движений. Географических или этнических различий в заболеваемости остеоартритом нет. Возраст, ожирение, воспаление, травмы и генетические факторы могут быть связаны с развитием заболевания.
[Клинические проявления].
1. Симптомы и признаки
Остеоартрит в основном характеризуется болью, припухлостью, утренней скованностью, суставным выпотом и костной гипертрофией пораженных суставов.
(1) Боль и нежность в суставах
Наиболее распространенным проявлением этого заболевания является локализованная боль и давление в суставах. Чаще всего в процесс вовлекаются суставы, несущие вес, и руки. На ранних стадиях боль обычно слабая или умеренная, улучшается в состоянии покоя и ухудшается при активности, а по мере прогрессирования заболевания может стать постоянной или привести к ограничению движений. Может наблюдаться локализованная давящая боль в суставах, которая особенно заметна при наличии отека суставов.
(2) Отек сустава На ранних стадиях наблюдается ограниченный отек вокруг сустава, но по мере прогрессирования заболевания может наблюдаться диффузный отек сустава, утолщение бурсы или жидкость в суставе. На поздних стадиях вокруг сустава может прощупываться костный отек.
(3) Утренняя скованность Пациенты могут испытывать скованность и чувство прилипания по утрам, которые могут быть облегчены движением. Продолжительность утренней скованности невелика, обычно от нескольких минут до десяти минут, и редко превышает полчаса.
(4) Звуки трения наблюдаются в основном при остеоартрите коленного сустава. Из-за разрушения хряща поверхность сустава становится шероховатой, при движении сустава возникает звук (ощущение) трения кости или ощущение скручивания, а также локальная боль в суставе.
2. Различные части остеоартрита
(1) Рука
Наиболее часто поражается дистальный межфаланговый сустав, в котором наблюдается костное увеличение с обеих сторон разгибательной стороны сустава, называемое узлом Гебердена. Проксимальный межфаланговый сустав со стороны разгибателя известен как узел Бушара. Он может сопровождаться легким локальным покраснением, припухлостью, болью и нежностью узла. Вовлечение первого карпометакарпального сустава может привести к квадратной деформации кисти из-за остеофитов у его основания и змеевидной деформации из-за гиперплазии и латерального подвывиха суставов пальцев.
(2) Коленный сустав
В клинической практике чаще всего встречается поражение коленного сустава. Факторы риска включают ожирение, травмы колена и менискэктомию. Основным проявлением является боль в колене, которая усиливается при активности и облегчается при отдыхе. В тяжелых случаях может наблюдаться инверсия или вальгусная деформация колена.
(3) Тазобедренный сустав
Поражение тазобедренного сустава обычно характеризуется периодическими тупыми болями, которые могут стать постоянными по мере прогрессирования заболевания. У некоторых пациентов боль может отдавать в пах, внутреннюю поверхность бедер и ягодицы. Движение в тазобедренном суставе обычно нарушается при внутренней и наружной ротации, затем ограничивается внутреннее втягивание, наружная ротация и разгибание.
(4) Позвоночник
Вовлечение шейного отдела позвоночника встречается чаще. Может наблюдаться гиперплазия и остеофиты тела позвонка, межпозвоночных дисков и задних синовиальных суставов, вызывающие локальную боль и скованность, с соответствующей рентгенологической болью и неврологическими симптомами при сдавливании местных кровеносных сосудов и нервов. Вовлечение шейного отдела позвоночника сдавливает вертебробазилярную артерию, вызывая симптомы недостаточного кровоснабжения мозга. При остеофитах поясничного отдела позвоночника, приводящих к спинальному стенозу, могут возникать перемежающаяся хромота и синдром хвостатого эквинуса.
(5) Стопа В процесс часто вовлекается метатарзофаланговый сустав, и помимо локальной боли, давления и костной гипертрофии, могут возникать такие деформации, как бурсит.
3. Особые виды остеоартрита
(1) Первичный генерализованный остеоартрит
Дистальный межфаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав и первый карпометакарпальный сустав являются предпочтительными местами. В процесс также могут быть вовлечены коленные, тазобедренные, пястно-фаланговые суставы и позвоночник. Симптомы носят эпизодический характер и могут включать выпот и лихорадку в пораженных суставах. Его можно разделить на две категории на основании клинических и эпидемиологических факторов: (1) узелковый тип, который поражает преимущественно дистальные межфаланговые суставы, чаще встречается у женщин и имеет семейный анамнез. Нондулярный тип преимущественно связан с проксимальными межфаланговыми суставами и не характеризуется половой или семейной агрегацией, но часто сопровождается рецидивирующим периферическим артритом. В тяжелых случаях может наблюдаться повышенная скорость оседания крови и повышение уровня С-реактивного белка.
(2) Эрозивный воспалительный остеоартрит
Он часто встречается у женщин в постменопаузе и в основном поражает дистальные и проксимальные межфаланговые и карпометакарпальные суставы. Имеется семейная склонность и повторяющиеся острые приступы. Пораженные суставы болезненны и нежны, что в конечном итоге приводит к деформации и анкилозу сустава. При синовиальном исследовании у пациента выявлен выраженный пролиферативный синовит с отложением иммунных комплексов и помутнением сосудов. Рентгенография показывает выраженную остеомаляцию и субхондральный остеосклероз, а на поздних стадиях — выраженную костную эрозию и костный анкилоз сустава.
(3) Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (DISH)
Встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. Поражение охватывает весь позвоночник и показывает диффузную остеомаляцию с обширным окостенением связок позвоночника и прилегающей остеокортикальной гиперплазией. Однако мелкие позвоночные суставы и межпозвоночные диски остаются неповрежденными. На рентгенограммах видна характерная кальцификация передних и задних продольных связок тела позвонка, обычно в нижнем грудном сегменте, как правило, в четырех или более последовательных позвонках, и может быть связана с обширными остеофитами.
4. лабораторные исследования
Обычные анализы крови, электрофорез белков, иммунных комплексов и комплемента в сыворотке обычно находятся в пределах нормы. У пациентов с синовитом может быть умеренно повышен С-реактивный белок и осадок крови. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отрицательны. Пациенты с вторичным остеоартритом могут иметь аномальные лабораторные тесты, характерные для первичного заболевания.
При синовите может наблюдаться суставной выпот, однако жидкость обычно прозрачная, желтоватая, нормальной или слегка пониженной вязкости, а муцин хорошо свертывается.
5. рентгеновские лучи
Рентгенологические признаки остеоартрита: асимметричное сужение суставного пространства; склероз субхондральной кости и кистозные изменения; остеофиты и костные выросты по краям сустава; внутрисуставные свободные тела; деформация и подвывих сустава. Эти изменения важны для диагностики остеоартрита.
[Ключевые моменты для диагностики].
Диагноз остеоартрита не представляет сложности на основании клинической картины пациента, физических признаков и результатов визуализации и других вспомогательных исследований. В настоящее время в Китае в основном используются диагностические критерии Американской коллегии ревматологов 1995 года (табл. 1-3).
Таблица 1 Классификационные критерии остеоартрита кисти (клинические критерии)
1. боль, болезненность и скованность в руке большую часть времени в течение последнего 1 месяца
2. ≥2 костно увеличенных сустава из 10 межфаланговых суставов
3. припухлость ≤ 2 пястно-фаланговых суставов
4. костное увеличение >2 дистальных межфаланговых суставов
5. ≥1 деформированный сустав из 10 межфаланговых суставов
Диагноз «остеоартрит кисти» при соблюдении условий 1+2+3+4 или 1+2+3+5
Примечание: 10 межфаланговых суставов — это двусторонние второй, третий дистальный и проксимальный межфаланговые суставы и двусторонний первый карпометакарпальный сустав.
Таблица 2 Критерии классификации остеоартрита коленного сустава
Клинические критерии
1. боль в колене большую часть времени в течение последнего 1 месяца
2. наличие звуков трения костей
3. утренняя скованность ≤30мин
4. возраст ≥38 лет
5. наличие костного увеличения
Диагноз остеоартрита коленного сустава при соблюдении 1+2+3+4, или 1+2+5, или 1+4+5
Клинические + радиологические критерии
1. боль в колене большую часть времени в течение последнего 1 месяца
2. рентгенограммы показывают образование костной ткани
3. исследование суставной жидкости, соответствующее остеоартриту
4. возраст ≥ 40 лет
5. утренняя скованность ≤ 30 мин
6. наличие звуков трения костей
Остеоартрит коленного сустава может быть диагностирован при соблюдении 1+2 или 1+3+5+6, или 1+4+5+6
Таблица 3 Критерии классификации остеоартрита тазобедренного сустава
Клинические + радиологические критерии
1. боль в бедре большую часть времени в течение последнего 1 месяца
2. седиментация крови ≤ 20 мм/ч
3. образование остеофитов на рентгеновском снимке
4. сужение пространства тазобедренного сустава на рентгенограмме
Остеоартроз тазобедренного сустава может быть диагностирован при соблюдении 1+2+3 или 1+2+4 или 1+3+4
[Лечение].
Лечение направлено на облегчение боли, остановку и замедление прогрессирования заболевания и сохранение функции суставов. План лечения должен соответствовать индивидуальному состоянию пациента.
1. общее лечение
(1) Обучение пациентов: информировать пациентов о принципах лечения, упражнениях, а также о применении и побочных эффектах лекарств.
(2) Физиотерапия включает теплолечение, гидротерапию, транскутанную электрическую стимуляцию нервов, иглоукалывание, массаж и туй-на, вытяжение и т.д., все они могут помочь уменьшить боль и скованность суставов.
(3) Снижение нагрузки на сустав и защита функции сустава
Пациенты с поражением коленных или тазобедренных суставов должны избегать длительного стояния, стояния на коленях и сидения на корточках. Пациенты с поражением коленного или тазобедренного суставов должны избегать длительного стояния, стояния на коленях и сидения на корточках. Для облегчения передвижения можно использовать трости и ходунки, а пациентам с ожирением следует снизить массу тела. Скоординированные движения мышц и их укрепление могут уменьшить болезненные симптомы в суставе. Поэтому пациенты должны уделять внимание укреплению мышц вокруг сустава и разрабатывать программы упражнений для поддержания диапазона движения сустава.
2. Медикаментозная терапия
Их можно разделить на препараты для контроля симптомов, препараты для улучшения состояния и хондропротекторы (Таблица 4-5).
(1) Препараты, контролирующие симптомы
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВС — наиболее часто используемый класс препаратов для лечения остеоартрита (табл. 4). Они применяются для уменьшения боли и отека и улучшения подвижности суставов. К основным препаратам относятся диклофенак и т.д. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, такие как рофекоксиб, целекоксиб и мелоксикам, более целесообразны, если у пациента высокий риск развития связанных с НПВС заболеваний желудочно-кишечного тракта. Дозы препаратов должны подбираться индивидуально, с учетом влияния на другие сопутствующие заболевания у пожилых пациентов.
Таблица 4 НПВС, обычно используемые в лечении остеоартрита
Производные пропионовой кислоты Ибупрофен Кетопрофен Локсопрофен
Производные бензойной кислоты Диклофенак
Индолиловые кислоты Сулиндоловые кислоты Азиметицин
Пиранокарбоновые кислоты Этодолак
Некислотный набуметон
Циклоспорины Мелоксикам
Сульфаниламид Нимесулид
Целекоксиб Целекоксиб Рофекоксиб
Таблица 5 Лекарственная терапия для пациентов с остеоартритом
Пероральный ацетаминофен
Суставные хондропротекторы Глюкозамин сульфат
Селективные ингибиторы ЦОГ-2
Неселективные НПВС + мизопростол или ингибиторы протонной помпы
Другие анальгетики Трамадол гидрохлорид
Внутрисуставные инъекции Глюкокортикоиды Гиалуронат натрия
Местное топическое лечение Диклофенак натрия эмульсия Этофенак крем
② Другие болеутоляющие средства
Ацетаминофен обладает хорошим обезболивающим эффектом при остеоартрите, недорог и до сих пор широко используется за рубежом, в то время как в Китае его применяют относительно редко. Если вышеперечисленное не приносит эффективного облегчения, можно использовать трамадол. Препарат является слабым опиоидом, хорошо переносится и не вызывает привыкания, средняя доза составляет 200-300 мг в день, однако следует обратить внимание на побочные эффекты.
(iii) Местное лечение
Сюда входят НПВС местного действия и внутрисуставные инъекции. Глюкокортикостероиды могут облегчить боль и уменьшить экссудацию в течение нескольких недель или месяцев, но они показаны только для внутрисуставных инъекций и не должны вводиться многократно в один и тот же сустав.
Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (Synvic, Crestor и Spironolactone) эффективны для уменьшения боли в суставах, увеличения подвижности суставов и защиты хряща в течение нескольких месяцев.
(2) Препараты для улучшения состояния и защитные средства для хрящей
Эти препараты обладают эффектом снижения активности матриксных металлопротеиназ, коллагеназ и т.д. Они эффективны для уменьшения воспаления и боли, защиты суставного хряща и задержки развития остеоартрита. Начало действия обычно медленное. Основные препараты включают глюкозамин сульфат, глюкозаминогликан, S-аденозилметионин и доксициклин. Диацереин также может значительно улучшить симптомы пациента, защитить хрящ и улучшить течение болезни.
Повреждение хряща при остеоартрите может быть связано с действием свободных радикалов кислорода. Исследования последних лет показали, что витамины C, D и E могут быть полезны при лечении остеоартрита в основном благодаря своему антиоксидантному механизму.
3. хирургическое лечение
Хирургическое лечение может быть рассмотрено для пациентов с тяжелыми поражениями и значительной дисфункцией суставов, у которых медикаментозное лечение не принесло значительного успеха.
(1) Артроскопическая хирургия
Для пациентов со значительной болью в суставах и неудовлетворительным лечением анальгетиками и внутрисуставными инъекциями глюкокортикоидов можно использовать внутрисуставной лаваж для удаления фибрина, остатков хряща и других загрязнений, что может уменьшить симптомы пациента. Обломки хряща также могут быть удалены артроскопически.
(2) Ортопедическая хирургия
Остеотомия может улучшить баланс сил в суставе и обеспечить эффективное облегчение боли в тазобедренном или коленном суставе. Пациентам старше 60 лет с прогрессирующим остеоартритом, которые плохо реагируют на обычные лекарства, может быть предложена замена сустава, которая может значительно уменьшить болевые симптомы и улучшить функцию сустава.