I. Обзор
1. самопроизвольный аборт
Домашнее определение — это беременность, прерванная на сроке менее 28 недель гестации с весом плода менее 1000 г. Это составляет примерно 15% от общего числа абортов, и большинство спонтанных абортов происходит до 20-22 недель.
2. привычный выкидыш
Речь идет о 3 и более самопроизвольных выкидышах, частота которых составляет от 0,5% до 3%; однако это определение из учебника, и в настоящее время чаще используется определение «повторный выкидыш».
3. повторный выкидыш
Раньше под этим определением подразумевалось более трех самопроизвольных абортов, но сейчас критерий снижен до двух и более. Это международная тенденция, поскольку клинические наблюдения показывают, что этиология трех и двух повторных абортов схожа с шансами последующих абортов, и что последствия каждого аборта снижают шансы пациентки забеременеть снова. Бесплодная пациентка подвержена риску стать бесплодной после повторяющихся выкидышей, и к этой группе пациентов следует относиться серьезно.
Согласно эпидемиологической статистике, частота повторных выкидышей составляет около 5%. В настоящее время этиология повторного выкидыша считается сложной и более трудноизлечимым бесплодием. Рецидивирующий выкидыш делится на первичный (когда у пациентки в анамнезе никогда не было полноценных родов) и вторичный (когда у пациентки в анамнезе были полноценные выделения и впоследствии произошел рецидивирующий самопроизвольный выкидыш).
4. биохимическая беременность
Это беременность, при которой уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови повышен, но гестационный мешок не виден на УЗИ. Биохимическую беременность и самопроизвольный аборт иногда очень трудно определить, например, если у пациентки произошел выкидыш, мы не можем получить ткань ворсин хориона пациентки, поэтому трудно сказать, что это — биохимическая беременность, клиническая беременность или даже внематочная беременность?
До сих пор ведутся споры о том, является ли биохимическая беременность самопроизвольным или повторным выкидышем. Однако к пациентам с повторными биохимическими беременностями все же следует относиться серьезно, проводить диагностику и лечение. Вероятность хромосомных аномалий выше на этой самой ранней стадии потери эмбриона при биохимической беременности.
II. Причины и лечение повторного выкидыша
Существует множество этиологий, включая генетические аномалии, анатомические аномалии, аутоиммунные аномалии, инфекции и эндокринные факторы. На сегодняшний день в мире до сих пор неизвестно от 40% до 50% причин заболевания.
1. эмбриональные хромосомные аномалии
Среди эмбрионов, у которых произошел выкидыш, 46% имели аномальный кариотип, поэтому половина выкидышей была связана с хромосомными аномалиями эмбрионов, из которых 53% были ранними выкидышами, а 36% — поздними выкидышами. Чем раньше произошел самопроизвольный аборт, такой как биохимическая беременность и ранняя потеря эмбриона, тем выше вероятность эмбриональных хромосомных аномалий. Хромосомные аномалии у эмбрионов включают как числовые, так и структурные аномалии, причем наиболее частой числовой аномалией является трисомия хромосом.
В парах с нормальными хромосомами наличие хромосомных аномалий у плода связано с преклонным возрастом матери при родах. Структурные хромосомные аномалии, включая хромосомные транслокации, нередки у обоих супругов, и такие пары могут пройти скрининг на хромосомные аномалии у эмбриона методом ЭКО в трех поколениях. Хромосомные аномалии преимущественно передаются от матери (от 72% до 81% случаев).
На пары с хромосомными аномалиями приходится 3,2% повторяющихся выкидышей и 0,2% невынашивающих пар. При хромосомных аномалиях у супружеских пар перед переносом эмбрионов требуется генетическая диагностика (PGD) и скрининг эмбрионов на хромосомы (PGS).
Женщинам с бесплодием и преклонным возрастом рекомендуется скрининг эмбрионов, особенно на предмет повторяющихся хромосомных аномалий эмбрионов. Возраст женщины влияет на самопроизвольный аборт. Частота самопроизвольных абортов выше у женщин в возрасте 22-23 лет и ниже у женщин в возрасте 25-30 лет. После 30 лет частота эмбриональных хромосомных аномалий увеличивается, достигая 35% у женщин в возрасте 35 лет и 50% у женщин в возрасте 40 лет. Теперь, когда можно завести второго ребенка, многие женщины в возрасте 40 лет должны беспокоиться о частоте таких спонтанных абортов.
2. эндокринные заболевания матери
(1) Лютеиновая недостаточность
Лютеиновая недостаточность может стать причиной плохой реакции мекония на беременность и повлиять на имплантацию беременной яйцеклетки. Золотого стандарта для диагностики лютеиновой недостаточности не существует. В прошлом использовалась биопсия эндометрия, например, биопсия эндометрия в секреторной фазе, и патология, свидетельствующая о поздней пролиферации, могла рассматриваться как лютеиновая недостаточность, но это инвазивный тест, и он не часто используется.
Наиболее часто используемый диагноз: пик лютеинизирующего гормона до менструальной фазы относительно короткий, если он составляет менее 13 дней. Мониторинг 2-3 последовательных менструальных циклов и обнаружение прогестерона менее 10 нг/мг в лютеиновой фазе свидетельствует о лютеиновой недостаточности. Частой причиной лютеиновой недостаточности является малая овуляция фолликулов, в этом случае необходимы препараты, стимулирующие овуляцию, чтобы заставить фолликулы расти.
С другой стороны, пациентки, у которых овуляция проходит хорошо, но имеется лютеиновая недостаточность, нуждаются в дополнении препаратов для лютеиновой функции. У части пациенток с повторным выкидышем наблюдается лютеиновая недостаточность. Лютеиновую недостаточность можно лечить препаратами, которые способствуют развитию фолликулов и облегчают образование пиков лютеинизирующего гормона во время менструального цикла. У пациенток с эндометриозом часто наблюдается сочетание лютеинизации фолликулов, обусловленное аномальной выработкой лютеинизирующего гормона, или раннего начала овуляции мелких фолликулов, или недостаточной поддержки для окончательного созревания фолликулов и овуляции.
В качестве альтернативы может быть назначена терапия стимуляции лютеинизации: это когда хорионический гонадотропин вводится после повышения базальной температуры тела (овуляции) в количестве 1000-5000 Ед, в зависимости от лекарственной формы в каждой больнице. Меньшие дозы можно вводить внутримышечно в разные дни, а большие дозы — внутримышечно каждый третий день. С другой стороны, может быть назначена заместительная терапия лютеиновой функции, т.е. прием прогестерона ежедневно в течение 10-14 дней с момента овуляции. Мета-анализ показал, что лютеиновая заместительная терапия эффективна при повторном выкидыше.
Прогестерон и эстроген, широко используемые для сохранения фертильности, обладают иммуномодулирующим действием и могут побудить организм вырабатывать фактор ограничения, который переключает иммунитет организма с Th1 на Th2 тип, что позволяет нормально забеременеть. Прогестерон очень важен для поддержания беременности. Прогестерон также важен, но его не следует давать в больших дозах, 10 мг/день недостаточно, но не более 40 мг/день. Уровень прогестерона в крови выделяется импульсами и сильно колеблется, поэтому не рекомендуется использовать уровень прогестерона в качестве индикатора развития беременности.
(2) Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников приводит к снижению качества яйцеклеток и толерантности эндометрия. 56% пациенток являются гиперсекреторами лютеинизирующего гормона, что приводит к преждевременному завершению второго мейоза и преждевременному созреванию яйцеклеток.
Кроме того, гиперандрогенемия и гиперинсулинемия при синдроме поликистозных яичников вредны для беременности. Лечение начинается с контроля веса и метформина при гиперинсулинемии. У некоторых пациенток с синдромом поликистозных яичников имеется сочетание антифосфолипидного синдрома, который может привести к тромбозу, что пагубно сказывается на кровоснабжении плода и чревато выкидышем, и требует интенсивной антикоагуляционной терапии.
(3) Гиперпролактинемия
Это может привести к лютеиновой недостаточности, снижению качества яйцеклеток и иммунным факторам. Эстроген, прогестерон и пролактин обладают иммуномодулирующим действием, а пролактин снижает секрецию ХГЧ из ранней плаценты человека. Для лечения требуется бромокриптан, а терапевтическую дозу необходимо варьировать в зависимости от уровня пролактина. После нормализации уровня пролактина не следует прекращать прием препарата и поддерживать минимальную дозу для поддержания пролактина в нормальном диапазоне.
Слишком низкий уровень лактогена отрицательно сказывается на развитии плода. Использование бромокриптина во время беременности является спорным. Китайская медицинская ассоциация рекомендует использовать бромокриптин до 12 недель беременности у пациентов с гиперпролактинемией.
(4) Нарушения в работе щитовидной железы
Хорошо известно, что низкий уровень щитовидной железы вызывает выкидыши, а более поздние исследования выявили повышенное содержание антитиреоидных антител у пациенток с нормальным уровнем Т3 и Т4, у которых были выкидыши. Эти антитела возникают в результате активации аутоиммунитета щитовидной железы, в частности Т-клеток. Антитела к щитовидной железе токсичны для самой щитовидной железы.
Для пациентов с повышенным уровнем антитиреоидных антител, у которых уровень тиреоидстимулирующих гормонов также выше нормы (субклинический гипотиреоз), необходимо контролировать уровень тиреоидстимулирующих гормонов во время беременности с помощью эвгенола, чтобы уровень тиреоидстимулирующих гормонов был меньше или равен 2,5 во время ранней беременности.
Международный консенсус заключается в том, что субклинический гипотиреоз связан с повторным выкидышем и что уровень тиреоидстимулирующего гормона необходимо контролировать после беременности. В отличие от этого, при субклиническом гипертиреозе лечение не требуется, а субклинический или удовлетворительно контролируемый сахарный диабет не вызывает повторного выкидыша.