Хирургическое лечение пациентов с коллапсом и соскальзыванием поясничного отдела позвоночника до сих пор остается более спорным. С января 1997 года по октябрь 1999 года в наше отделение поступило в общей сложности 25 таких пациентов, ретроспективный анализ которых представлен ниже. I. Клинические данные пациентов с разрывом и соскальзыванием поясничного перешейка Среди 25 пациентов было 12 мужчин и 13 женщин в возрасте от 17 до 60 лет (в среднем около 42 лет). Клинические проявления включали: перемежающуюся хромоту, простую постоянную боль в пояснице, боль в пояснице с односторонними симптомами нижних конечностей, двусторонние симптомы нижних конечностей; симптомы нижних конечностей были в основном болезненностью, дискомфортом, онемением или болью в покое или при ходьбе, и только в одном случае наблюдалось снижение дорсифлексии бурсы. Большинство симптомов ограничивались ягодицами, задней поверхностью бедер или коленями и редко затрагивали голень и стопу. Рефлексы коленного сухожилия и ахиллова сухожилия, а также мочеиспускание и дефекация были в норме. В 3 случаях имелась явная травма в анамнезе, включая 2 случая растяжения связок и 1 случай размозжения. Длительность заболевания варьировала от 5 месяцев до 26 лет, в большинстве случаев от 1 до 3 лет. Обычные фронтальные и боковые рентгеновские снимки поясничного отдела и двойные косые рентгеновские снимки показали изометрический перелом дуги позвонка, из них 1 случай на уровне L3, 12 случаев на уровне L4 и 14 случаев на уровне L5, включая 2 случая двухсегментного распада. В 18 случаях была проведена компьютерная томография. В 12 случаях наблюдалось выбухание дисков, а в 2 случаях — латерально-задняя грыжа с компрессией нервного корешка, одна из которых соответствовала клиническим симптомам нервного корешка. Три случая были скреплены только с помощью костной пластики, 22 случая были скреплены с помощью самостоятельно разработанного регулируемого подвесного и фиксирующего устройства, и в двух из этих случаев также были сделаны межламинарные отверстия для удаления пульпозного ядра. Операция проводилась в положении лежа под местной или постоянной эпидуральной анестезией. Пояснично-крестцовые позвонки планово обнажались в заднем направлении, и четыре педикулярных винта ввинчивались в соскользнувший позвонок и нижнее тело позвонка соответственно по методу педикулярного гвоздя Роя-Камиля, чтобы полностью удалить фиброзную соединительную ткань из области рассечения перешейка. Была взята подвздошная кость и имплантирована в перешеек между мелким суставом и поперечным отростком, установлен дренаж, разрез закрыт, швы сняты, гипсовые брюки зафиксированы на 3-4 месяца. IV. Результаты лечения Наблюдение 10~24 месяцев, в среднем 15 месяцев, 20 случаев полностью вправлены, 2 случая частично вправлены, 3 случая не вправлены (простое сращение костного трансплантата), время сращения костного трансплантата около 4~6 месяцев. V. Обсуждение 1. Значение репозиции Необходимость репозиции при коллапсе и соскальзывании поясничного отдела позвоночника остается спорной. Ученые, которые не являются сторонниками ресайклирования, считают, что операция ресайклирования имеет много осложнений и намного опаснее, чем сращение in situ, и не должна выполняться легко. С развитием трансфораминальных устройств внутренней фиксации большинство ученых выступают за хирургическую резекцию. Прежде всего, давайте проанализируем патологию дезинтегрированного скольжения (на примере L5). После дезинтеграции перешейка L5 он делится на две части, переднюю и заднюю, и при стоянии, особенно при ношении веса, на пояснично-крестцовый сустав действует сила скольжения вперед и вниз. Поэтому репозиция может не только восстановить нормальную форму и объем пояснично-крестцового позвоночного канала и нормальную линию отрицательной гравитации, но и снять компрессию с нерва cauda equina и устранить симптомы нижних конечностей. Кроме того, сращение после репозиционирования может значительно повысить частоту сращения. Также сообщалось о псевдоартрозе, частота которого составляет 0%-6%. Однако сращение in situ может вызвать и неврологические осложнения, например, Schoenecker обнаружил 6% случаев синдрома cauda equina после сращения in situ. Общество по изучению сколиоза подчеркивает, что неврологические осложнения при заднем сращении in situ такие же, как и при репозиционном сращении. Кроме того, частота прогрессирования соскальзывания после сращения in situ составляет от 11% до 70%. Поэтому мы согласны с мнением большинства экспертов, которые выступают за максимально возможную репозицию, но не форсируют ее. В нашей группе пациентов после репозиционирования не наблюдалось никаких неблагоприятных осложнений. У отдельных пациентов после операции наблюдались симптомы онемения здоровой конечности, но все они исчезли в течение 1~3 месяцев. 2. К вопросу о необходимости декомпрессии Необходима ли декомпрессия нервных корешков при спондилолистезе поясничного отдела легкой степени, остается спорным. Во-первых, мы понимаем, что целью декомпрессии является устранение корешковых неврологических симптомов в нижней конечности, а необходимость декомпрессии должна зависеть от патологической основы симптомов в нижней конечности. Причиной радикулярной невралгии у пациентов с разрушением и соскальзыванием поясничного перешейка обычно является аномальная активность, растягивающая нервные корешки, или стеноз фораминального канала, вызванный фиброзно-хрящевыми корками, образующимися в перешейке, или соскальзывание, сужающее позвоночный канал и сдавливающее нервные корешки или cauda equina. Теоретически, эти симптомы могут быть устранены путем интраоперационного удаления гиперпластической ткани из перешейка и репозиционирования и фиксации костного трансплантата для сращения. Результаты, полученные в данной группе случаев, подтверждают эту точку зрения. Во-вторых, важно различать, вызваны ли корешковые неврологические симптомы в нижней конечности коллапсом и соскальзыванием поясничного перешейка или грыжей поясничного диска. Боль вследствие дезинтеграции и соскальзывания поясничного отдела позвоночника, отдающая в ягодицы или заднюю поверхность бедра, редко за колено, может быть вызвана раздражением задней ветви крестцового нерва, но истинная иррадиация по седалищному нерву в голень встречается редко, поэтому компрессия нервного корешка вследствие сопутствующей грыжи диска встречается редко, но когда она возникает, симптомы типичны для седалищного нерва, и в первом случае раздражение нервного корешка происходит в той же плоскости, что и соскользнувший позвонок, в отличие от грыжи диска, которая обычно возникает при соскальзывании. В первом случае происходит раздражение нервного корешка в той же плоскости, что и соскользнувший позвонок, что отличается от обычной клинической картины сдавления нервного корешка в следующей плоскости при грыже диска. Только два случая из этой группы имели определенную комбинированную грыжу диска, что согласуется с вышеизложенным мнением. Частота встречаемости комбинированной грыжи диска, по данным литературы, составляет 4%-27%. Один из двух случаев грыжи диска в нашей группе представлял собой дезинтегрированный соскользнувший диск в перешейке L5 в сочетании с грыжами дисков в L4 и 5. Мы считаем, что причиной такого большого разброса в частоте встречаемости скользящих дисков с грыжей диска является разница в понимании концепции грыжи диска и несоответствие диагностических критериев у разных авторов, а также то, что на КТ-снимках часто можно увидеть перекрывающиеся изображения на уровне скользящих дисков из-за толстых слоев, которые могут выглядеть как изображения грыжи диска или спинального стеноза, что приводит к неправильной диагностике. Поэтому мы считаем, что декомпрессия должна проводиться строго по показаниям, не должна быть правилом и необходима только пациентам с явными клиническими признаками и визуализационными доказательствами грыжи диска, стеноза латеральной подкожной артерии или тяжелого соскальзывания.