В последние годы наблюдается большое развитие диетологии, и исследования в области питания хирургических больных также достигли значительных успехов. Широкое применение полноценного желудочно-кишечного питания и постоянное совершенствование элементарных диетических формул не только расширили сферу хирургических вмешательств, но и создали благоприятные условия для позднего лечения некоторых сложных больных. Поэтому мы должны обратить внимание на управление питанием у хирургических пациентов и сделать его ключевым элементом в хирургическом периоде для углубленного исследования.
I. Нормальные потребности организма в питании У Чуньфу, Городская больница традиционной китайской хирургии в Уси
Нормальные люди должны ежедневно получать из пищи достаточное количество питательных веществ для обеспечения роста и развития организма, восполнения обмена веществ, повышения сопротивляемости болезням и продления жизни. Нормальный рацион должен включать шесть питательных веществ, в том числе белок, сахар, жир, витамины, неорганические соли и воду. Сахара (углеводы) и жиры обеспечивают основной источник калорий, а белки — основной источник азота. Нормальный взрослый человек должен потреблять около 1 500-1 800 калорий в день в базовой ситуации, и по мере увеличения интенсивности физической активности количество необходимых калорий соответственно возрастает. Процент общего количества калорий, обеспечиваемых углеводами, жирами и белками после метаболизма, составляет 60-70%, 20-25% и 10-15% соответственно.
(i) Белок: После переваривания белок, содержащийся в пище, усваивается организмом в виде аминокислот. Нормальным людям необходимо в день получать 1-1,5 грамма белка на килограмм массы тела, треть которого поступает из животной пищи. Сегодня известно, что белок состоит из более чем 20 различных аминокислот, восемь из которых являются незаменимыми аминокислотами, которые не могут быть синтезированы в организме, а остальные — незаменимыми. Некоторые белки в молоке, протеин и мясе и глобулин в сое содержат целый ряд незаменимых аминокислот и называются «полноценными белками».
Белок является необходимым компонентом всех тканей организма. Его основные функции: поддержание уровня гемоглобина и белков плазмы; участие в обновлении и восстановлении тканей и органов; образование ферментов, гормонов и антител, а также регулирование различных физиологических функций. Содержание азота в белке составляет около 16%, т.е. 6,25 грамма белка в день содержат 1 грамм азота. Измеряя содержание азота в моче в течение 24 часов, можно понять суточное потребление белка организмом. В нормальных условиях ежедневное выделение азота с мочой у взрослых составляет 4 грамма, что эквивалентно 25 граммам белка, если выделение меньше, чем поступление, то организм находится в положительном азотном балансе, а обратное называется отрицательным азотным балансом.
(ii) Жир: Жир в пище усваивается в виде жирных кислот и липидов. После усвоения часть жира расходуется для получения калорий, другая часть откладывается в виде резервного жира под кожей, в брюшной полости, в межпозвоночных мышцах и вокруг почек, а небольшое количество хранится в клетках печени в виде фосфолипидов. Ежедневное поступление жира не должно быть слишком большим, и общая суточная норма жира для нормального взрослого человека не должна превышать 40-50 г. Потребляемый жир, помимо того, что обеспечивает 20-25% общей суточной калорийности, содержит фосфолипиды и холестерин, которые являются компонентами нервной ткани мозга, а также может способствовать усвоению и утилизации некоторых жирорастворимых витаминов (A, D, E и K).
(iii) Углеводы: Углеводы в пище представлены в основном в виде глюкозы, фруктозы, лактозы, множества сахаров и разнообразных полисахаридов, которые всасываются после переваривания. Большая часть углеводов в организме окисляется для получения тепла, а другая часть хранится в виде гликогена в клетках мышц и печени и небольшое количество во внеклеточной жидкости. Количество гликогена, хранящегося в организме, очень мало, всего около 300 граммов, и в нем может храниться только около 1200 калорий, чего хватает только на 12 часов потребления. Нормальная дневная норма сахара для взрослого человека составляет 400-450 граммов, а если в пище много белков и жиров, то потребление сахара можно соответственно уменьшить. Напротив, когда в рационе достаточно сахара, он облегчает синтез белка из аминокислот, например, когда в вену поступает 100-150 г сахара, можно сохранить 50-75 г белка.
Помимо обеспечения калорий и сохранения белка, углеводы являются важным компонентом цитоплазмы и ядра, как и рибонуклеиновая кислота и дезоксирибонуклеиновая кислота, которые состоят из сахара, фосфата и щелочных групп. А сахар и белок, соединяясь, производят гликопротеины, которые являются строительными блоками хряща, костей и роговицы. Синтез большого количества гликогена печени усиливает регенерацию клеток печени и способствует метаболическим и детоксикационным эффектам печени.
(iv) Витамины: Существует более 20 известных витаминов, большинство из которых не могут образовываться в организме и должны поступать с пищей. Витамины можно разделить на две категории: жирорастворимые и водорастворимые: к первым относятся витамины A, D, E и K; ко вторым — витамин C и витамины группы B. Витамины не дают калорий и не формируют ткани, но они играют важную роль в поддержании роста и развития и в регулировании физиологических функций. Дефицит витаминов обычно не возникает у пациентов с нормальным питанием и хорошей пищеварительной функцией.
(v) Минералы: пища богата минералами, которые составляют всего 4% от веса тела, но являются важнейшими компонентами организма, за исключением сырья, из которого состоят кости и зубы, и не участвуют в некоторых важных физиологических функциях. Микроэлементы составляют очень малую часть минералов, их содержание в организме очень мало и не может быть измерено обычными методами. Известно 14 микроэлементов, таких как железо, йод, фтор, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден, селен, никель, олово, кремний и квасцы, которые тесно связаны с организмом и являются незаменимыми микроэлементами. Не существует «запаса» микроэлементов, и недостаточное их потребление может иметь определенные последствия для организма.
Во-вторых, причины дефицита питания у хирургических пациентов
(а) предоперационная недостаточность питания: у большинства пациентов из-за воздействия самого заболевания перед операцией наблюдается различная степень недостаточности питания. Причины этого: 1) Недостаточное поступление и всасывание: при острой и хронической непроходимости желудочно-кишечного тракта поступление питательных веществ ограничено; хроническое воспаление поджелудочной железы и тонкого кишечника, которое серьезно влияет на переваривание и всасывание питательных веществ. 2) Чрезмерное потребление и потеря: при злокачественных опухолях и гипертиреозе потребление питательных веществ увеличивается; при наружных свищах, хронической кровопотере, массивных ожогах и тяжелых инфекциях, которые вызывают постоянную потерю большого количества питательных веществ. В случае фистул, хронической кровопотери, ожогов и тяжелых инфекций происходит постоянная потеря питательных веществ. В заключение следует отметить, что перед операцией необходимо правильно определить нутритивный статус каждого пациента и оперативно устранить серьезный дефицит питания. Не существует общепризнанного, удобного и точного стандарта для оценки статуса питания стационарных пациентов. Клинически, сравнение веса пациента на момент госпитализации и стандартного веса может быть использовано для определения: если после болезни нет отеков, а потеря веса составляет более 30%, это можно рассматривать как тяжелое недоедание; потеря более 20% является достаточно тяжелым или умеренным недоеданием.
(ii) Потеря во время и после операции: Операция сама по себе является своего рода травмой, и повреждение тканей и кровопотеря, вызванные во время операции, обязательно приведут к потере белка. Например, среднее количество белка, потерянного во время субтотальной тиреоидэктомии, составляет 75 граммов, в то время как среднее количество белка, потерянного во время радикальной операции по удалению рака молочной железы, в два раза больше, чем при субтотальной тиреоидэктомии. Сразу после операции обмен веществ в организме находится в катаболической фазе и распад белка ускоряется, а выделение азота с мочой значительно увеличивается, даже если дать большое количество белка, это не сможет изменить отрицательный азотистый баланс пациента. Продолжительность отрицательного азотистого баланса после операции тесно связана с трудностью, продолжительностью и объемом хирургического вмешательства и обычно составляет 5-10 дней (табл. 1-26).
Таблица 2-26 Потеря азота после различных видов хирургического вмешательства
Название операции
Средняя потеря азота (белок)
Продолжительность
Радикальная операция при раке молочной железы
15 г (94 г)
10 дней
Вправление паховой грыжи
18 г (113 г)
10 дней
Иссечение перфорированного орхиоцеле
49 г (306 г)
10 дней
Гастрэктомия
54 г (338 г)
5 дней
Миринготомия + пилоропластика
75 г (469 г)
5 дней
Холецистэктомия
114 г (712 г)
10 дней
Устранение перфорации язвы
136 г (850 г)
10 дней
III. Пищевые добавки для хирургических пациентов
(a) питание через желудочно-кишечный тракт: существует два метода: пероральное питание и питание через зонд, и три типа диеты: обычная диета, питание через зонд и элементная диета.
1. пероральная диета: пероральный прием пищи является наиболее часто используемым методом, наиболее экономичным, наиболее удобным, а также идеальным методом. В соответствии с потребностями состояния, используется обычная диета, такая как жидкий сок, полужидкая и мягкая пища. Не следует чрезмерно ограничивать количество потребляемой пищи. Если у пациента плохой аппетит, можно изменить разнообразие блюд и способы приготовления, добавить некоторые лекарства, помогающие пищеварению, и поощрять пациента принимать как можно больше питательных веществ. При хронических заболеваниях следует также давать соответствующие витамины и электролиты.
2. Питание через трубку: коматозные пациенты, которые не могут нормально питаться, и пациенты с раком пищевода и раком желудка на поздних стадиях с желудочно-кишечной непроходимостью могут получать питательные вещества через желудочный зонд, желудочную или тощую трубку. В настоящее время общепринятой диетой для питания через зонд является жидкая или полужидкая молочная смесь, содержащая 140 грамм сахара, по 35 грамм жира и белка и в общей сложности 1015 калорий на 1000 мл смешанного молока. Полный объем вливается шесть раз в день через равные промежутки времени, а между этими двумя приемами вливается небольшое количество других жидкостей по мере необходимости.
3. Элементарная диета: В последние годы элементарная диета широко используется в клинической практике в качестве перорального и зондового питания с удовлетворительными результатами. Элементарная диета представляет собой вид порошкообразного пенистого нешлакового корма с относительно сбалансированным химическим составом, который после регидратации может образовывать стабильную суспензионную эмульсию жидкого типа. Жидкость использует L-аминокислоты в качестве источника азота, глюкозу и множество сахаров в качестве источника энергии, а также содержит умеренное количество жира, электролиты, разнообразные витамины и микроэлементы, что делает ее более полноценным питательным продуктом. Используемые в настоящее время коммерческие элементные диеты делятся на две основные категории: ① элементные диеты с низким содержанием жира: содержание жира всего 0,8-2%; ② элементные диеты с высоким содержанием жира: содержание жира 30%.
Самым большим преимуществом элементной диеты является то, что источники энергии и азота могут быть поглощены без переваривания или с незначительным перевариванием, а поскольку это диета без примесей, кишечный тракт можно содержать в чистоте. Осложнения поддерживающей терапии с использованием элементной диеты не являются серьезными, но тошнота, рвота и диарея могут возникнуть при слишком высокой концентрации и слишком быстрой скорости инфузии, а в некоторых случаях могут возникнуть спазмы в животе, которые могут быть улучшены после изменения концентрации и скорости введения диеты. При длительном применении уделяется внимание добавлению незаменимых жирных кислот, витаминов и микроэлементов для предотвращения дефицита этих питательных веществ.
(ii) Введение добавок через внешний желудочно-кишечный тракт: в широком смысле существует два типа введения добавок: поверхностный венозный путь и глубокий венозный путь.
1) Поверхностный внутривенный путь: питательные вещества поступают через периферические поверхностные внутривенные капельницы. В основном используется для пациентов, которые находятся на краткосрочном голодании. Изотонические жидкости вводятся для обеспечения определенного количества калорий и белка. Существует несколько типов питательных растворов для инфузий.
(1) 5% или 10% раствор глюкозы: Каждая 1000 мл 5% раствора глюкозы обеспечивает 200 калорий. Взрослые потребляют глюкозу со скоростью 0,5 г/час/кг, после чего она выводится с мочой. 25-50% раствор глюкозы может обеспечить больше калорий, но он слишком концентрирован и может вызвать флебит в течение длительного периода времени.
(2) Растворы на основе белка: к ним относятся плазма, раствор альбумина, гидролизованный белок и инъекции аминокислот, которые обеспечивают определенное количество белка. Восполнять дефицит белка переливанием плазмы или цельной крови неэкономично и неэффективно. Хотя 500 мл 5% раствора гидролизованного белка могут обеспечить 25 г белка (эквивалентно 4 г азота), для полного использования этих белков необходимо обеспечить 800 калорий (эквивалентно 4000 мл 5% раствора глюкозы) небелковой пищи, и реакция на внутривенную инфузию будет более выраженной. Коммерческие растворы аминокислот, выпускаемые в настоящее время, представляют собой L-образные компаундированные кристаллические растворы аминокислот, содержащие 14-18 аминокислот, но все они содержат 8 незаменимых аминокислот. Раствор аминокислот с высоким содержанием разветвленной цепи содержит 45% аминокислот с разветвленной цепью и обладает лучшим азотсберегающим эффектом, чем обычно используемый сбалансированный раствор аминокислот.
(3) Жировая эмульсия: 10% жировая эмульсия может обеспечить 900 калорий в 1000 мл, что является удовлетворительным количеством теплоснабжения. Он также содержит достаточное количество незаменимых жирных кислот (линолевая кислота и льняное масло) для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот. Он меньше раздражает и не вызывает флебита при длительном введении через периферические вены. Его также можно смешивать с глюкозой или аминокислотами, и он не вызывает метаболических нарушений из-за гипертонического диуреза и высокого уровня сахара.
2. путь через глубокую вену: метод введения питательных веществ через канюлю верхней или нижней полой вены, клинически известный как полное внежелудочное питание (TPN). В долгосрочной перспективе его можно использовать в качестве замены перорального питания.
(1) Место канюляции: верхняя полая вена предпочтительнее нижней полой вены. Подключичная вена может быть непосредственно пунктирована с одной стороны, либо может быть разрезана цефалическая вена или наружная яремная вена и введен силиконовый катетер.
(2) Приготовление питательного раствора: он должен включать основной питательный раствор, основные электролиты, витамины и микроэлементы.
(1) Основной питательный раствор: существует больше формул, обычно используется 250 мл 50% (или 25%) глюкозы, плюс 500 мл раствора сложных аминокислот (или 5% раствора гидролизованного белка), в общей сложности 750 мл рассчитывается как одна единица, из которых соотношение азота к карте должно поддерживаться на уровне 1:150-1:200 лучше. Начните с одной единицы питательного раствора в день и постепенно увеличивайте до 4-6 единиц в день.
② Ключевые электролиты: в каждую единицу питательного раствора отдельно добавляют различные электролиты, необходимые в среднем ежедневно. Суточная доза добавки электролитов составляет: калий 80-110 миллиэквивалентов, натрий 125-150 миллиэквивалентов, магний 8-16 миллиэквивалентов, фосфор 45-60 милли-эквивалент.
(iii) Витамины: В настоящее время существуют внутривенные поливитаминные препараты, включающие 12 водорастворимых и жирорастворимых витаминов в 1-2 суточных дозах. Суточная потребность для взрослых составляет: витА: 25 000 единиц, D: 200 единиц, Е: 10 единиц, С: 500 мг, С кислота: 2,5 мг, ниацин: 150 мг, В2: 10 мг, В1: 15 мг, В6: 40 мг, пантотеновая кислота: 15 мг.
Микроэлементы: Для пациентов, находящихся на длительной поддержке TPN, важно поддерживать баланс микроэлементов. Суточная потребность в микроэлементах составляет 0,3 мг меди, 0,12 мг йода, 2,9 мг цинка, 0,7 мг марганца, 0,02 мг хрома, 0,118 мг селена и 1,0 мг железа. В клинике доступны разнообразные препараты микроэлементов, которые очень удобны в применении.
(3) Меры предосторожности при клиническом применении
(1) Общее суточное количество необходимо смешать и капать равномерно в течение 24 часов. Если общего количества жидкости недостаточно, ее можно дополнить 5% или 10% раствором глюкозы.
② Для предотвращения непроходимости питательной трубки в каждую единицу питательного раствора можно добавить 5-10 мг гепарина, если нет противопоказаний.
③ На начальном этапе на каждые 10 г глюкозы можно добавить 1 единицу инсулина, а количество инсулина можно регулировать в зависимости от степени сахара в моче.
④ Обращайте внимание на асептический эффект при приготовлении питательного раствора, ежедневно меняйте флакон для инфузии и принадлежности, часто меняйте повязку на коже у входа в трубку для питания для поддержания стерильности.
(5) Регулярно проверяйте различные электролиты, уровень сахара в крови и моче, функцию печени и почек, а также корректируйте дозу и соотношение различных ингредиентов в любое время.
(4) Профилактика и контроль осложнений: Во время применения полного внежелудочного питания могут возникнуть осложнения, некоторые из которых довольно серьезны, и их следует выявлять на ранней стадии и своевременно устранять.
Инфекция является одним из распространенных осложнений ТПН. Источник инфекции может исходить из кожного входа катетера, катетера и ввода раствора с высоким содержанием сахара, распространенными патогенными бактериями являются Staphylococcus albus, Staphylococcus aureus и плесень, E. coli встречается реже. Клинически инфекция чаще всего принимает форму сепсиса, что часто вынуждает прекратить лечение. Меры профилактики: частая дезинфекция кожи в месте ввода катетера, ежедневная замена внешней инфузионной системы, питательный раствор должен быть свежеприготовлен в условиях асептической практики, а инфузия должна проводиться с фильтрацией воздуха и соответствующим введением антибактериальных препаратов.
(ii) Метаболические осложнения: метаболические нарушения могут возникнуть при неправильном приготовлении питательного раствора, когда ТПН используется в течение длительного периода времени. Осложнения в этой группе включают реакцию бумажной глюкозы из-за нарушений метаболизма глюкозы, гипергликемию и гипергликемическую гипертоническую некетотическую кому, метаболический ацидоз из-за электролитных нарушений, гипофосфатемию из-за гипомагниемии и др. Основные меры профилактики заключаются в точном расчете и дополнении различных питательных веществ, необходимых пациенту, в то время как в ходе лечения следует проводить более систематический и всесторонний мониторинг, чтобы получить подсказки для раннего выявления и своевременного лечения.
Осложнения, связанные с катетером: Некоторые осложнения, связанные с катетером, могут возникнуть во время пункции и введения и инфузии питательных растворов, например, пневмоторакс из-за случайного повреждения плевры во время пункции, поломки катетера, перекручивания и неправильного расположения катетера во время введения. Воздушная эмболия — это серьезное состояние, которое может привести к смерти пациента и может возникнуть как во время интубации, так и при смене инфузионных принадлежностей. Поэтому важно быть бдительным и соблюдать строгие процедуры для предотвращения таких осложнений.