I. Показания к проведению процедуры Sun
Процедура Sun в первую очередь показана пациентам с обширными поражениями грудной или торакоабдоминальной аорты, включающими восходящую аорту, дугу аорты и торакоабдоминальную аорту, которые часто требуют второго этапа замены грудной или торакоабдоминальной аорты после замены восходящей аорты и аорты. У пациентов с поражением восходящей дуги аорты в сочетании с поражением верхней грудной аорты процедура Sun может быть использована для достижения одноэтапного радикального излечения.
II. Основные методы анестезии
(i) Адекватная седация и анальгезия перед анестезией.
Примите О,1 г орального транквилизатора за ночь до операции, 10 мг орального транквилизатора или О,1 г транквилизатора за час до операции и морфин за полчаса до операции. У пациентов с сильной предоперационной болью в груди для достижения аналгезии обычно можно ввести 10 мг морфина внутримышечно.
(ii) Индукция и поддержание анестезии.
Эта процедура более важна для поддержания гемодинамической стабильности, чем выбор анестетика и метода. У пациентов с сопутствующей гипертензией для индукции можно безопасно использовать тиопентон натрия и изопротеренол, а для пациентов с сердечной недостаточностью хорошим выбором является этомидат. Комбинацию имипрамина и фентанила можно использовать у пациентов с гипертонией и хорошей сердечной функцией. Для поддержания анестезии используются опиоидные анальгетики и сильные ингаляционные анестетики.
(iii) Мониторинг кровообращения.
Интраоперационно следует регулярно контролировать центральное венозное давление и травматическое пульсовое давление на верхних и нижних конечностях. В случае большой разницы давления между двумя конечностями, для мониторинга инвазивного артериального давления выбирается сторона с более высоким давлением. Правая подмышечная артерия часто выбирается для селективной церебральной перфузии во время процедуры Суна, правая внутренняя яремная вена должна быть выбрана для венепункции, в то время как пункция лучевой артерии и мониторинг артериального насыщения кислородом должны проводиться на левой верхней конечности, а артерии нижних конечностей регулярно пунктируются для измерения давления, чтобы понять предоперационную и послеоперационную разницу давления в верхней и нижней конечностях.
(iv) Неврологический мониторинг.
Регулярно применяются ЭЭГ и транскраниальная допплерография.
(v) Меры по защите головного мозга.
Перед проведением экстракорпорального кровообращения после анестезии необходимо по возможности поддерживать артериальное давление пациента. В норме среднее артериальное давление во время экстракорпорального кровообращения должно поддерживаться на уровне выше 50 мм рт. ст. Во время остановки кровообращения температура в носоглотке обычно снижается до уровня ниже 20°C. Одновременно введите канюлю правой аксиллярной артерии для селективной церебральной перфузии со скоростью потока 5-10 мл/кг/мин40-60 мм рт. ст.
(vi) Гемопротекция и лечение нарушений коагуляции.
Обычно готовят l0 единиц клеток крови, 2000 мл плазмы и 2 терапевтические единицы тромбоцитов. Быстро вводят 1 терапевтическую единицу тромбоцитов после нейтрализации фисетина, затем плазму для быстрого восстановления свертываемости, и еще одну единицу тромбоцитов при необходимости. Все кровотечения после нейтрализации физетина восстанавливаются с помощью препарата ceIlsaver.
III. Основные методы экстракорпорального кровообращения.
(i) Ледяная шапочка, помещенная на голову после индукции анестезии, и одеяло с переменной температурой для охлаждения поверхности тела.
(ii) Обычная подготовка артерии с помощью одного насоса и двойной канюли, канюляция правой подмышечной артерии (иногда в сочетании с канюляцией бедренной артерии), канюляция правого предсердия с биполярной канюлей для дренажа и правой верхней легочной вены с дренажом левого сердца.
(iii) Температура в носоглотке снижается до 20C, в анальном отверстии — до 25C, а операционное поле регулярно заполняется CO2.
(iv) Метилпреднизолон 15 мг/кг вводят в положении вниз головой 30, останавливают кровообращение и начинают селективную церебральную перфузию (скорость потока 5-10 мл/кг/мин), и 10 мл-15 мл/кг крови выделяют внутривенно.
(v) Открыть венозный дренаж после медленного артериального возврата крови в конце остановки кровообращения и возобновить экстракорпоральное кровообращение.
(vi) После возобновления кровообращения постарайтесь использовать внепоточную перфузию и начать согревание после насыщения кислородом смешанной венозной крови >85%, а также проводите искусственную почечную ультрафильтрацию во время согревания.
(vii) Дайте метилпреднизолон 15 мг/кг и маннитол 0,5 г/кг после согревания.
(viii) Управление кислотно-щелочным балансом основано на постоянном состоянии, но при гипотермии может поддерживаться кислая среда.
(ix) Жидкость для остановки прыжков следует вливать аналогичным образом, за исключением случаев, когда условия позволяют это сделать.
(x) При невозможности проведения прямой селективной церебральной перфузии, ретроградная перфузия через верхнюю полую вену также может быть вариантом, при этом поток, давление в верхней полой вене поддерживается на уровне около 25 мм рт. ст. и насыщение кислородом в цефалической плечевой артерии более 70%.
IV. Основные этапы хирургического вмешательства
(I) Подготовка перед иссечением
В отличие от обычной операции экстракорпорального кровообращения, процедура Суна требует одновременной пункции и измерения давления в левой верхней и нижней конечности и размещения центральной венозной линии в правой внутренней яремной вене. Пациента укладывают в положение лежа с приподнятой верхней частью грудной клетки и вытянутой шеей. Кожу дезинфицируют и укладывают полотенце так же, как и при шунтировании коронарных артерий, но после укладки полотенца необходимо оставить свободными подмышечную и бедренную артерии для канюляции.
(ii) Освобождение правой подмышечной артерии
Делается разрез длиной 6-8 см перпендикулярно длинной оси тела у правой подключичной кости от поверхности медиальной 1/3 пересечения ключицы. Большая грудная мышца тупо отделяется, а глубокая малая грудная мышца оттягивается кнаружи с помощью щитовидного тяжа. Подмышечная артерия должна быть свободна примерно на 3 см, сегмент следует перевязать, а проксимальный и дистальный концы перевязать отдельно, стараясь не повредить окружающие нервы плечевого сплетения при освобождении подмышечной артерии.
(iii) Торакотомия и рассечение цефалоторакальных сосудов
Стернокостальное отверстие такое же, как при обычной экстракорпоральной хирургии, но разрез кожи по верхнему краю достигает верхней стернальной ямки или отклоняется вверх влево или вправо, иногда разрез необходимо продлить до шеи, грудина должна быть аккуратно разделена, после вскрытия грудины удаляются остатки тимуса, освобождается и выводится вверх левая аферезная вена. Левую кольцевую вену поднимают и тянут вниз, чтобы освободить расположенную под ней кольцевую артерию, левую общую сонную артерию и правую подключичную артерию. Эту процедуру лучше всего проводить до гепаринизации.
(iv) Установление экстракорпорального кровообращения
После гепаринизации цефалобрахиальных сосудов и передней и задней стенок дуги аорты артериальное откачивание обычно проводится с помощью одного насоса и двух трубок, одна из которых канюлируется через подмышечную артерию для установления экстракорпорального кровообращения, а другая используется как бедренная канюля или канюля для искусственной сосудистой перфузии. Левое сердце может дренироваться через правую верхнюю легочную вену или главную легочную артерию.
(v) Управление проксимальным отделом аорты
Лечение проксимального отдела аорты в основном зависит от его патологических изменений. Для пациентов с диаметром аортального синуса более 5,O см следует проводить замену корня аорты или замену корня с сохраненным аортальным клапаном в зависимости от поражения аортального клапана; диаметр аорты от 4,0 ～ У пациентов с диаметром аорты от 4,0 до 5,0 см следует по возможности провести синуспластику и аортальную вальвулопластику с заменой аортального клапана и частичной заменой аортального синуса, если это необходимо.
Если диаметр синуса аорты менее 4,0 см, синус аорты должен быть сохранен, а аортальный клапан сформирован или заменен. В случаях предоперационной ишемии правой коронарной артерии правое коронарное отверстие может быть зашито, и может быть проведено шунтирование правой коронарной артерии. Во время управления проксимальной аортой, когда носовая температура опускается до 20°C, операция на проксимальной части приостанавливается в пользу управления дугой аорты и нисходящей аортой.
(vi) Замена дуги аорты и имплантация стента «слоновий ствол
Температура в носовой полости доводится до 20°C, голова опускается, в хирургическое поле вдувается CO2 для удаления из него воздуха, три цефалических сосуда блокируются отдельно, а селективная церебральная перфузия проводится через правую подмышечную артерию, дуга аорты рассекается, три цефалических сосуда перерезаются, проксимальный отдел левой подключичной артерии закрывается проленовыми швами 4/0, выбирается подходящий тип стента elephant trunk и имплантируется в истинный просвет нисходящей аорты через дистальный порт дуги аорты, и несколько полос Ткань дуги аорты обрезается так, чтобы края были вровень с искусственным сосудом проксимальнее ствола стента.
Выбирается четырехсторонний бифуркационный искусственный сосуд, сопоставимый по диаметру со стент-слоновьим хоботом, и его главный сосуд анастомозируется дистальнее нисходящей аорты со стент-слоновьим хоботом и непрерывно сшивается по всей окружности швом 3/0пролин. Другой конец трубки артериального насоса вводится в перфузионную ветвь искусственного сосуда для восстановления нижнего кровообращения, а соответствующая ветвь сосуда цефалического рукава сначала анастомозируется с левой общей сонной артерией и непрерывно сшивается швом 5/0пролин, при этом начинается вентиляция и вскрытие Реанимация, затем анастомоз проксимального конца основного сосуда искусственного сосуда с проксимальным концом аорты швами 4/0пролен с непрерывным последующим восстановлением сердечного кровообращения, и, наконец, анастомоз ветви внутренней артерии и левой подключичной артерии.
(vii) Проксимальный аортальный анастомоз
У пациентов с сохраненными корнями аорты аорта рассекается на 0,5-1 см выше синотубулярного соединения и анастомозируется проксимально с квадрантным искусственным сосудом проленовым швом 3/0 в непрерывном режиме. У пациентов с заменой корня два искусственных сосуда анастомозируют конец в конец после завершения процедуры корня и непрерывно сшивают проленовыми швами 4/0.
(viii) Реанимация и выведение из экстракорпорального кровообращения
После завершения всех сосудистых анастомозов зажим для блокировки аорты открывается путем адекватной вентиляции, сердце реанимируется электрическим шоком, температура в носовой полости до 37,5°C, а в анальном отверстии до 35°C, можно медленно эвакуироваться из системы экстракорпорального кровообращения. В процессе реанимации каждый анастомоз проверяется на наличие активного кровотечения и закрывается швами, а хирург экстракорпорального кровообращения готовит восстановление крови сразу после отключения.
(ix) Нейтрализация и послеоперационный гемостаз
После эвакуации аппарата экстракорпорального кровообращения становится ясно, что активного кровотечения нет, тогда проводится быстрая нейтрализация в соотношении 1 к 1,5 гепарина и фисетина, а также быстрое введение 1 терапевтической единицы тромбоцитов и, при необходимости, свежей плазмы для быстрого восстановления свертываемости крови пациента. При кровотечении из анастомотического отверстия часто можно добиться гемостаза с помощью марлевой компрессии и наложения пластыря. При кровотечении из проксимального и дистального анастомозов, когда вышеуказанные методы неэффективны, после наложения анастомоза следует провести шунтирование правого предсердия.
(x) Закрытие грудной клетки
В принципе, то же самое, что и после обычного экстракорпорального кровообращения, за исключением того, что сосуды головы и руки должны быть расположены до закрытия грудины, чтобы избежать скручивания, складывания и сдавливания.
(i) Трудности при выявлении правой подмышечной артерии
Канюляция правой подмышечной артерии является ключом к проведению селективной церебральной перфузии. В клинической практике иногда возникают трудности при обнаружении и канюляции подмышечной артерии, в основном из-за нечеткой анатомии местной области, неправильного разреза кожи, неполной блокировки перевязки боковой ветви и неправильного направления канюляции.
Обычно делают разрез кожи длиной 6-8 см, перпендикулярный длинной оси тела, под правой ключицей от пересечения средней и внутренней 1/3 ключицы, тупым путем отделяют большую грудную мышцу, оттягивают глубокую малую грудную мышцу кнаружи с помощью щитовидной борозды, освобождают правую подмышечную вену в глубокой части ткани, сначала перевязывают 1-2 ветви верхнего края яремной вены, оттягивают подмышечную вену вниз, а затем над ней Затем над ним располагается подмышечная артерия. Грудная плечевая артерия поверхностно видна и четко пульсирует в этой области, и иногда основной ствол может быть успешно обнаружен и перевязан проксимально и дистально вдоль этой артерии. При освобождении артерии следует позаботиться о том, чтобы полностью перевязать или блокировать артериальные ветви в месте канюляции, не повреждая соседний нерв плечевого сплетения.
Выберите артериальную канюлю сопоставимого размера, при этом грудная мышца должна быть полностью сокращена, а латеральный конец артерии слегка приподнят, чтобы канюлю можно было плавно ввести в направлении подмышечной артерии. Длина введения обычно составляет 3-4 см, избегая слишком глубокого или слишком мелкого введения, первое приводит к высокому давлению насоса, а второе — к риску пролапса.
(ii) Трудности при освобождении сосудов головы и рук
Пациенты с ожирением, вдавливанием аневризмы восходящей аорты, аномальной анатомией некоторых ветвей дуги аорты, хронической коарктацией аорты и особенно коарктацией с вовлечением цефалических сосудов увеличивают сложность освобождения сосудов в дуге. В этом случае остаточная ткань тимуса может быть полностью иссечена первой, или даже левая внутренняя вена может быть перерезана первой (обычно требуя повторного анастомоза после операции), чтобы лучше обнажить надчревные сосуды. В случаях, когда цефалические сосуды слиплись из-за расширения артерий или коарктации аорты, они могут быть удалены от дистального до проксимального конца. В случаях, когда левая подключичная артерия расположена глубоко, особенно если дуга аорты значительно расширена, позвоночная артерия берет начало непосредственно от дуги аорты и вокруг нее имеются спайки, часто можно освободить левую общую сонную артерию на ее глубокой стороне, полностью освободив ее и потянув в одну сторону. В более сложных случаях артерию можно освободить, найдя внутреннее отверстие без давления в условиях экстракорпорального кровообращения или даже глубокой гипотермии.
(iii) Повреждение окружающих тканей
Чтобы избежать повреждения этих структур, дуга аорты в принципе должна рассекаться близко к стенке аорты, а блуждающий нерв, френовый нерв и возвратный гортанный нерв могут быть повреждены при рассечении дистальной передней стенки дуги и сшивании задней стенки. При освобождении подключичной артерии легко травмировать грудной проток, и если обнаружится, что целиакия обнажена, отрезанный конец следует тщательно перевязать. При освобождении дистальной дуги и левой подключичной артерии левую плевру следует по возможности сохранить неповрежденной, что более благоприятно для послеоперационного обследования кровотечения и уменьшения кровопотери.
(iv) Трудности при анастомозировании левой подключичной артерии
В случаях, когда левая подключичная артерия расположена глубоко и имеет короткий свободный ход, анастомозировать с ветвью искусственного сосуда крайне сложно, что увеличивает вероятность анастомотического кровотечения, особенно после того, как она сама пострадала от захвата. В этом случае левая подключичная артерия может быть непосредственно перевязана, а оригинальная ветвь соответствующего искусственного сосуда может быть использована для прохождения через грудную полость через второе межреберное пространство для концевого латерального анастомоза с левой подмышечной артерией или через верхнюю грудную ямку и через переднюю шейную группу мышц для анастомоза с левой подмышечной артерией.
(v) Трудности при стентировании хобота слона
Стентирование проще при острой коарктации аорты, но может быть затруднено при хронической коарктации аорты, когда истинный просвет мал, а интима утолщена. В этом случае оператор может с помощью указательного пальца нащупать направление истинного просвета нисходящей аорты и поместить в этом направлении сначала сильный кусок тянущего крючка, затем стент имплантируется в направлении куска тянущего крючка. Иногда ствол стента необходимо изогнуть определенным образом, чтобы облегчить имплантацию в нисходящую аорту. Обратите внимание, что иногда в начале нисходящей аорты имеется большой разрыв эндотелия аорты, и прямая имплантация стента может привести к образованию ложного просвета, поэтому стент может быть установлен с помощью пластинчатого крючка в нисходящую аорту и над дистальным концом разрыва перед подачей стента вдоль пластинчатого крючка, чтобы избежать возможности имплантации ложного просвета.
(vi) Невозможность канюлирования правой подмышечной артерии
Перфузия правой подмышечной артерии может значительно снизить частоту церебральных осложнений и повысить безопасность процедуры. Однако у некоторых пациентов, у которых правая аксиллярная артерия также захвачена или не может быть перфузирована через правую аксиллярную артерию, селективная церебральная перфузия может быть достигнута путем прямой канюляции через левую общую сонную артерию перед остановкой кровообращения. Если по причине тромбоза, закупорки или наличия бляшки невозможно напрямую канюлировать как внутреннюю, так и левую общую сонную артерию, можно использовать бифуркацию артериального насоса для обратной перфузии в верхней полой вене при скорости потока 5-10 мл/кг/мин и давлении 25 мм рт. ст.