Склеротерапия — это введение жидкого или пенного склерозирующего вещества в аномально расширенную или эстетически обезображенную вену, вызывающее повреждение эндотелия в результате реакции склерозирующего вещества с эндотелием сосуда, что приводит к закрытию и склерозированию целевого сосуда, который в конечном итоге поглощается окружающими тканями. Склеротерапия является малоинвазивным методом лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей и в настоящее время используется для расширения капилляров, ретикулярного расширения, варикозного расширения вен и некоторых венозных мальформаций. Как для эстетических, так и для лечебных целей склеротерапия является давно проверенным и безопасным методом лечения. При правильном подборе пациента склеротерапия обязательно даст удовлетворительные результаты. Существует два основных вида склеротерапии, наиболее используемый из которых — полидоканол, а другой — тетрадецилсульфат натрия. Они оба имеют молекулярную структуру длинноцепочечных жирных кислот и являются амфифильными, поэтому образуют частицы с бислойной структурой. Эти частицы взаимодействуют с клеточными мембранами эндотелиальных клеток, вызывая денатурацию белков в клеточных мембранах и разрушение эндотелиальных клеток, тем самым вызывая фиброз сосудов. Эти склерозирующие вещества могут вводиться как в жидком виде, так и, благодаря своим молекулярным свойствам, в виде пены. В зависимости от диаметра сосудов, предназначенных для лечения, следует использовать соответствующее жидкое или пенное склерозирующее средство. В целом, жидкостная склеротерапия рекомендуется для расширения капилляров, а пенная склеротерапия более эффективна, чем жидкостная, для ретикулярного расширения, варикозного расширения подкожных вен, варикозного расширения малых подкожных вен и некоторых венозных мальформаций. Основными показаниями к склеротерапии являются расширение капилляров, ретикулярное расширение, варикозное расширение подкожных вен, варикозное расширение малых подкожных вен, варикозное расширение некомпетентных проникающих вен, остаточные или рецидивирующие варикозные вены после лечения, венозные язвы и венозные мальформации. К абсолютным противопоказаниям к склеротерапии относятся: аллергия на склерозирующие вещества; тяжелое системное заболевание, при котором пациент не переносит склеротерапию; острый поверхностный венозный тромбоз или глубокий венозный тромбоз; местная инфекция в обработанной области; тяжелая системная инфекция; пациент, требующий торможения или длительного постельного режима; тяжелое облитерирующее заболевание артерий; симптоматическая patent foramen ovale также является противопоказанием для пациентов, получающих пенную склеротерапию. Несмотря на то, что симптом патентной овальной артерии является противопоказанием, УЗИ сердца не рекомендуется проводить всем пациентам, которым вводится пенная склеротерапия, для исключения патентной овальной артерии. Относительные противопоказания включают: беременность; отек нижних конечностей; плохой гликемический контроль у пациентов с диабетом; поздние осложнения диабета; умеренные облитерирующие заболевания артерий; плохое общее состояние пациента; бронхиальная астма; значительные аллергические реакции. Кроме того, для пациентов, нуждающихся в склеротерапии, необходимо учитывать наличие гиперкоагуляционного состояния, нарушений коагуляции и тромбоза глубоких вен в анамнезе, и хотя эти факторы не являются противопоказаниями, они должны быть взвешены лечащим пациентом. Клинические результаты Результаты склеротерапии при лечении капиллярной и ретикулярной венозной дилатации относительно удовлетворительны, а послеоперационные рецидивы встречаются редко, причем в большинстве случаев рецидивы связаны с неадекватным лечением. При лечении варикозного расширения вен пенная склеротерапия приносит значительное облегчение и улучшает качество жизни пациентов. Однако рандомизированные контролируемые исследования показали, что при пенной склеротерапии частота рецидивов послеоперационного варикоза несколько выше, чем при традиционной хирургии. Проспективное исследование Chapman et al. показало, что частота реканализации составляет 27% через 1 год и до 64% через 5 лет после пенной склеротерапии, при этом 16,5% пациентов, вероятно, потребуется повторное лечение пенной склеротерапией в течение 2 лет после операции. Эффективность пенной склеротерапии также удовлетворительна при лечении язв, вызванных варикозным расширением вен: в литературе сообщается о 79%-96% заживления язв. Преимуществами склеротерапии перед хирургическим лечением являются меньшая инвазивность, более быстрое восстановление и меньшая боль для пациента. Кроме того, склеротерапия относительно недорога по сравнению с другими малоинвазивными методами лечения варикозного расширения вен, такими как лазерный и радиочастотный. Хотя безопасность склеротерапии при заболеваниях вен нижних конечностей хорошо документирована, существуют осложнения, связанные со склеротерапией, которые нельзя игнорировать. Некоторые из них могут повлиять на эстетику пораженной конечности, например, локальное расширение капилляров и гиперпигментация, а другие могут повлиять на качество жизни пациента и даже быть опасными для жизни, например, некроз кожи, инсульт и тромбоз глубоких вен. Теперь мы обсудим осложнения, связанные со склеротерапией, и соответствующие профилактические процедуры. 1. локальное расширение капилляров может произойти в результате склеротерапии, вызывающей обструкцию сосудов оттока, разрушение эндотелия и изменение гормональной среды окружающих тканей, что приводит к локальной пролиферации мелких сосудов. Инъекции склеротерапии для расширения капилляров и ретикулярного расширения должны быть тщательно изучены, чтобы адекватно устранить венозный рефлюкс, который может привести к расширению капилляров или ретикулярному расширению. Другие меры предосторожности включают: 1) Выбор соответствующей концентрации склерозирующего вещества для сосудов разного диаметра и минимизация концентрации используемого склерозирующего вещества. 2) Уменьшение объема вводимого препарата на каждом участке. 3) Соответствующая компрессия после лечения. При локальном расширении капилляров, где может присутствовать рефлюкс, можно повторно применить склерозирующие средства для лечения этих венозных рефлюксов. 2. частота возникновения гиперпигментации, о которой сообщается в литературе, неодинакова и колеблется от 6% до 80%, что связано с типом и концентрацией используемого склерозирующего агента. Гиперпигментация может возникать в результате отложения гема в сыворотке крови и поствоспалительной гиперпигментации. Гиперпигментация, вызванная склеротерапией, имеет тенденцию к самоизлечению, и в подавляющем большинстве случаев исчезает через 1 год, а если это невозможно, можно использовать лазерное лечение. 3. Некроз кожи встречается очень редко. Основной причиной некроза кожи является непреднамеренное введение склерозирующих препаратов в мелкие артерии, что вызывает устойчивый спазм артерий и дистальную ишемию тканей, приводящую к некрозу кожи. Помимо местной артериальной эмболии, вызывающей ишемию дистальных тканей, возможны такие осложнения, как синдром фасциального отсека, некроз тканей и повреждение нервов. В целом, некроз кожи диаметром <4 мм может заживать при регулярной смене повязок, но могут оставаться небольшие рубцы, а в редких случаях некротическое поражение может потребовать удаления и повторного наложения швов. Чтобы снизить риск случайной инъекции в мелкие артерии, во время лечения следует внимательно наблюдать за вводимым сосудом, чтобы отличить артерии от вен. Другие лечебные мероприятия включают местную инфильтрацию 1% лидокаина, холодные компрессы, системную гепаринизацию, внутривенное применение декстрана, пероральные вазодилататоры и тромболитическую терапию. Кроме того, в костных областях с меньшим количеством мягких тканей, таких как лодыжка, послеоперационная компрессионная терапия должна избегать чрезмерного давления для предотвращения местного некроза кожи. Частота возникновения поверхностного венозного тромбоза невелика, в некоторых источниках сообщается о 4 или 4% случаев поверхностного венозного тромбоза. Клинически склероз вен после склеротерапии часто нелегко отличить от поверхностного венозного тромбоза и тромбофлебита, а диагноз поверхностного венозного тромбоза часто основывается на симптомах, связанных с тромбофлебитом, таких как твердая эритема при надавливании, поэтому поверхностный венозный тромбоз без симптомов может быть пропущен. Поверхностный венозный тромбоз обычно заживает спонтанно, а лечение включает постоянную компрессию компрессионными чулками, придание пораженной конечности возвышенного положения и применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Антикоагуляция не является рутинным лечением. 5. частота тромбоза глубоких вен после пенной склеротерапии варьирует в литературе, возможно, потому, что некоторые бессимптомные пациенты с тромбозом глубоких вен не были своевременно выявлены. Во французском регистрационном исследовании, включавшем 12 173 случая, только у одного человека развился тромбоз в проксимальной глубокой вене, а у пяти - тромбоз глубоких вен голени. Исследование, проведенное в Великобритании и включавшее 11 537 случаев, показало, что частота тромбоза глубоких вен составляет 0,5%. Напротив, в исследовании Myer et al. частота встречаемости ТГВ достигала 3,2%, но ни у одного из этих пациентов не было симптомов. Поэтому существует риск, что некоторые пациенты с тромбозом глубоких вен после клинической пенной склеротерапии могут быть пропущены, но влияет ли это на прогноз пациента, требует дальнейшего изучения. Гиперкоагуляционные состояния, чрезмерные дозы инъекций и одновременное хирургическое лечение - все это повышает риск возникновения ТГВ. Применение компрессионных чулок с градиентом после склеротерапии и поощрение пациентов к активному образу жизни в раннем возрасте может снизить риск тромбоза глубоких вен. 6. частота возникновения аллергии на склеротерапию невелика, в литературе сообщается о 0,6% случаев. Следует с осторожностью отбирать пациентов с аллергией и прекращать лечение и проводить соответствующую поддерживающую терапию сразу же после появления аллергических проявлений во время инъекций склеротерапии. 7. неврологические осложнения включают нарушения зрения, мигрень, транзиторную ишемическую атаку и инсульт. Частота нарушений зрения после пенной склеротерапии составляет 1,4%. Один из них - наличие право-левого шунта, особенно если не закрыт овальный канал, так что часть газа в пенном склерозирующем веществе может попасть в кровообращение через эти шунты, особенно в сонную систему, что может вызвать соответствующие симптомы; другой - реакция между склерозирующим веществом и кровеносными сосудами, вызывающая повышение уровня 5-гидрокситриптамина и эндотелина-1, что приводит к частичной вазоконстрикции и вызывает мигрень и нарушения зрения. Другой склерозирующий агент реагирует с кровеносными сосудами, вызывая повышение уровня 5-гидрокситриптамина и эндотелина-1, что приводит к частичной вазоконстрикции и вызывает мигрень и нарушения зрения. Частота возникновения как транзиторных ишемических атак, так и инсультов очень низкая, в литературе сообщается о 0,01% случаев инсульта. Частота транзиторных ишемических атак и инсультов в основном связана с право-левым шунтом, когда газовые или тромбоэмболии, вызванные склерозирующими агентами, попадают через шунт во внутричерепную артериальную систему и вызывают симптомы. Поэтому склеротерапия должна проводиться в тщательно контролируемом объеме, с приподнятыми нижними конечностями пациента во время инъекции, после чего пациент должен лежать неподвижно в течение 5-10 минут и избегать маневра Вальсальвы. В целом, склеротерапия является безопасным и эффективным методом лечения сопутствующих венозных заболеваний нижних конечностей и может удовлетворить требования некоторых пациентов к минимальной инвазивности и эстетике. При условии строгого соблюдения показаний и противопоказаний, выполнения стандартных процедур и принятия мер предосторожности, большинства осложнений можно избежать.