I. Принципы лечения
1.Лечение должно быть начато как можно раньше.
Причина в том, что полностью и частично исчезнувшие костные единицы (столбчатые костные единицы диаметром 0,2 мм и трабекулы кортикальной кости) не могут быть регенерированы, но костные единицы, которые стали тонкими, могут быть восстановлены до их первоначального состояния после лечения. Поэтому обратное развитие уже потерянных костных единиц (формирование остеопороза) невозможно, и раннее вмешательство может предотвратить остеопороз у большинства людей. У женщин лечение следует начинать в перименопаузе (в возрасте 45 лет). У мужчин часто можно на 10 лет позже.
2. Не следует игнорировать лечение при наличии определенной этиологии, особенно при совпадении наличия первичного и вторичного остеопороза.
3.Терапевтические меры для облегчения боли должны быть выбраны рационально.
4.Эффективность, безопасность, целесообразность и экономичность основного лечения должны быть предметом внимания, например, физические упражнения, питье молока, солнечный свет и тщательная профилактика падений.
5.Три основных класса препаратов, таких как кальций, витамин D и ингибиторы костной резорбции, широко используются во всем мире после одобрения FDA. В более серьезных случаях не следует игнорировать необходимость и безопасность комбинированного применения этих трех препаратов. Кальций обеспечивает сырье для формирования костей, витамин D способствует кишечному усвоению кальция и препятствует потере кальция костями, а ингибиторы костной резорбции могут подавлять чрезмерную скорость резорбции костей при постменопаузальном и старческом остеопорозе. Совместное применение этих трех препаратов, когда роль играет взаимная координация, сравнимо с «совместными боевыми действиями на суше, море и в воздухе».
6, не следует применять в комбинации с двумя или более ингибиторами костной резорбции.
Во-вторых, медикаментозное лечение
Эффективная фармакотерапия может остановить и вылечить остеопороз, включая заместительную терапию эстрогенами, кальцитонин, селективные модуляторы рецепторов эстрогена и дифосфонаты, которые могут остановить резорбцию костной ткани, но оказывают незначительное влияние на формирование костной ткани. Эмпирическое лечение показало, что медленно высвобождающийся фторид натрия, а также низкие дозы ПТГ увеличивают образование костной ткани и могут предотвратить потерю костной ткани у женщин с дефицитом эстрогена. Первые также снижают частоту переломов позвонков. Исследования подтвердили, что эти препараты улучшают ИМТ и что терапия тестостероном, назначаемая гипогонадальным мужчинам с остеопорозом, может поддерживать костную массу. Прием кальция и витамина D является важной профилактической мерой.
Препараты, используемые для лечения и остановки прогрессирования остеопороза, делятся на две большие категории: первая — препараты, подавляющие резорбцию костной ткани, включая кальций, витамин D и активный витамин D, кальцитонин, дифосфонаты, эстрогены и изофлавоны; вторая — препараты, способствующие остеогенезу, включая фтор, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон и изофлавоны. На сегодняшний день все терапевтические препараты были опробованы на женщинах, и предполагается, что все они обладают таким же терапевтическим эффектом у мужчин, за исключением эстрогенов и селективных модуляторов рецепторов эстрогена.
1. Заместительная гормональная терапия
Заместительная гормональная терапия считается лучшим вариантом и наиболее эффективным лечением для постменопаузальных женщин с остеопорозом. Проблема заключается в том, что заместительная гормональная терапия может вызвать другие системные неблагоприятные эффекты. Заместительной гормональной терапии избегают пациентки с заболеваниями молочной железы и те, кто не переносит ее побочные эффекты. Для таких пациентов можно использовать другие препараты.
2. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов оказывают слабое эстрогеноподобное действие в одних органах и антагонистическое действие эстрогенов в других. SERMs могут предотвратить остеопороз и снизить частоту сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и рака эндометрия. Прекратите их использование за 3 дня до длительного торможения и хирургического вмешательства, чтобы избежать тромбоза.
3. Дифосфонаты
Дифосфаты — это синтетические аналоги пирофосфатов, соединенные с гидроксиапатитом в кости, которые могут специфически ингибировать опосредованную остеокластами резорбцию кости и увеличивать минеральную плотность кости, конкретный механизм еще не до конца понятен, считается, что он связан с регуляцией функции и активности остеокластов. Препарат противопоказан беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность.
Среди вышеперечисленных препаратов алендронат наиболее часто используется для лечения и профилактики остеопороза.
4. Кальцитонин
Кальцитонин — это 32-аминокислотный пептид, секретируемый клетками щитовидной железы С, пептидный гормон, который может быстро подавлять активность остеокластов (остеокласты имеют рецепторы кальцитонина, и кальцитонин может подавлять резорбцию кости), а его медленное действие может уменьшить количество остеокластов, что имеет функцию обезболивания, повышения активности и улучшения баланса кальция, и имеет функцию обезболивания для пациентов с переломами, и подходит для пациентов с дифосфонатами и эстрогеном. Пациенты, имеющие противопоказания или не переносящие его.
5.Витамин D и кальций
Витамин D и его метаболиты могут способствовать всасыванию кальция в тонком кишечнике и минерализации костей. Активный витамин D (например, рогаин, альфа-остеокласт) может способствовать формированию костной ткани, увеличивать выработку остеокальцина и активность щелочной фосфатазы. Частота переломов позвонков и внепозвоночных переломов у пациентов с остеопорозом лучше снижается при использовании активного витамина D, чем при использовании только кальция. Существуют также комбинированные препараты витамина D и кальция, которые являются более надежными в лечении.
Применение витамина D
(1) Не следует игнорировать значение клинического применения 2 гидроксилирования витамина D.
(2) Потеря костного кальция из-за дефицита витамина D распространена как в США, так и в Европе и Китае.
(3) Следует придерживаться рекомендованного суточного потребления витамина D для взрослых.
(4) Следует отметить, что дозы витамина D и 1,25-(OH)2D, необходимые для увеличения всасывания кальция в кишечнике, меньше, чем дозы, необходимые для стимуляции резорбции костной ткани, вызывающей остеопороз, но не намного. Поэтому длительное применение больших доз витамина D может вызвать потерю костной ткани и усугубить остеопороз. Длительное ежедневное потребление витамина D более 4000 ЕД, или 1,25 (OH) 2D, или lα-D3 более 1,5-3,0 мкг, способно вызвать отток костного кальция в кровь и выведение его с мочой, как и избыток ПТГ, т.е.: избыток витамина D аналогичен гиперпаратиреозу и может способствовать резорбции костной ткани.
(5) Следует отметить, что «Кальций ВитД», наиболее часто используемый, основной и достаточно эффективный метод лечения, требует регулярного мониторинга кальция крови и мочи для контроля кальция крови и мочи в нормальном диапазоне. Кальций мочи в течение 24 часов должен контролироваться на уровне менее 300 мг и более 100 мг.
Применение кальция
(1) Метод расчета: Национальное суточное потребление элементарного кальция составляет 1000 мг/день. Большинство экспертов рекомендуют общее суточное потребление кальция 1000-1500 мг/день для женщин в постменопаузе, включая кальций в рационе, кальций в молоке и фармацевтические добавки. Максимально допустимое суточное потребление кальция для подростков и молодых взрослых составляет 1200 мг/сутки. У большинства женщин в постменопаузе диетическое потребление кальция составляет ≤350-500 мг/сутки, примерно 400 мг в день, выпивая 500 мл молока в день и получая 500 мг элементарного кальция. Поэтому у критически больных пациентов, в соответствии с 1500 мг в день, медикаментозная добавка кальция = 1500 рекомендуемое количество — 400 диета — 500 молоко = 600 мг элементарного кальция медикаментозная добавка. Если прием витамина D является разумным и большинство пациентов в состоянии соблюдать 100 мг элементарного кальция в день, количество медикаментозного кальция = 1000-400-500 = 100 мг медикаментозного кальция.
(2) Время дозирования лекарственного кальция: Время дозирования цитрата кальция может быть в момент опорожнения желудка, но большинство добавок кальция являются карбонатом кальция и должны приниматься во время еды, в условиях выделения желудочной кислоты во время еды, карбонат кальция легко расщепляется и всасывается. Трудно продемонстрировать разницу в клинической эффективности между различными фармацевтическими добавками кальция.
(3) Выступайте за применение молока для получения кальция: 1 мл молока содержит 1 мг кальция, рекомендуется выпивать 250-500 мл в день. Боль в животе и диарея после приема свежего молока, может стимулировать секрецию лактазы печени постепенным методом, а затем постепенно увеличивать количество, может устранить боль в животе и диарею.
(4) Доза кальция должна быть разделена на приемы: чтобы количество кальция, теряемого с калом, было меньше.
(5) Фтор: фтор является эффективным стимулятором формирования костной ткани, который может увеличить плотность костной ткани позвонков и бедра и снизить частоту переломов позвонков. Небольшая доза в 15-20 мг фторида в день эффективно стимулирует формирование костной ткани с небольшим количеством побочных эффектов.
Для пациентов с остеопенией и остеопорозом, получающих лечение, рекомендуется проверять BMD каждые 1-2 года. Если тестовый индекс обновления костной ткани высокий, препарат следует уменьшить. Для долгосрочной профилактики потери костной массы женщинам рекомендуется начать заместительную терапию эстрогенами сразу после менопаузы и поддерживать ее не менее 5 лет, предпочтительнее 10-15 лет. Если у пациента диагностировано заболевание, которое, как известно, вызывает остеопороз, или он принимает препараты, которые явно вызывают остеопороз, рекомендуется сопутствующее лечение кальцием и витамином D, а также дифосфонатами.
III. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение требуется только после перелома, возникшего вследствие остеопороза, с целью лечения перелома и скорейшего восстановления нормальной функции.
Лечение вторичного остеопороза
Основное лечение заключается в активном лечении первичного заболевания, при необходимости одновременно могут применяться кальцитонин, витамин D, дифосфонат, эстроген и другие препараты.