Инфекция является распространенным осложнением у пациентов с острым и хроническим инсультом. После их возникновения, если их не контролировать эффективно и своевременно, они могут не только ухудшить сердечно-легочную и почечную функции, но и повлиять на ход выздоровления, а в тяжелых случаях могут привести к смерти пациента.
С точки зрения предпочитаемых мест, дыхательная система (особенно легкие) всегда занимает первое место в списке, за ней следует мочевыделительная система, затем пищеварительная система, кожа, кровь, кости, мышцы и мозг.
Что касается причин, то наиболее распространенной является аспирационная пневмония, вызванная нарушением сознания или глотания. Снижение сопротивляемости организма, недоедание, различные инвазивные вмешательства (например, кислородные, желудочные, мочевые, глубокие венозные канюли и т.д.), длительный постельный режим, снижение активного движения конечностей, больничная среда, злоупотребление антибиотиками и депрессия также являются распространенными и часто сопутствующими факторами.
Это диктует, что стратегия контроля за такими пациентами — это не просто вопрос выбора антибиотиков, а сложный вопрос, требующий комплексного подхода. Следующие три феномена являются обычными явлениями, с которыми автор часто сталкивался или о которых слышал в своей долгой клинической работе.
1. одностороннее уравнение между использованием антибиотиков и контролем инфекций. Многие врачи и члены семьи сразу связывают применение антибиотиков с наличием признаков инфекции у пациентов, считая, что инфекцию невозможно побороть без антибиотиков.
2. односторонний взгляд на использование антибиотиков как на единственное или всеобъемлющее средство борьбы с инфекциями.
3. нерациональное использование антибиотиков. Это может быть слишком рано или слишком поздно; или отсутствие конкретики; или слишком короткое или слишком длинное обучение; или чрезмерная зависимость от опыта, или постоянное использование от начала до конца.
В соответствии с вышеуказанным феноменом, автор рассказывает о своем опыте, основанном на чтении литературы и личном опыте.
1. нет необходимости использовать антибиотики для борьбы с инфекцией.
В основном это связано со сроками использования последних.
Первая заключается в том, что с точки зрения базовой патофизиологии инфекции, любая инфекция — это, по сути, патологическое явление, которое может возникнуть только при двойном действии эндогенных и экзогенных факторов. Поэтому, если пациент, перенесший инсульт, не страдает от серьезной инфекции, имеет хорошее здоровье и стабильную внутреннюю среду, вполне можно воздержаться от применения антибиотиков или даже обойтись без них. Для пациента, находящегося в инсультной коме, даже легкая легочная инфекция должна быть приоритетной, и антибиотики должны быть назначены скорее раньше, чем позже.
Во-вторых, по самой природе инфекции, если внешние причины недостаточно сильны (например, не большое количество бактерий, не много штаммов, не токсичные, не глубоко в месте поражения), то вполне возможно контролировать инфекцию путем усиления внутренних причин (исправление неправильного питания, улучшение местного кровообращения, стимулирование выделения секретов, увеличение активного и пассивного движения и т.д.).
Поэтому применение и сроки использования антибиотиков должны быть индивидуальными. Хотя существуют различные руководства по лечению, любое руководство — это основа, и клиницисты не должны жестко применять эти руководства. Они должны полностью понимать и оценивать функциональное состояние органов пациента, взвешивать ближайшие и долгосрочные интересы пациента и принимать тщательные решения о применении антибиотиков.
2. применение антибиотиков не является единственным средством борьбы с инфекцией.
Многие клинические инфекции плохо контролируются не потому, что был выбран неправильный антибиотик, а из-за чрезмерной зависимости от применения антибиотиков.
Например, в случае легочных инфекций управление дыхательными путями может быть более критичным и важным, чем применение антибиотиков! Повороты и похлопывания по спине, регулярная смена положения, увлажнение дыхательных путей, своевременная замена жидкости и отсасывание, коррекция дисбаланса внутренней среды, улучшение плохого питания, регулярная очистка полости рта и замена кислородных трубок — все это неантибиотические средства борьбы с инфекцией. Для пациентов с инфекциями мочевыводящих путей регулярное промывание мочевого пузыря, ощелачивание мочи, своевременное лечение увеличенной простаты у мужчин, очищение уретры от камней и обеспечение адекватного мочеиспускания также являются очень эффективными средствами борьбы с инфекцией.
Поэтому для пациентов, которые должны использовать антибиотики при коинфекции инсульта, инфекция должна эффективно контролироваться с помощью антибиотиков в дополнение к другим неантибиотическим средствам в зависимости от степени, локализации, характера и общего физического состояния инфекции.
3. использование антибиотиков должно быть научным и рациональным.
Как только принято решение об использовании антибиотиков для борьбы с инфекцией, необходимо следовать научным и разумным принципам.
Во-первых, необходимо как можно скорее определить место и характер инфекции на основании симптомов и признаков в сочетании с некоторыми основными исследованиями (например, рентгенография грудной клетки, УЗИ, анализ крови и мочи, культура жидкости и выделений и т.д.), а не поспешно и необдуманно использовать антибиотики.
В целом, о большинстве инфекций можно судить по признакам и симптомам, и теоретически, если инфекция достаточно тяжелая, чтобы несвоевременное назначение антибиотиков могло привести к серьезным последствиям, некоторые антибиотики широкого спектра действия могут быть использованы эмпирически для «огневого подавления» инфекции. Однако важно завершить эти анализы, особенно культуру жидкостей организма и выделений, как можно скорее, чтобы нанести последующий «точный удар».
Но в клинике всегда есть сюрпризы, и именно они подтачивают легендарных врачей, которых продолжает славить мир.
Многие врачи-ветераны имели опыт лечения «безымянных отеков» как инфекций, при которых не удавалось обнаружить ни очагов, ни возбудителей. Здесь я не буду анализировать их причины, а расскажу лишь о своем личном опыте работы с такими пациентами.
Обычно, пока позволяют условия, таким пациентам должны быть сделаны все необходимые анализы, но результаты часто похожи на все и ни на что вообще; и семья, и врач встревожены, но сделать ничего нельзя. Желание использовать антибиотики в это время сильнее всего, и легче всего признаться во внутренней тревоге.
Однако опыт научил нас, что самое главное в это время — сохранять спокойствие!
Антибиотики следует использовать только в диагностических целях, если характер инфекции не может быть определен после повторных посевов жидкостей организма, выделений и биопсии, и если клинические признаки указывают на возбудителя. Учитывая, что антибиотики в настоящее время играют как диагностическую, так и терапевтическую роль, важно, чтобы на сцену вышли «самые сильные удары»: антибактериальный спектр должен быть широким, класс — «высоким», доза — достаточно большой, а курс лечения — достаточно длительным, иначе высок риск несовместимости. Это еще более неловкая ситуация, когда ни диагностическая цель, ни терапевтическая задача не могут быть достигнуты!
Во-вторых, выбор антибиотиков должен быть обоснованным. Как упоминается в различных руководствах по диагностике и лечению инфекций, ранний эмпирический выбор антибиотиков при инфекциях с неизвестными возбудителями можно начать с приблизительной классификации инфекции, например, классифицировать пневмонию как внутриобщинную, нозокомиальную, вызванную вентилятором, легочную и т.д., а затем следовать рекомендациям по выбору антибиотиков.
Согласно последним исследованиям, краткосрочное применение антибиотиков аналогично долгосрочному с точки зрения частоты рецидивов, ремиссий и смертности, но имеет значительные преимущества с точки зрения побочных эффектов и затрат. Решение о продолжении или изменении схемы лечения должно основываться на степени распространения инфекции, скорости разрешения симптомов, соответствующих параметрах воспаления (например, анализ крови, рентгенограмма грудной клетки, уровень кальцитонина в сыворотке и т.д.) и функциональном состоянии других органов.