Повреждения печени часто встречаются в педиатрической клинической практике. Поскольку существует большой резерв функции печени и многие заболевания печени часто не проявляют клинических признаков, пока не перейдут в запущенную стадию, лабораторные тесты для определения наличия повреждения печени и типа повреждения важны при лечении и ведении заболеваний печени у детей. Например, вирусный гепатит без желтухи, некоторые формы цирроза (например, болезнь Вильсона) и гепатотоксичность лекарств могут протекать бессимптомно. Во всем мире гепатофильная вирусная инфекция является наиболее распространенной причиной поражения печени, и для выявления наличия гепатофильного вируса и мониторинга ответа на лечение часто требуются серологические методы и методы тестирования нуклеиновых кислот. Хотя в последнее десятилетие заболеваемость острым вирусным гепатитом значительно снизилась благодаря внедрению вакцин против гепатита А и В и скринингу крови на вирус гепатита С (ВГС), наблюдается рост многих других причин поражения печени, особенно врожденных или приобретенных дефектов обмена веществ и аутоиммунных заболеваний. Лабораторные тесты особенно важны для подтверждения этих причин, особенно у пациентов без признаков вирусной инфекции. Конечно, применение некоторых лекарственных препаратов также может вызвать повреждение печени, и в таких случаях клиническая информация является наиболее достоверной для определения вероятной причины повреждения печени.
Поскольку печень является сложным органом с взаимосвязанными метаболическими, секреторными и защитными функциями, ни один простой лабораторный тест не может охватить все функции печени, поэтому существует широкий спектр тестов на функцию печени. Однако слишком большое количество тестов часто ложится тяжелым финансовым бременем на пациентов и растрачивает ограниченные медицинские ресурсы, а иногда информация, полученная в результате нескольких тестов, часто накладывается друг на друга, что делает особенно важным выбор правильных тестов и интерпретацию их значимости. Цель данной статьи — рассмотреть с коллегами теоретические знания о правильном выборе и интерпретации соответствующих показателей у педиатрического пациента.
I. Лабораторные показатели функции и повреждения печени
Мы часто используем лабораторные тесты для диагностики и выявления заболеваний печени, а также для определения прогноза заболевания печени. В некоторых случаях тип лабораторных отклонений может помочь в диагностике, например, тесты функции печени могут указать, является ли повреждение преимущественно гепатоцеллюлярным, или преимущественно пептической или билиарной обструкцией; некоторые показатели функции печени, особенно при серийном наблюдении, могут отражать степень повреждения функции печени и, таким образом, предоставлять прогностическую информацию. Кроме того, лабораторные показатели меняются со временем и помогают проследить за течением заболевания печени и реакцией пациента на лечение. Однако, хотя мы называем эти тесты тестами функции печени, большинство из них, используемых в повседневной жизни, на самом деле не отражают функцию печени. Многие тесты являются косвенным ответом на повреждение печени и могут быть ненормальными во многих других ситуациях и не являются специфическими.
Тесты для оценки заболевания печени можно разделить на шесть категорий: (1) тесты биохимической активности, также известные как ферментативные тесты, которые делятся на тесты, отражающие гепатоцеллюлярное повреждение (например, АЛТ, АСТ, ЛДГ и т.д.), и тесты на подавление желчи (ГГТ, АП, билирубин (общий, конъюгированный, неконъюгированный, d), уробилиноген, желчные кислоты крови и мочи и т.д.); (2) тесты, отражающие синтетическую функцию печени, — альбумин и другие белки сыворотки крови. протромбиновое время и другие маркеры коагуляции, NH3, аминокислоты плазмы и мочи, липиды и липопротеины, холестерин и триглицериды; (3) количественные функциональные тесты; (4) визуализирующие исследования; (5) гистология; (6) специфические тесты сыворотки крови, такие как a1at, медно-голубой белок, АФП, аутоантитела, патогенные маркеры и др. Некоторые из них были рассмотрены в специальных главах, здесь же мы сосредоточимся на некоторых широко используемых ферментативных тестах, синтетических функциональных индикаторах и специфических серологических индикаторах.
1. тесты биохимической активности (ферментативные тесты)
(1) Показатели повреждения клеток печени
Чаще всего используются трансаминазы. Аспартатаминотрансфераза (AST, SGOT) и аланинаминотрансфераза (ALT, SGPT) являются чувствительными маркерами повреждения печени и некроза гепатоцитов. AST содержится в печени, сердечной мышце, скелетных мышцах, почках, поджелудочной железе и эритроцитах. Уровень АСТ повышается при повреждении этих тканей по любой причине (травма, ишемия, наркотики и т.д.). Поскольку этот тест является неспецифическим, необходимо соблюдать особую осторожность при диагностике заболеваний печени на основании только повышенного уровня АСТ. Значительное повышение АСТ (при слабом повышении АЛТ) может наблюдаться при рабдомиолизе и гемолизе, вызванном вирусными инфекциями. Сообщалось о случаях, которые встречались в нашей клинической практике, когда первоначальный диагноз заболевания печени был поставлен из-за значительного повышения АСТ и/или АЛТ, но позже было обнаружено, что печень нормальная, а хроническая субклиническая миопатия. На этом этапе исследование изоферментов ЛДГ может помочь отличить гемолиз или миопатию, а инозинфосфокиназа (CPK) или альдолаза помогут определить, исходит ли она из мышц.
АЛТ содержится в основном в плазме гепатоцитов, и активность фермента в печени в 100 раз выше, чем в сыворотке крови, при некрозе всего 1% гепатоцитов активность фермента в сыворотке крови может быть увеличена в 1 раз. Он значительно ниже в других тканях, таких как мышцы, и поэтому обладает высокой специфичностью для заболеваний печени. Нормальные значения АЛТ и АСТ зависят от возраста, поэтому желательно иметь нормальные значения для разных возрастов и полов. Для удобства в клинической практике мы часто используем 25 Ед/л в качестве верхней границы нормы для АЛТ у детей.
Ряд непеченочных факторов может влиять на показатели теста на трансаминазы, и на них следует обратить внимание в клинической практике. Поскольку и АСТ, и АЛТ используют витамин В6 в качестве кофермента, их значения значительно ниже при дефиците витамина В6 (особенно АЛТ). Уремия также может вызывать псевдопонижение АСТ. Референсный диапазон для AST немного выше у мужчин, людей с ожирением и небелых людей.
Изменения аминотрансфераз имеют ограниченное значение для предположения этиологии, а величина повышения АСТ часто меньше, чем АЛТ, за исключением алкогольного поражения печени, когда АСТ/АЛТ >2 наблюдается в 90% случаев. Кроме того, при прогрессировании хронического гепатита до цирроза АСТ/АЛТ часто составляет >1.
АСТ/АЛТ у детей менее изучены, однако есть сообщения о повышении соотношения АСТ/АЛТ в случаях с плохим прогнозом и снижении соотношения АСТ/АЛТ в случаях с хорошим прогнозом во время 13-месячного наблюдения за младенцами с заболеваниями печени.
Хотя повышение АСТ и АЛТ может быть самым ранним лабораторным свидетельством заболевания печени (например, до появления желтухи при вирусном гепатите) или единственным свидетельством (например, при отсутствии желтухи), следует помнить, что АСТ и АЛТ могут быть нормальными даже при тяжелом заболевании печени. Примеры включают случаи цирроза и случаи фульминантного гепатита при статическом постнекротическом воспалительном заболевании.
Измерение сывороточных трансаминаз имеет большое значение для выявления гепатоцеллюлярного повреждения и мониторинга клинического течения, но имеет ограниченное значение для постановки конкретного этиологического диагноза. Однако некоторые исключительно высокие уровни (до 200 раз выше нормы) наблюдаются при остром вирусном гепатите, лекарственной гепатотоксичности и ишемии. Степень повышения не связана ни с клиническим прогнозом, ни со степенью гепатоцеллюлярного некроза при биопсии печени, и поэтому не имеет прогностического значения.
Однако тенденции изменения трансаминаз могут иметь значение для определения прогноза. Быстрое снижение уровня трансаминаз, но повышенный билирубин, особенно при длительной ПТ, может указывать на субмассивный печеночный некроз и плохой прогноз. Австрийское исследование показало, что у пациентов с глютеновой энтеропатией часто повышены трансаминазы, которые приходят в норму после соблюдения безглютеновой диеты.
(2) Экспериментальные показатели подавленной желчи
К ним относятся АД, ГГТ и 5′-НТ, а также анализы на билирубин и желчные кислоты. Щелочная фосфатаза (AP) в сыворотке крови образуется из печени, костей и плаценты при беременности, ее значение повышается при некоторых опухолях (например, бронхолегочной карциноме). В детском возрасте, где он зависит от возраста в связи с ростом костей, часто трудно отличить, связано ли повышение с заболеванием печени или костей, поэтому его применение у детей несколько ограничено.
Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), также известная как гамма-глутамилтрансфераза, является ферментом, который переносит гамма-глутамиловые группы с одной пептидной цепи на другую или на L-аминокислоты. Этот фермент широко распространен в организме, и его повышение не обязательно указывает на заболевание печени.
Активность ГГТ может быть подавлена женскими гормонами, которые препятствуют высвобождению ГГТ из гепатоцитов. Кроме того, наличие гипербилирубинемии также может снижать значения ГГТ, измеренные in vitro.
Уровень ГГТ у новорожденных может быть очень высоким, в 5-8 раз превышая верхний предел нормального уровня у взрослых. У недоношенных детей уровень ГГТ в первые несколько дней выше, чем у доношенных. Взрослый уровень достигается примерно в возрасте 6-9 месяцев. Изменения, происходящие позднее у детей старшего возраста, показаны на графике справа. ГГТ является очень полезным показателем при подозрении на заболевание желчевыводящих путей.
По сравнению с другими серологическими показателями, ГГТ является одним из наиболее чувствительных индикаторов гепатобилиарной патологии. Поскольку ГГТ может быть повышен до 90% первичных заболеваний печени, дифференциальный диагноз не имеет большого значения. Самые высокие уровни ГГТ наблюдаются при обструкции желчевыводящих путей, но особенно высокие уровни ГГТ также наблюдаются при заболеваниях внутрипеченочных желчных путей, таких как синдром Алагиля.
Уровень ГГТ связан с прогнозом синдрома идиопатического инфантильного гепатита. Прогноз для младенцев с нормальным уровнем ГГТ неблагоприятный. Теперь ясно, что некоторые из этих случаев обусловлены дефектами синтеза желчных солей, а некоторые являются семейными синдромами подавленного желчеобразования. Выявлены два основных типа прогрессирующего семейного синдрома внутрипеченочной билиарной недостаточности (PFIC), при котором ГГТ в крови не повышена. PFIC-1 и 2 имеют преимущественно неонатальное начало, нормальные или практически нормальные ГГТ и холестерин в крови, повышенную концентрацию желчных кислот в сыворотке крови, сильную почесуху и отсутствие гистологической гиперплазии желчных протоков. Внепеченочные факторы, влияющие на ГГТ, перечислены в таблице выше. В отличие от щелочной фосфатазы, уровень сыворотки не повышен у детей с заболеваниями костей или активным ростом костей. Кроме того, поскольку в детском возрасте реже используются лекарства, и даже при их применении часто имеется четкая история болезни, а дети реже употребляют алкоголь, факторы, влияющие на ГГТ, у детей значительно меньше, чем у взрослых, и они более значимы, чем АД, для выявления заболеваний гепатобилиарной системы у детей.
Гипербилирубинемия может быть вызвана повышенной продукцией билирубина, снижением его поглощения и/или связывания печенью или снижением выработки желчи. Повышенное производство билирубина (например, при гемолизе) или нарушение его поглощения или связывания печенью (например, при болезни Жильбера) вызывает повышение уровня неконъюгированного билирубина (или свободного билирубина) в сыворотке крови. Снижение выработки и секреции желчи (например, при холецистите) приводит к повышению конъюгированного билирубина в сыворотке крови и даже билирубина в моче.
Билирубин в сыворотке крови может не быть особенно чувствительным индикатором заболевания печени или его прогноза, но все же это необходимый тест. В норме общий билирубин определяется на уровне <1 мг/л (17,1 мкмоль/л). Общий билирубин должен быть отделен от компонента прямой реакции при изолированном повышении билирубина (другие рутинные тесты функции печени в норме) или при неонатальной желтухе. Важно отметить, что в младенчестве, когда функция печени созревает, секреция конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчные протоки не развита, и выведение билирубина является лимитирующим этапом его метаболизма. Поэтому у младенцев с гепатитом повышение билирубина в сыворотке крови происходит в основном за счет прямого билирубина, что похоже на обструктивную желтуху, в то время как повышение продукции билирубина, вызванное некоторыми допеченочными факторами, например, гемолизом, также может проявляться в виде двухфазной реакции. В некоторых больницах теперь есть возможность измерять d-билирубин, и существует связь между его изменением и прогнозом, но данных пока мало, и нет необходимости делать это рутинной клинической практикой. Билирубин в моче (отрицательный, если он в норме) можно измерить у постели больного с помощью имеющихся в продаже тест-полосок для мочи, которые указывают на наличие гепатобилиарного заболевания. Неконъюгированный билирубин прочно связан с альбумином плазмы и не проходит через гломерулу, поэтому даже высокие уровни билирубина в плазме мочи являются отрицательными, тогда как положительный билирубин в моче указывает на повышенный уровень конъюгированного билирубина в плазме (билирубин прямой реакции). Билирубинурия может быть ранним признаком гепатобилиарного заболевания и может возникать при остром вирусном гепатите или даже до появления желтухи. Из-за слабой концентрации мочи у младенцев нормальная моча должна быть бесцветной, а желтая моча указывает на наличие гепатобилиарного заболевания; черная моча встречается редко. В других случаях, однако, моча может быть отрицательной на билирубин, несмотря на повышенный билирубин в плазме. Это может быть связано с тем, что образец мочи оставался слишком долго, или с тем, что в присутствии аскорбиновой кислоты (из витамина С в пище) или нитратов (при мочевом сепсисе) билирубин окисляется, и билирубин мочи становится ложноотрицательным. Билирубин в моче обычно присутствует в следовых количествах (10 мг/л, т.е. 17 мкмоль/л) и может быть определен с помощью имеющихся в продаже тест-полосок. Этот кишечный метаболит желчного пигмента может быть повышен в результате гемолиза (превышение количества синтезируемого пигмента) или умеренного нарушения печеночного поглощения и секреции (т.е. количество пигмента в энтерогепатической циркуляции превышает способность печени очищать и выводить его). При полной обструкции желчевыводящих путей способность билирубина выделяться в тонкую кишку для восстановления до уробилиногена крайне низка, и может возникнуть дефицит уробилиногена. Однако на уробилиноген влияют внепеченочные факторы, такие как функция почек, PH мочи, кишечная флора и диарея, что делает его специфичность слишком низкой и затрудняет интерпретацию результатов, поэтому он не имеет большого значения в клинической практике. Анализ крови на желчные кислоты был предложен в качестве чувствительного индикатора для выявления заболеваний печени у взрослых, но его использование у педиатрических пациентов с заболеваниями печени было поставлено под сомнение. Интерпретация повышенного уровня желчных кислот у новорожденных и детей раннего возраста с заболеваниями печени осложняется наличием физиологически подавленной желчи, которая повышает их исходный уровень. Попытки использовать уровень желчных кислот в крови для дифференциации билиарной атрезии от других необструктивных неонатальных депрессий желчи также не увенчались успехом. Аналогично, у пациентов с дефицитом a1at анализ крови на желчные кислоты не имеет ценности для определения прогноза. В настоящее время доступны новые методы тонкого анализа многочисленных предшественников и производных желчных кислот в жидкостях организма для выявления врожденных дефектов метаболизма желчных кислот. Сначала проводится скрининг с помощью быстрой масс-спектрометрии с атомной бомбардировкой, а аномальные случаи затем подвергаются тонкому анализу с помощью дорогостоящего и трудоемкого метода ГХ/МС (газовая хроматография-масс-спектрометрия). С помощью этого метода был выявлен ряд врожденных пороков развития, но в настоящее время его можно выполнить только в некоторых крупных зарубежных центрах печени. 2. анализ синтетической функции печени Сывороточные белки, большинство белков в сыворотке крови синтезируются в печени, например, альфа- и бета-глобулины, альбумин и факторы свертывания крови. Сывороточный альбумин является основным фактором, определяющим коллоидно-осмотическое давление плазмы, которое колеблется от 28-44 г/л у новорожденных до уровня 37-50 г/л у взрослых в возрасте 1 недели, повышается до 45-54 г/л к 6 годам и остается на этом уровне до зрелого возраста, после чего снижается до типичного уровня у взрослых. Существенной разницы между мужчинами и женщинами нет. Альбумин синтезируется только в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Нормальная печень синтезирует 150 мг/кг в день, а биологический период полураспада составляет примерно 19-21 день. Он является переносчиком многих веществ (например, неконъюгированного билирубина). Значительные поражения паренхимы печени могут влиять на синтез альбумина и, таким образом, снижать уровень сывороточного альбумина, что делает концентрацию сывороточного альбумина основным показателем остаточной синтетической функции поврежденной печени. Из-за длительного периода полураспада альбумина его снижение часто является признаком хронического, а не острого заболевания печени. Однако при компенсированном хроническом заболевании печени может наблюдаться внезапное снижение концентрации сывороточного альбумина вследствие острого заболевания, такого как сепсис, или просто незначительного недомогания. При наличии асцита снижение уровня сывороточного альбумина может быть обусловлено главным образом увеличением объема распределения. Другие непеченочные причины, включая недоедание или потери через почки (нефротический синдром), кишечник (заболевания ЖКТ с потерей белка) и кожу (ожоги и т.д.), также могут привести к гипопротеинемии. Снижение уровня альбумина в плазме крови при заболеваниях печени может быть также обусловлено увеличением скорости его распада, подробный механизм которого неясен. Глобулин сыворотки обычно получают путем вычитания альбумина из общего белка. Фракция a1, состоящая в основном из альфа1-антитрипсина (который отсутствует при дефиците A1AT), белка медной сини (снижен при болезни Вильсона) и муцина (кислый гликопротеин a1), является белком острой фазы, который повышается при заболеваниях печени и многих других воспалительных заболеваниях, что приводит к псевдонормальным или повышенным значениям в фазе острого ответа. Повышенные значения ...... Связывающий белок бусин составляет большую часть a2 и также является реактантом острой фазы. Трансферрин и b-липопротеин в основном образуют b-фракцию. g-фракция состоит в основном из иммуноглобулинов и синтезируется плазматическими клетками в ретикулоэндотелиальной системе. У пациентов с различными заболеваниями печени может наблюдаться аномальный электрофорез белков плазмы. При многих заболеваниях, не затрагивающих в первую очередь печень, также может наблюдаться гипоальбуминемия и/или гиперглобулинемия. Поэтому специфическая диагностическая ценность электрофореза белков ограничена. Однако есть и исключения: глобулины в сыворотке крови повышены при хронических заболеваниях печени, включая цирроз любой причины, особенно при хроническом активном гепатите (в частности, при различных аутоиммунных заболеваниях печени). Как правило, поликлональный (широкополосный) гамма-глобулин повышается в присутствии сниженного альбумина. Острый вирусный гепатит также может быть связан с острым повышением уровня гамма-глобулина в сыворотке крови, который обычно приходит в норму в течение нескольких недель. дефицит антитрипсина a1 может быть связан с дефицитом фракции a1, а внутрисосудистый гемолиз может вызвать снижение a2. Недавно было уточнено, что холодовая глобулинемия может наблюдаться при наличии гепатита С. Коагуляция Печень играет тройную роль в механизме коагуляции: (1) синтез всех факторов коагуляции, кроме фактора VIII, частично или полностью печенью; (2) производство и деградация факторов, участвующих в фибринолитическом процессе, таких как фибриноген и активатор фибриногена; и (3) удаление активированных факторов коагуляции из циркуляции. Синтез факторов свертывания крови II, VII, IX и X требует участия витамина К и называется витамин К-зависимым фактором. Из-за ограниченных печеночных запасов витамина К, при заболеваниях печени с подавленной желчью, всасывание витамина К нарушается, что быстро приводит к дефициту витамина К и вызывает нарушения свертываемости крови. Обычно используются показатели протромбинового времени (ПТ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ). ПТ включает взаимодействие фибриногена (I), протромбина (II), V, VII и фактора X, синтезируемых печенью, и нечувствителен к дефициту какого-либо отдельного фактора свертывания, пока он не упадет ниже 10% от нормы при значительном удлинении ПТ; ЧТВ включает более широкий спектр факторов свертывания, включая факторы PT может быть выражен в абсолютном времени (секунды) или как отношение к нормальному контролю, обозначаемое INR. После исключения дефицита витамина К (после медленной внутримышечной или внутривенной инфузии 1 мг/год в течение не менее 4-6 часов), тест на коагуляцию является подходящим показателем синтетической функции печени. Поскольку некоторые факторы свертывания имеют очень короткий период полураспада в плазме (например, фактор VII - всего 3-5 часов), ПТ является своевременным индикатором изменений синтетической функции печени, как это может произойти при острой печеночной недостаточности, и хорошим показателем прогноза. Также было высказано предположение, что измерение отдельных факторов коагуляции может помочь определить прогноз острой печеночной недостаточности, при этом уровень фактора VII выше 8% указывает на выживаемость и наоборот. Наличие удлиненного ПТ при хронических заболеваниях печени также свидетельствует о плохом прогнозе и, наряду со сниженным сывороточным альбумином, является наиболее важным показателем при определении готовности к трансплантации печени. Удлинение ПТ может наблюдаться при любом прогрессирующем паренхимальном заболевании печени. При некоторых неонатальных наследственных метаболических нарушениях может наблюдаться значительное удлинение ПТ, несоразмерное с другими показателями нарушения работы печени. Помимо дефицита витамина К, следует отметить, что у пациентов с заболеваниями печени может наблюдаться повышенный PT или APTT из-за других внепеченочных факторов, например, истощения факторов свертывания крови вследствие ДВС. Поскольку фактор VIII синтезируется экстрагепатически, в отсутствие истощения факторов свертывания, уровни фактора VIII являются нормальными или повышенными при различных заболеваниях печени и поэтому могут быть использованы в качестве индикатора для дифференциации тяжелых заболеваний печени в сочетании с ЦМВ. Хронические и фульминантные заболевания печени увеличивают вероятность коинфекции и повышают риск ЦМВ. Некоторые лекарства и врожденные недостатки факторов свертывания также влияют на ПТ. Фибриноген синтезируется как внутри-, так и внепеченочно, и хотя его распад может быть повышен, его уровень обычно нормален при заболеваниях печени. У пациентов с заболеваниями печени уровень фибриногена снижается во время ДВС, наряду с истощением других факторов свертывания крови. Поскольку это белок острой фазы, он может быть повышен при заболеваниях печени. Он часто повышен при депрессивных билиарных заболеваниях печени. Почти вся приведенная выше информация получена от взрослых. Исследования коагуляции у доношенных или недоношенных младенцев и детей младшего возраста значительно отстают. Недавно были отмечены различия в концентрации факторов свертывания крови, способности вырабатывать тромбин и ингибировать тромбин после его образования. У доношенных или недоношенных новорожденных многие факторы свертывания крови, включая витамин К-зависимые факторы, присутствуют на уровне менее 70% от уровня взрослых. Сейчас уже понятно, что система свертывания крови новорожденного меняется и быстро достигает уровня взрослых. Поэтому при оценке функции печени у новорожденных на основе ПТ важно использовать нормальные значения, соответствующие гестационному и постнатальному возрасту новорожденного (таблица слева). Несмотря на удлиненный PT и APTT, нет клинических доказательств повышенного риска кровотечения у здоровых младенцев. Аммиак в крови: Аммиак является метаболитом аминокислот и выводится в основном через цикл мочевины. При заболеваниях печени повышенное содержание аммиака в крови является типичным признаком печеночной недостаточности. Дефекты ферментов цикла мочевины, синдром Рейе и острая и хроническая печеночная энцефалопатия связаны с выраженным повышением уровня аммиака в крови. Для измерения уровня аммиака следует взять артериальную кровь, поскольку только уровень артериального аммиака имеет значение для функции печени. Для правильного измерения аммиака плазма должна быть разделена во времени (<15 мин), чтобы избежать ложных повышений. Внепеченочные факторы, влияющие на уровень аммиака в крови, представлены в таблице. 3. специфические серологические показатели (1) Маркеры гепатита Особое значение для вирусного гепатита имеют вирусные антигены и вирусные антитела. Наиболее надежным методом диагностики острой HAV-инфекции является выявление IgM-анти-HAV, а суммарные анти-HAV антитела отражают иммунный статус против вируса гепатита А. В регионах с высокой распространенностью анти-HCV тестирование на EIA является достаточным для диагностики предыдущей или текущей инфекции HCV; для подтверждения активной инфекции требуется тестирование на HCV-RNA. Образцы, используемые для тестирования HCV-RNA, предпочтительнее использовать для плазмы ЭДТА или своевременно выделять образцы сыворотки, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Инфекция HDV встречается в дополнение к инфекции HBV, и общепринятым тестом является тест на общие анти-HDV, которые обычно исчезают через 1-5 лет после вирусного клиренса. Эпидемиологическая история и клиническая картина важны для диагностики HEV-инфекции. Тест EIA на анти-HEV имеет низкую специфичность и высокий процент ложноположительных результатов и предназначен только для информации. Хотя национальные тесты на маркеры гепатитов В и С являются строгими, отечественные реагенты все еще имеют большую вероятность ошибок при тестировании, поскольку в основном используются вручную. При сравнении различных отечественных реагентов с импортными, уровень соответствия HBsAg и анти-HBs в двух с половиной парах гепатита В был хорошим, анти-HBc - приемлемым, в то время как уровень соответствия HbeAg и анти-HBe составлял только 50-70%. Поэтому тест следует повторить, если есть сомнения в результатах. Повторное тестирование следует проводить при следующих результатах: HBsAg положительный/анти-HBc отрицательный; HBsAg, анти-HBs и анти-HBc положительный; только анти-HBc положительный; только анти-HBs положительный у невакцинированных лиц; HBsAg отрицательный и HBeAg положительный; HBeAg и анти-HBe положительный; общий анти-HBc отрицательный и анти-HBc IgM положительный. Кроме того, особое внимание следует обратить на следующее. a. Ложноположительные результаты на HBsAg: плохое разделение сыворотки или антикоагуляция гепарином часто приводят к ложноположительным результатам на HBsAg. b. ложноотрицательные результаты по HBsAg: 5% пациентов с острой инфекцией остаются отрицательными после появления симптомов гепатита, в этот момент необходимо провести тестирование на анти-HBc-IgM и HBV-DNA. s-мутация. Некоторые хронические носители низкого уровня (оккультная HBV-инфекция) или латентная HBV-инфекция. c. Одновременное обнаружение анти-HBs и HBsAg: преходящее присутствие при острой HBV-инфекции с низкой концентрацией обоих, с последующим забором крови только на анти-HBs; до, после или одновременно с инфекцией различными подтипами HBV, HBsAg может быть преходящим или постоянным, или оба могут сосуществовать при высоких титрах в течение длительного периода времени; мутация гена S HBV, наблюдаемая при прорывной инфекции после иммунизации вакциной или при хронической HBV-инфекции после вакцины. После лечения. Ложноположительные результаты анти-HBs. d. Анти-HBc: критические положительные результаты обычно являются ложноположительными; отрицательный анти-HBc при положительном HBSAg встречается редко и обычно возникает в случаях иммунодефицита при наличии других показателей репликации HBV, таких как HBeAg и/или положительная HBV-ДНК. Положительный анти-HBc должен быть рассмотрен в двух экземплярах и после исключения ложноположительных результатов, следует рассмотреть раннее восстановление после острой инфекции (фаза окна, когда анти-HBc-IgM также положителен), отдаленную инфекцию с исчезновением анти-HBs, отдаленную инфекцию с низким уровнем HBsAg (оккультная инфекция HBV) или HDV/HCV перекрывающую инфекцию, приводящую к низкой продукции HBsAg. e. Передача от матери ребенку показателей вирусной инфекции: HBsAg не может проходить через плаценту, но следы материнской крови могут попасть в организм плода во время родов, что может вызвать очень низкие титры HBsAg-позитивности, а наличие высоких и низких уровней HBsAg свидетельствует о внутриутробном инфицировании. HbeAg может проходить через плаценту, но при значительно более низких титрах, чем у матери, и часто исчезает к 4-месячному возрасту. Анти-HBs, анти-HBe и анти-HBc свободно проходят через плаценту. Передаваемые по материнской линии анти-HBs защищают младенца, анти-HBe часто исчезает в возрасте 1 года, а анти-HBc может оставаться положительным до 18 месяцев после рождения и исчезает к 2 годам. Анти-HCV антитела также могут передаваться от матери к ребенку, и в подавляющем большинстве случаев они исчезают к 18 месяцам жизни. Поэтому положительный тест на анти-HBc или анти-HCV после 18 месяцев, скорее всего, указывает на активную инфекцию или предыдущую инфекцию. (2) Анализ на аутоантитела при аутоиммунных заболеваниях печени Заболеваемость аутоиммунными заболеваниями печени также растет, и в последние годы о случаях заболевания сообщалось как у нас, так и за рубежом. Аутоиммунный гепатит (АИГ) часто имеет коварное начало, но может быть и острым, когда у детей наблюдается острый гепатит или даже печеночная недостаточность. Лабораторные тесты характеризуются значительным повышением гаммаглобулина, положительными циркулирующими аутоантителами и гистологическим интерфейсным гепатитом. В зависимости от природы аутоантител аутоиммунный гепатит подразделяется на два основных типа: тип 1 характеризуется положительными антигладкомышечными или антиядерными антителами, а тип 2 - положительными антителами к микросомам печени и почек или антителами к лизату гепатоцитов типа 1. За рубежом 40% случаев аутоиммунного гепатита 1 типа и 80% случаев аутоиммунного гепатита 2 типа диагностируются в детском возрасте, что делает аутоиммунный гепатит преимущественно педиатрическим заболеванием. Мы разработали метод непрямой иммунофлюоресценции для выявления соответствующих аутоантител. Обычно используются следующие антитела. Антинуклеарные антитела Потенция антител ANA в сыворотках при АИЗ обычно составляет 1:320, и только у 16% пациентов она составляет 1:40, но 87% этих пациентов сопровождаются положительным SMA. Этот результат позволяет предположить, что потенция ANA 1:80 или выше является более значимой для диагностики. Флуоресцентный тип ANA не имеет большого прогностического значения. Антитела к гладким мышцам (SMA) являются основным маркером АИЗ I типа и обычно присутствуют вместе с ANA, но примерно в 26% случаев SMA является единственным иммуносерологическим маркером. Наличие как SMA, так и ANA редко встречается у пациентов с вирусным гепатитом, поэтому наличие обоих показателей более актуально для диагностики АИЗ. Антитела против микросомальных антител печени и почек (LKM1) - это группа антител, направленных против микросомальных антигенов. Это антитело является маркерным антителом для АИЗ II типа, а его целевым антигеном является цитохромная монооксигеназа P450IID6. Антитела к растворимому антигену печени (SLA) обнаруживаются только у пациентов с АИЗ и поэтому считаются отличительным признаком АИЗ. Этот тип АИЗ часто имеет некоторые признаки АИЗ I типа, но у пациентов отрицательные показатели сывороточного ANA, антител LKM1 и антитиреоидных антител, и положительные показатели SMA, антигепатоцитарной цитоплазмы 1 и антимитохондриальных антител. Считается, что этот тип АИЗ является лишь особой формой АИЗ I типа, а не отдельным подтипом. Антитела к цитоплазме гепатоцитов 1 (LC1) встречаются только у пациентов, не инфицированных ВГС, и ранее использовались для определения наличия инфекции ВГС у пациентов, положительных на анти-LKM1 антитела. Частота положительной реакции на анти-LKM1 у лиц, положительных на анти-LKM1, но не имеющих инфекции HCV, составляет 32%, поэтому это антитело следует использовать в качестве дополнительного маркера АИЗ. Еще примерно у 14% пациентов с АИЗ это антитело является единственным положительным маркером. Антимитохондриальные антитела (AMA) являются маркерными антителами для первичного билиарного цирроза (ПБЦ), и почти 100% пациентов с ПБЦ положительны на AMA и имеют высокую потенцию антител. Целевым антигеном АМА является пируватдегидрогеназа Е2, и нет никакой разницы в целевом антигене, распознаваемом АМА в сыворотках пациентов с АИЗ и ПБК. Примечательно, что пациенты с АИЗ, серопозитивные на АМА, эффективнее переносят терапию глюкокортикоидами. Митохондриальные антитела оказывают прямое антагонистическое действие на антигены митохондриальной выстилки нескольких тканей. Антигены m2 наиболее ассоциированы с первичным билиарным циррозом, будучи положительными более чем у 95% пациентов с первичным билиарным циррозом. Эти многофазные антитела также присутствуют в 30% случаев аутоиммунного хронического активного гепатита и при некоторых вызванных лекарствами гепатитах и заболеваниях соединительной ткани. При механической билиарной обструкции и первичном склерозирующем холангите антитела отрицательны. II. Выбор лабораторных показателей у детей с заболеваниями печени При наличии или подозрении на заболевание печени следует провести комплекс анализов, включающий, по крайней мере, АЛТ/АСТ, ТБ/ДБ, АЛП/ГГГТ, ТП/АЛБ, причем АЛТ в 10 раз выше верхней границы нормы и АЛП в 3 раза ниже верхней границы нормы являются диагностическими для острого поражения печени. Проверка БД используется для исключения желтухи, вызванной гемолизом и т.д. Однако следует отметить, что по мере развития печени выведение билирубина из печени является лимитирующим этапом метаболизма билирубина, и желтуха, вызванная допеченочными факторами, может также проявляться в виде повышенного конъюгированного билирубина. При вирусном гепатите уровень ТБ > 257моль/л (15 мг/дл) или ПТ > 4с выше верхней границы нормы указывает на тяжелое поражение печени при отсутствии других факторов. При отравлении ацетаминофеном длительная ПТ, продолжающаяся более 4 дней после приема, свидетельствует о тяжелом поражении печени.
Заболевания печени у детей уникальны, особенно важны инфекционные и метаболические заболевания, поэтому анализы, которые необходимо проводить на всех стадиях заболевания печени у детей, включают: глюкозу крови, INR/APTT, полный анализ крови, мазок и ретикулоциты, функцию печени и почек (ALT/TB/DB/AKP/GGT/Ca/P/Cr/BuN), липиды, антитела к ВИЧ, VitA&E, электролиты и осмоляльность мочи, электролиты и осмоляльность мочи. посевы крови и мочи и чувствительность к лекарствам, УЗИ печени и селезенки и т.д. Кроме того, необходимы различные вспомогательные тесты, так как проявления заболевания печени варьируются в разные периоды и необходимо учитывать различную этиологию. У детей старше 6 месяцев с хроническими заболеваниями печени и/или гепатомегалией следует учитывать инфекционные, метаболические и аутоиммунные факторы, поэтому следует учитывать антиген гепатита В, антитела к гепатиту С, серологию CMV/EBV, Ig/C3/C4/автоантитела, VMA/HVA/AFP, урат/CK, NH3/аминокислоты, Cu/Zn/копланин, пеницилламиновый провокационный тест, глазной Кольцо КФ и кольцо молодости, скелетное обследование, биопсия печени; при острой печеночной недостаточности также анализ крови на глюкозу (раз в 4 часа), токсикологический анализ (особенно парацетамол), HAV-IgM/HBc-IgM/anti-HBc/HCV-RNA, фибриноген, аутоантитела и иммуноглобулины, NH3, CK/амилаза, AFP, серология CMV/EBV/HSV/аденовируса, анализ газов крови/лактат/пируват, 24-часовой медный тест мочи и пеницилламиновый провокационный тест, органические кислоты мочи, офтальмологическое обследование и биопсия печени; детский гепатит в настоящее время является одним из наиболее распространенных типов заболеваний печени в педиатрических клиниках, при этом наиболее распространенными являются внутриутробные или перинатальные инфекции и эндокринные метаболические нарушения, поэтому при заболеваниях печени у детей в возрасте до 6 месяцев мы говорим о детском гепатите синдром в случаях.