Синдром запястного канала (CTS) — это синдром, при котором срединный нерв сдавливается в запястном канале, вызывая боль и онемение в области, которую он иннервирует. СТС чаще встречается у женщин среднего возраста, чем у мужчин, и в три-четыре раза чаще. Неврологи считают, что СТС при беременности встречается редко. В последние годы СТС был признан наиболее распространенным синдромом сдавления нервов при беременности [1]. Из-за непоследовательности методов исследования и диагностических критериев частота встречаемости СТС при беременности в литературе представлена противоречиво и колеблется от 1% до 60%. Из-за недостаточного понимания проблемы СТС при беременности, в клинической практике ее часто диагностируют неправильно или недодиагностируют. СТС при беременности чаще всего встречается у пожилых женщин в конце первой беременности и ассоциируется с отеком кисти или общим отеком, в основном двусторонним и односторонним в правой руке. Она не связана с количеством беременностей или использованием рук. Начало заболевания сосредоточено между седьмым месяцем беременности и третьим месяцем после родов. Большинство литературных данных свидетельствует о том, что синдром запястного канала при беременности, как правило, самоограничивается, и симптомы у большинства пациенток проходят после родов. Консервативное лечение во время беременности устраняет симптомы более чем у 90% пациенток, а хирургическое вмешательство может рассматриваться лишь в некоторых случаях, когда консервативное лечение неэффективно. Запястный туннель представляет собой прочную и неэластичную фиброзную оболочку кости, состоящую из костей запястья, образующих основание и обе стенки, которые покрываются поперечной связкой запястья в костно-фиброзный туннель. Любое повышение давления в запястном канале, например, экзогенная компрессия, уменьшение размера самого просвета или увеличение объема содержимого просвета, может вызвать сдавление срединного нерва, что приводит к появлению ряда симптомов и признаков. Причины СТС обычно следующие: (1) механические факторы. Переломы и вывихи запястья (переломы нижней лучевой кости, переломы костей запястья и окололунные вывихи запястья) могут вызвать выпячивание задней или боковой стенки запястного канала в просвет, что приводит к сужению запястного канала, утолщению поперечной связки запястья из-за образования рубцов после травмы; длительное перенапряжение запястья, например, у плотников, поваров и пользователей компьютеров; поза, связанная со сном, когда боковое положение лежа вызывает гиперэкстензию или гиперфлексию запястья, увеличивая давление в запястном канале[2]; а также липомы, гемангиомы, невромы, невромы и опухоли нервов в запястном канале. Запястный канал также может быть поражен липомами, гемангиомами, невромами, карциномами оболочки нерва, кистами оболочки сухожилия, подагрическими узелками и другими оккупационными поражениями, что приводит к уменьшению объема запястного канала, препятствию крово- и лимфотока и повышению давления, приводящему к сдавливанию срединного нерва. (2) Воспалительные факторы. Инфекции, такие как теносиновит, бурсит, тендинит и т.д., воспалительный экссудат обволакивает и окружающие ткани воспалительно отекают, что приводит к местным тканевым спайкам; повреждаются внутренние ткани запястного канала, увеличивается давление в запястном канале; в то же время механизация воспалительного экссудата приводит к обширным спайкам кровеносных сосудов, нервов и сухожилий в запястном канале и ограничению движения. (3) Эндокринные факторы. Ожирение, диабет, дисфункция щитовидной железы, амилоидоз или болезнь Рейно, эндокринные нарушения обмена веществ во время беременности, лактации, менопаузы и т.д. Этиология СТС при беременности в последние годы изучалась рядом авторов. Считается, что СТС во время беременности может быть связан со следующими факторами: (1) отек. Системный объем крови начинает увеличиваться с 6 недели беременности и достигает максимума на 32-34 неделе беременности. Осмоляльность плазмы снижается, что приводит к отеку тканей; периферические кровеносные сосуды расширяются после средней и поздней стадий беременности, и сосудистый поток в руке в 7 раз выше, чем в небеременном состоянии; на поздних сроках беременности наблюдается утечка большого количества жидкости вокруг оболочки сухожилия, оболочки срединного нерва и кровеносных сосудов и лимфатической ткани вокруг запястного канала. В результате генерализованного отека сухожилия, сухожильные влагалища и соединительные ткани вокруг нерва отекают, а объем запястного канала фиксируется. Срединный нерв, заключенный в запястном канале, сдавливается, что приводит к появлению признаков и симптомов в области распространения срединного нерва. (2) Гормоны. После беременности в организме повышается уровень гормонов, особенно эстрогена, который может легко вызвать задержку воды и натрия, что приводит к генерализованным отекам. Исследования показали, что СТС возникает у некоторых женщин после приема противозачаточных таблеток с эстрогеном в качестве основного ингредиента, и что концентрация эстрогена в крови достигает своего пика на поздних сроках беременности и резко снижается после родов. Кроме того, после родов резко возрастает выработка пролактина, а продолжающееся грудное вскармливание поддерживает уровень пролактина в крови, который обладает схожим действием с антидиуретическими гормонами, что позволяет предположить, что причиной является задержка натрия. Также было высказано предположение, что релаксин в организме во время беременности вызывает расслабление поперечной связки запястья, и что такие факторы, как возраст беременной женщины и преэклампсия, могут быть вовлечены в развитие ПТС во время беременности. Также считается, что подагра, ревматизм и туберкулез являются факторами восприимчивости. 2. типичными клиническими симптомами СТС являются онемение, боль и потеря силы хвата в руках. Ранние симптомы могут быть неочевидными и часто проявляются в виде периодической сенсорной дисфункции кончиков пальцев. У некоторых пациентов симптомы могут продолжать ухудшаться и развиваться от периодического ухудшения состояния до постоянного онемения и боли, часто усиливающейся ночью и ослабевающей при активности, что влияет на сон. Иногда боль может отдавать в предплечье. Эти симптомы проявляются в основном в указательном пальце, затем в среднем, большом и безымянном пальцах, и обычно не затрагивают мизинец. На более поздних стадиях у некоторых пациентов развиваются нейротрофические нарушения, включая атрофию, паралич и потерю мышечной силы жевательной мышцы (сгибателя большого пальца и пальмарной мышцы большого пальца), а в тяжелых случаях — цианоз, верхушечный некроз или атрофические язвы большого и указательного пальцев. Он обычно возникает на поздних сроках беременности, чаще встречается у молодых первобеременных женщин и часто бывает двусторонним. Классификация CTS: (1) Легкая. Периодические сенсорные нарушения. (2) Умеренный. Частые сенсорные аномалии. (3) Тяжелый. Стойкие сенсорные нарушения или атрофия, паралич и снижение мышечной силы жевательной мышцы (короткий сгибатель большого пальца, противоположный пальмарный сгибатель большого пальца)[3]. Основными диагностическими основаниями для КТС являются: (1) Клинические проявления. Боль, ненормальные ощущения или потеря чувствительности в зоне иннервации пораженного срединного нерва. Мышца сухожилия запястья выглядит жесткой, полосатой или узловатой, с локализованной болью при надавливании и отеком лучезапястного сустава. На поздней стадии в большом пальце можно наблюдать мышечную слабость и атрофию мышц, а также снижение локальной чувствительности при укалывании. (2) Проверка давления жгута. Жгут накладывается на верхнюю часть плеча пораженной конечности и надувается примерно на 1 минуту. (3) Перкуссионный тест (тест Тинеля). Тест считается положительным, если наблюдается онемение или покалывание в пальцах, похожее на электрический разряд, со специфичностью 99% и чувствительностью 64%. (4) Тест на сгибание запястья (тест Фалена). Если при сгибании запястья в течение 1 минуты возникает боль или сенсорные отклонения, тест считается положительным, его специфичность составляет 95%, а чувствительность — 75%. (5) Нейроэлектромиография. Электромиография жевательной мышцы и скорость проводимости срединного нерва запястья и пальца имеют признаки повреждения нерва. Основные параметры включают потенциал действия смешанной мышцы, потенциал действия сенсорного нерва и скорость нервной проводимости. Считалось, что диагноз СТС ставится на основании клинических данных, положительного теста Тинеля, положительного теста Фалена или аномальной электромиограммы. В 2000-2001 годах в Италии было проведено многоцентровое клиническое исследование СТС при беременности, которое показало, что у 62% беременных женщин диагноз СТС был поставлен по клиническим симптомам, а у 43% — с помощью нейрофизиологических методов. В многоцентровом клиническом исследовании, проведенном итальянскими учеными в 2000-2001 годах, было установлено, что у 62% беременных женщин диагноз СТС был поставлен по клиническим симптомам, а у 43% — с помощью нейрофизиологических методов. В литературе нет единых критериев для оценки лечения КТС при беременности. Ввиду того, что в большинстве литературных источников сообщается, что СТС при беременности может исчезнуть после родов и имеет свойства самоизлечения, заболевание в основном лечится консервативно[5]. Если консервативное лечение не помогает или симптомы ухудшаются, можно рассмотреть вопрос о местном закрытии или хирургическом вмешательстве. 41, консервативное лечение (1) упражнения для запястья: их механизм может заключаться в увеличении венозного возврата, уменьшении отека, для пациентов с ранней легкой формой заболевания. (2) Шинирование запястья: когда запястье находится в нейтральном положении, давление в запястном канале наименьшее. Он может использоваться для иммобилизации запястья в нейтральном положении, чтобы обеспечить местный отдых и предотвратить сгибание лучезапястного сустава. Он подходит для легкой или умеренной степени CTS и эффективен для пациентов, которые просыпаются ночью из-за повторяющейся боли. (3) Физиотерапия: Основная цель — усилить кровообращение и уменьшить местное раздражение. Кроме того, применение обезвоживающих диуретиков, снижение потребления соли, для уменьшения или устранения отека тканей также имеет определенный эффект; прием витамина B12 может питать нерв; прием нестероидных препаратов также может иметь определенный эффект. 42, закрытие карпального канала В настоящее время распространенным методом является введение стероидных гормонов, таких как стероиды, в карпальный канал, при этом необходимо следить за тем, чтобы препарат не попал в срединный нерв, иначе это может вызвать химическую воспалительную реакцию, но усугубить симптомы. Пациенты с коротким течением и легкой формой СТС обычно имеют хороший исход. Он больше подходит для пациенток с СТС на поздних сроках беременности. НПВС могут быть эффективны у пациентов с КТС с острым воспалением, но они малоэффективны для большинства пациентов с КТС при беременности. В литературе сообщалось, что 0,5-32% пациентов с СТС при беременности подвергаются хирургической декомпрессии[6]. Stahl et al[7] пришли к выводу, что: симптомы, связанные с СТС в начале или середине беременности; предыдущая история СТС; положительный тест Фалена и аномальная двухточечная дискриминация должны быть пролечены хирургическим путем как можно раньше, в противном случае пациент должен в конечном итоге подвергнуться хирургическому вмешательству во время беременности или после родов. В противном случае пациентке придется перенести операцию во время беременности или после родов. Процедура проводится под местной анестезией и не оказывает неблагоприятного воздействия на мать и плод. Операция проводится так же, как и КТС, и результаты обычно удовлетворительные, а эндоскопическая операция менее инвазивна, чем открытая, при этом боль меньше, а восстановление быстрее. Подходящее время для операции трудно определить, но если имеется миастения гравис, или другие методы лечения малоэффективны, или через 6 месяцев после родов симптомы не улучшаются, можно рассмотреть вопрос о проведении операции. Прогноз обычно заключается в том, что симптомы, связанные с CTS, спонтанно исчезнут после окончания родов. В последние годы многие ученые провели повторные исследования КТС при беременности. Турецкое исследование показало, что только 4% пациенток имели симптомы через год после родов; однако итальянское многоцентровое исследование показало, что 54% матерей все еще имели симптомы через год после родов. Mondelli et al[6] провели проспективное исследование, в котором изучили 45 случаев КТС при беременности, В проспективном исследовании было изучено 45 случаев СТС при беременности и 90 случаев первичного СТС (у небеременных) в качестве контрольной группы. Результаты показали, что клинические симптомы СТС при беременности были кратковременными и мягкими, с большим вовлечением рук и менее тяжелыми нейромиографическими изменениями, Это говорит о том, что прогноз СТС при беременности лучше, чем прогноз первичного СТС.