Портальная гипертензия является важным патофизиологическим звеном в развитии цирроза печени и одним из важных клинических проявлений декомпенсированной фазы цирроза. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТИПС) является одной из ключевых мер по снижению портального давления у пациентов с циррозом печени путем создания шунтирующего тракта в паренхиме печени между печеночной и воротной венами малоинвазивным способом, что значительно снижает портальное сопротивление с точки зрения структуры. Отбор подходящих случаев позволяет эффективно уменьшить такие осложнения цирроза, как повторное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и рецидив асцита, улучшить качество жизни пациентов с циррозом, а также уменьшить или отсрочить необходимость трансплантации печени. TIPS применяется в клинике уже более 20 лет. После ряда концепций, методик, оборудования и изучения комбинированной лекарственной терапии эффективность и безопасность этой технологии становятся все более зрелыми, а пациенты получают очевидные преимущества в плане продолжительности и качества жизни, что широко признано отечественными и зарубежными коллегами. За последние 5 лет ежегодное выполнение TIPS в Китае превысило I000 случаев, а в 2013 г. гастроэнтерологическая интервенционная группа Китайской медицинской ассоциации пригласила отечественных экспертов в смежных областях для выработки следующего консенсуса по лечению цирроза и портальной гипертензии с помощью TIPS, который призван помочь большему числу клиницистов обоснованно применять эту малоинвазивную процедуру в лечении цирроза и портальной гипертензии. Показания к проведению ТИПС (I) Разрыв варикозно-расширенных вен пищевода и кровотечение (ВРВП) Частота встречаемости варикозно-расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени составляет около 30%-70%, и в течение 1 года после выявления определенных варикозно-расширенных вен пищевода примерно у 30% пациентов существует риск развития ВРВП. 1. Острый ЭГВБ: смертность пациентов в течение 6 недель составляет около 20%, а при фатальном кровотечении требуется реанимация. Исходя из необходимости поддержания проходимости дыхательных путей и стабильности кровообращения, в соответствии с условиями каждого стационара, следует рассмотреть следующие варианты: ① восстановительная ТИПС, которая является решением второй линии при неудаче медикаментозного лечения в сочетании с эндоскопическим; ② ранняя ТИПС, т.е. ТИПС в качестве решения первой линии для реанимации в течение 72 ч после массивного кровотечения. Ранняя TIPS имеет успешный гемостатический эффект >95%, более эффективна в борьбе с фатальным кровотечением и снижении повторного кровотечения, чем медикаментозное эндоскопическое лечение, сокращает время интенсивной терапии и госпитализации и значительно улучшает выживаемость пациентов. Пациенты с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью, но с количеством баллов <13, могут получить больше пользы от ранних советов. < p=""> 2. Вторичная профилактика ЭГВБ: после прекращения острой ЭГВБ пациенты подвергаются высокому риску повторного кровотечения и смерти. У нелеченых пациентов средняя частота повторных кровотечений в течение 1-2 лет составляет 60%, а смертность может достигать 33%, поэтому все пациенты, выздоравливающие после острого кровотечения, должны получать вторичную профилактику. Хотя частота повторных кровотечений при варикозном расширении вен после ТИПС (9,0-40,6%) значительно ниже, чем при фармакологическом и эндоскопическом лечении (20,5-60,6%), из-за отсутствия достаточных данных клинических исследований по выживаемости после ТИПС в последние годы фармакологическое и эндоскопическое лечение по-прежнему предпочтительнее в качестве вторичной профилактики, а ТИПС — как вариант второй линии. (ii) Рефрактерный асцит Средняя выживаемость пациентов с рефрактерным асцитом составляет около 6 мес. TIPS является методом первой линии лечения рефрактерного асцита, который не только снижает портальное давление и устраняет асцит, но и улучшает мочеотделение и функцию почек. TIPS лучше, чем перитонеальная пункция и дренирование, снимает асцит и улучшает выживаемость. (iii) Рефрактерный печеночный плевральный выпот TIPS облегчает рефрактерный печеночный плевральный выпот и уменьшает количество необходимых торакоцентезов, однако влияние на выживаемость остается неясным. В связи с отсутствием эффективных мер лечения рефрактерного печеночного плеврального выпота TIPS по-прежнему считается важным методом лечения рефрактерного печеночного плеврального выпота. (iv) Гепаторенальный синдром (ГРС) Медиана выживаемости при ГРС составляет всего 3 месяца, включая I месяц для нелеченого типа I. TIPS может улучшить функцию почек за счет увеличения почечной перфузии и может улучшить выживаемость пациентов с ГРС 2-го типа. (v) Синдром Бюргера (СБ) СБ — это постпеченочная портальная гипертензия, обусловленная обструктивными поражениями путей оттока печеночных вен и нижней полой вены в заднем сегменте печени, возникающими по разным причинам. Окклюзия печеночной вены или нижней полой вены небольшой протяженности с высоким процентом долгосрочной проходимости при баллонной дилатации или имплантации комбинированного стента обычно не требует проведения TIPS. TIPS создает искусственный шунт через портальное сосудистое русло для снижения портального давления и улучшения печеночного стаза и печеночной функции, что подходит для пациентов, которым не удалось провести медикаментозное лечение или ангиопластику. (F) Тромбоз воротной вены (ТПВ) ТПВ является распространенным осложнением цирротической портальной гипертензии, частота встречаемости может достигать 36%, механизм включает снижение скорости кровотока в воротной вене и дисбаланс коагуляционной функции, вызванный цирротической портальной гипертензией. ТПВ не только усугубляет существующую портальную гипертензию, но и снижает печеночную перфузию и нарушает функцию печени, а отсутствие своевременного лечения может привести к образованию обширной окклюзии воротной вены и губчатым изменениям. ТИПС позволяет не только открыть воротную вену, снизить давление в ней и увеличить скорость кровотока, но и предотвратить рецидив ПВТ. Противопоказания к TIPS 1. Абсолютное противопоказание: недоказанная портальная гипертензия при циррозе печени. 2. относительные противопоказания: ① оценка по шкале Чайлд-Пью > 13 баллов; ② почечная недостаточность; ③ тяжелая правосердечная недостаточность; ④ умеренная легочная гипертензия; ⑤ тяжелые нарушения свертываемости крови; ⑥ неконтролируемая внутрипеченочная или системная инфекция; ⑦ обструкция желчных путей; ⑧ поликистоз печени; ⑨ обширные первичные или метастатические злокачественные опухоли печени; ⑩ портальные спонгиоформные изменения. В-третьих, процесс операции TIPS (a) предоперационная подготовка 1. Элективная TIPS (селективная TIPS): анализ крови и мочи, функция печени и почек, глюкоза крови, электролиты и коагуляционная функция являются основными предоперационными исследованиями. Усиленная КТ или МРТ брюшной полости — важное исследование, позволяющее понять состояние печени, воротной и печеночной вен, оценить степень открытия коллатерального кровообращения воротной вены, относящейся к ветви, понять наличие или отсутствие тромба и портального спонгиоза. Выявление этиологии цирроза способствует назначению причинного лечения до и после TIPS. При тяжелой анемии, выраженном снижении тромбоцитов или коагуляционной дисфункции необходимо максимально улучшить ситуацию. 2. спасительная TIPS: когда медикаментозное и эндоскопическое лечение не позволяет остановить кровотечение. При утрате показаний к хирургическому вмешательству для временной компрессии гемостаза может быть использована трехпросветная двухлопастная трубка, чтобы создать условия для проведения спасительной TIPS и по возможности завершить вышеуказанное обследование. 3. связь между врачом и пациентом: перед выполнением TIPS оперирующий врач должен подробно объяснить пациенту и его семье необходимость TIPS, ожидаемые результаты и возможные хирургические осложнения, а назначенный пациентом доверитель — подписать информированное согласие. (B) Методики рутинной операции TIPS 1. Набор для пункции TIPS: Ring и Rosch-Uchida — два наиболее часто используемых набора для пункции TIPS, имеющие сходные компоненты и методы работы, основное различие заключается в поддерживающих пункционных иглах. Существенной разницы в показателях успешности и осложнений между этими двумя пункционными наборами нет, и хирург может сделать выбор в соответствии со своим личным опытом. 2. Сосудистый доступ: в качестве доступа для TIPS обычно выбирается правая внутренняя яремная вена, которая может обеспечить прямой и гладкий путь и благоприятна для проведения операции. При необходимости внутренняя яремная вена может быть пунктирована под ультразвуковым наведением, чтобы избежать повреждения внутренней сонной артерии или таких осложнений, как пневмоторакс. Если правая внутренняя яремная вена обтурирована или пункция не проходит гладко, можно также выбрать левую внутреннюю яремную вену, правую наружную яремную вену или подключичную вену. 3. канюляция печеночной вены: в печеночную вену вводится баллонный катетер и измеряется градиент печеночного венозного давления (ГПВД) для уточнения диагноза. Набор TIPS вводится в печеночную вену, при этом обычно выбирается правая или средняя печеночная вена; левая печеночная вена, которая меньше и почти перпендикулярна нижней полой вене, обычно не выбирается. Печеночная венография подтверждает местоположение, а замена баллонных катетеров или вклинивание катетера в паренхиму печени для визуализации CO2 помогает понять анатомию воротной вены. 4. пункция воротной вены: правая ветвь воротной вены обычно располагается передней частью правой печеночной вены и задней частью средней печеночной вены, а левая ветвь воротной вены — передней частью средней печеночной вены и задней частью левой печеночной вены. По данным предоперационной визуализации или интраоперационной СО2-визуализации для проведения пункции воротной вены целевой точкой пункции должна быть внутрипеченочная ветвь воротной вены в пределах 2 см от бифуркации воротной вены. После возвращения катетера в воротную вену вводится небольшое количество контрастного вещества, уточняется место пункции, вводится направляющая проволока для замены катетера, выполняется визуализация воротной вены, измеряется давление в воротной вене и рассчитывается градиент давления в воротной вене (PPG). 5. имплантация стента: после портальной венографии для расширения тракта внутрипеченочного шунта выбирается баллонный катетер длиной 4-8 см и диаметром 8-10 мм. При расширении баллона на нем появляются 2 углубления (следы давления), соответствующие расстоянию между печеночной и воротной венами, т.е. длине шунтового тракта, и в них вводится стент диаметром 8-10 мм с тефлоновым покрытием. Венозный конец стента должен быть продолжен до места слияния печеночной и нижней полой вен. После имплантации стента проводится повторная портальная венография и измеряется ППЖ после ТИПС. Обычно рекомендуется, чтобы ППЖ после операции составляла <12 мм рт. ст. (133 кПа) или снижалась на 25% по сравнению с исходным уровнем. (iii) Техника расширения ТИПС является дополнением к обычной ТИПС, что позволяет повысить ее эффективность, увеличить процент успешных операций в особых случаях и расширить показания. 1. ТИПС, дополненная эндоваскулярной эмболизацией варикозных вен: недавнее проспективное контролируемое клиническое исследование показало, что ТИПС, дополненная эндоваскулярной эмболизацией варикозных вен пищевода, значительно улучшает проходимость стента через 6 месяцев (96,2% против 82,0%) и снижает 2-летнюю частоту повторных кровотечений (29,0% против 47,0%) по сравнению с одной ТИПС. 2. прямой портальный шунт через нижнюю полую вену (DIPS): пункционная игла из трансъюгулярной вены вводится в сегментарную нижнюю полую вену, выполняется прямая пункция через сегментарную нижнюю полую вену, пункция через паренхиму хвостатой доли печени в воротную вену и установка стента в паренхиму хвостатой доли для создания латерально-латерального канала портакавального шунта через хвостатую долю. Эта методика подходит для пациентов с портальной гипертензией, у которых печеночные вены атрофированы или окклюзированы, либо их трудно найти. 3. чрескожное чреспеченочное стентирование с перфорацией транспортной вены: под контролем изображения выполняется чрескожная чреспеченочная перфорация воротной вены, затем ретроградная перфорация печеночной вены или нижней полой вены через воротную вену; после введения проводника в нижнюю полую вену через яремную вену вводится ловушка для выведения проводника из тела через яремную вену, а остальная часть операции аналогична обычной TIPS для стентирования портальных вен. Осложнения ТИПС Осложнения ТИПС в основном связаны с операцией и шунтом. Большинство осложнений, связанных с операцией, могут быть купированы симптоматическим лечением, а частота летальных осложнений составляет 0,6-4,3%. Интраоперационное ультразвуковое исследование, СО2-визуализация и другие вспомогательные методы наведения могут еще больше снизить частоту возникновения таких осложнений. Чаще всего причиной несостоятельности шунта является острый тромбоз и псевдоэндотелиальная гиперплазия внутри стента. Профилактика острого тромбоза подробно описана в послеоперационном ведении. Актуальными являются гиперплазия псевдоэндотелия в стенте, негладкая поверхность шунтирующего тракта, длительное раздражение и повреждение паренхимы печени и печеночных вен высокоскоростным кровотоком, а также плохая биосовместимость самого стента. Проблема несостоятельности шунтирующего тракта привела к тому, что клиническое применение TIPS оказалось на низком уровне. С усовершенствованием конструкции и материалов стентов проблема несостоятельности шунтов значительно улучшилась. В рандомизированном контролируемом исследовании использование стента с политетрафторэтиленовым покрытием привело к значительному снижению 1-годичного отказа шунта по сравнению с использованием "голого" стента (10% против 50%), а одновременная эмболизация аномальных коллатералей кровообращения с помощью TIPS также способствовала сохранению проходимости шунта. Частота развития печеночной энцефалопатии положительно коррелирует с дооперационной печеночной функцией пациентов по шкале Child-Pugh и диаметром шунта, поэтому для плановой операции следует по возможности выбирать классификацию Child-Pugh. V. Послеоперационное ведение TIPS 1. Послеоперационная антикоагуляция: Острый тромб образуется в основном через 24 ч после операции, что может быть подтверждено ультразвуковым исследованием или ангиографией, и связан с утечкой желчи, гиперкоагуляционным состоянием и неправильным выбором стента. Несмотря на отсутствие данных клинических исследований о плане лечения послеоперационной антикоагуляции, большинство ученых считают, что краткосрочная антикоагуляция после операции, например низкомолекулярным гепарином, может уменьшить возникновение острого тромба. Вопрос о том, следует ли использовать после операции такие препараты, как антитромбоцитарные средства, также нуждается в дальнейших клинических исследованиях. Ультрасонография является предпочтительным методом наблюдения за состоянием шунтов после TIPS, а портальная венография может подтвердить диагноз недостаточности шунтов, и меры лечения в основном включают баллонную дилатацию, имплантацию стента или параллельную TIPS. Печеночная энцефалопатия: Печеночная энцефалопатия после TIPS в основном возникает в течение шести месяцев после операции, что связано не только с предоперационным состоянием функции печени пациента, но и с послеоперационными инфекциями, запорами, неправильным использованием лекарств, чрезмерным потреблением белка. Помимо предоперационного состояния функции печени пациента, оно также связано с послеоперационной инфекцией, запорами, неправильным использованием лекарственных препаратов, избыточным потреблением белка, а также с повышением церебральной перфузии в ближайшие сроки после операции. 3. Успешное применение TIPS должно подчеркнуть преимущества гастроэнтерологии в отборе пациентов, периоперационном ведении и послеоперационном наблюдении. Гастроэнтерологи должны продолжать внедрять знания о сосудистых вмешательствах в диагностику и лечение цирроза. Когда TIPS успешно приживется в гастроэнтерологии, пациенты с циррозом и портальной гипертензией получат значительную пользу.