Существует трансплантация печени in situ и эктопическая трансплантация печени, основанная на расположении пересаженного печеночного имплантата. Трансплантация печени донора с умершим мозгом, трансплантация печени бессердечного донора, трансплантация печени живого донора и трансплантация печени Домино в зависимости от источника пересаженной печени. По типу реконструкции вен различают классическую трансплантацию печени и трансплантацию печени с использованием рюкзака. Частичная трансплантация печени включает в себя трансплантацию печени с уменьшением объема, трансплантацию разделенной печени и трансплантацию печени живого донора.
Трансплантация печени проводится в двух группах — группе забора донорской печени и группе реципиентной хирургии. Группа доноров отвечает за полное удаление донорской печени, которую затем охлаждают и орошают, криоконсервируют и дают необходимый отдых перед имплантацией. Команда хирургов-реципиентов удаляет больную печень, а затем имплантирует восстановленную донорскую печень, анастомозирует кровеносные сосуды и реконструирует желчный проток.
Забор донорской печени для трансплантации трупной печени: В настоящее время в Китае в основном используется быстрая резекция донорской печени, особенно в случаях, когда донор гемодинамически нестабилен или у него произошла остановка сердца. Сразу после смерти донора рассекают большим крестообразным разрезом, тонкую кишку поворачивают влево и освобождают вблизи бифуркации брюшной аорты, лигируют дистальный конец, рассекают переднюю стенку и вставляют баллонный катетер над отверстием целиакической артерии. Сразу после наполнения баллона брюшная аорта перфузируется 2500-3000 мл жидкости UW или жидкости для сохранения почек. Убедитесь, что печеночная тепловая ишемия у трупа длится не более 5 минут. Одновременно поднимают поперечную ободочную кишку, рассекают тонкую кишку и выделяют верхнюю брыжеечную вену у корня брыжейки, дистальный конец зажимают, а проксимальный конец вставляют в перфузионную трубку. Начинается немедленная портальная перфузия жидкостью UW от 1 до 4°C или почечносохраняющей жидкостью. Затем следует клипирование нижней печеночной вены на том же уровне, т.е. ниже обеих почечных вен. Если забираются только органы печени, для достижения эффективной перфузии достаточно перфузии воротной вены. Для комбинированного забора органов двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу поднимают разрезом, чтобы обнажить обе почки, и ниже плоскости почечных сосудов перерезают брюшную аорту и нижнюю печеночную полую вену, одновременно перерезают обе почки и печень. Печень запечатывается в стерильный пластиковый пакет, наполненный жидкостью UW с температурой 1-4°C, сохраняется холодной с помощью ледяной крошки и быстро транспортируется в операционную для трансплантации.
При трансплантации живой печени в качестве примера используется правая гемиколэктомия, при этом правый подреберный разрез используется для рутинной биопсии печени. Интраоперационное УЗИ используется для понимания сосудистой анатомии и хода левой, средней и правой печеночных вен и основных ветвей воротной вены. Интраоперационная холангиография проводится для понимания анатомии желчевыводящих путей посредством размещения кистозного протока. Выполните перипеченочную диссекцию, освобождая 1-е, 2-е и 3-е надчревья, стараясь не повредить печеночную артерию и билиарный кровоток и заботясь о сохранении хорошо расположенной холецистокистозной артерии. Печень рассекается ультразвуковым эмульсионным аспирационным ножом без блокирования печеночного кровотока, а участок печени обрабатывается биполярной электрокоагуляцией сосудов диаметром до 1 мм и лигированием протоков диаметром более 1 мм. Когда средняя печеночная вена не подводится, толстые в сечении ветви средней печеночной вены (диаметром >5 мм) временно пережимаются большой титановой клипсой и оставляются для сосудистого обходного анастомоза во время ревизии донорской печени. Если более толстая сегментарная вена 4а соединяется со средней печеночной веной, то место слияния средней печеночной вены и сегментарной вены 4а рассекается, а средняя печеночная вена рассекается непосредственно у ее основания, чтобы удалить часть средней печеночной вены. Линия рассечения желчного протока должна находиться на расстоянии не менее 2 мм от отверстия правого печеночного протока для предотвращения стеноза левого печеночного протока после наложения швов. Соответствующие печеночные сосуды последовательно блокируются и рассекаются, а донорская печень извлекается и переносится на задний стол для перфузии и обрезки. Перфузия и ревизия донорской печени: Перфузия выполняется 3-кратным объемом печени в 4°C жидкости UW или жидкости HTK. Во время перфузии вскрываются вены, подлежащие реконструкции на участке печени, и правая нижняя печеночная вена, подлежащая реконструкции, тщательно удаляется тромб и печень полностью перфузируется. Если донорская печень содержит среднюю печеночную вену, то в зависимости от ситуации реконструируются правая и средняя печеночные вены или средняя печеночная вена частично обходится, а затем реконструируется с правой печеночной веной, в то время как если донорская печень не содержит среднюю печеночную вену, то толстые ветви средней печеночной вены в сегментах V и VIII реконструируются с использованием аллогенных подвздошных вен, аутологичных портальных вен, печеночных вен или присоединенных пупочных вен.
Классическая трансплантация печени in situ
Обычно используется изогнутый эпигастральный разрез со средней точкой, идущей вверх к грудинно-ключичному отростку. Специальный ретрактор для печеночного трансплантата используется для оттягивания двусторонних вспомогательных дуг вверх, чтобы полностью обнажить субфреническую область. У пациентов, которым требуется экстракорпоральная вено-венозная пересадка, должны быть готовы как левая подмышечная область, так и левая паховая область. Резекция пораженной печени начинается с обширной перевязки крупных коллатеральных сосудов для максимального снижения кровопотери. Коронарная связка и левая дельтовидная связка будут перевязаны по очереди. Хиларная область рассекается для обнажения общего желчного протока, печеночной артерии и воротной вены на стороне, близкой к больной печени. (1) Наружная вено-венозная диверсия (метод шунтирования): этот метод уменьшает депрессию венозной крови в нижней части туловища, защищает функцию почек и уменьшает кровопотерю. При венозной диверсии задний сегмент нижней полой вены удаляется вместе с больной печенью, что требует блокирования нижней полой вены выше и ниже печени, а затем анастомозирования отдельно с верхней и нижней донорскими венами для восстановления кавального кровотока; (2) метод без диверсии: процедура такая же, как и при диверсии, за исключением того, что экстракорпоральная вено-венозная диверсия не выполняется, что требует короткого периода без гепатокавальной зоны, и реципиент может испытывать гемодинамическую нестабильность. Процедуры сосудистых анастомозов: нижняя и нижняя печеночная вена, нижняя печеночная вена, воротная вена; восстановление печеночного потока с последующей реконструкцией артерий и желчевыводящих путей. Существует два типа реконструкции желчных путей: параконцевой анастомоз общий желчный проток — общий желчный проток и билиодигестивный анастомоз Roux-en-Y.
Пересадка печени in situ с помощью рюкзака
При удалении больной печени реципиента сохраняются задняя нижняя полая вена и левая, средняя и правая печеночные вены на уровне второй печеночной хилары, а пересаженная печень имплантируется с анастомозом конец в конец между нижней и верхней полой веной и печеночными венами реципиента (обычно левой и средней печеночными венами).
Первоначально ограниченная трансплантацией целой печени, трансплантация печени in situ с обратной упаковкой теперь используется в сочетании с другими процедурами, такими как трансплантация печени с уменьшением объема, трансплантация живой печени, трансплантация разделенной печени и мультиорганная трансплантация по мере развития методов трансплантации. Преимуществом является то, что полая вена остается неповрежденной интраоперационно, а кровоток постоянно беспрепятственный, что уменьшает любые значительные нарушения гемодинамики. Это достигается путем дальнейшего отсечения больной печени от нижней полой вены после иссечения верхушки печени и последовательной блокировки левой, средней и правой печеночных вен, при этом культи трех печеночных вен используются для формирования общего отверстия для анастомозирования с верхней печеночной веной донорской печени для отвода кровотока к пересаженной печени. Лигируется порт нижней печеночной полой вены пересаженной печени. Затем завершается реконструкция артериального желчного протока.
Трансплантация живой печени
Трансплантация живой печени может быть проведена по желанию, как можно раньше, пока состояние реципиента не ухудшилось. Тесная хирургическая координация между донором и реципиентом может минимизировать время ишемии донорской печени. Гистосовместимость живой донорской печени между кровными родственниками лучше, и использование иммуносупрессивных препаратов после операции может быть сокращено.
Операция реципиента начинается с резекции больной печени с помощью двустороннего подреберного разреза и комбинированного срединного разреза до глабеллы, сохраняя концевые протоки реципиента и их кровоток как можно дольше, пока свободен печеночный портал. Правую печеночную вену рассекают непосредственно рядом с задней нижней печеночной веной и делают треугольный выход с правой стороны печеночной вены влево для предотвращения стеноза анастомоза, а при наличии в донорской печени толстой правой нижней печеночной вены делают овальный разрез в соответствующей части задней нижней печеночной вены. Затем правую ветвь донорской воротной вены анастомозируют конец в конец со стволом реципиентной воротной вены, обращая внимание на соответствующую длину ствола после анастомоза. Затем вскрывают печеночную и воротную вены и восстанавливают перфузию донорской печени, завершая анафилактическую фазу и поочередно накладывая печеночно-артериальный анастомоз и билиарный анастомоз.
Трансплантация печени с уменьшением объема
Трансплантация печени уменьшенного объема предполагает анатомическое удаление части печени и пересадку только ее части, при этом нетрансплантированная часть отбрасывается, так как реципиент только один, и поэтому можно получить более длинные сосуды и желчные протоки, что делает процедуру гораздо менее сложной и трудной, чем трансплантация разделенной печени. Изначально использовавшаяся в основном для педиатрических реципиентов, трансплантация печени с уменьшением объема увеличила число педиатрических трансплантаций печени, но уменьшила число возможностей трансплантации для взрослых. В условиях нынешней нехватки доноров и развития технологий объемные редукционные трансплантации печени выполняются редко, а раздельные трансплантации печени — чаще.
Раздельная трансплантация печени
Первоначальная цель раздельной трансплантации печени заключалась в том, чтобы обеспечить соответствующий объем донорской печени для детей без ущерба для количества трансплантированных взрослых реципиентов. Паренхима, сосуды и билиарные структуры донорской печени разделяются соответствующим образом и пересаживаются двум реципиентам. Первоначально использовавшаяся в основном для трансплантации печени у детей, раздельная трансплантация печени в настоящее время становится рутинной и распространяется на трансплантацию печени у взрослых. Разделение трупной донорской печени может быть выполнено ex vivo, после иссечения донорской печени изолированное тело разделяется в органосохраняющей жидкости и продлевается время холодовой ишемии; также возможно разделение донорского тела перед иссечением, если гемодинамика стабильна. В настоящее время в Китае практикуется в основном расщепление ex vivo.
Адъювантная трансплантация печени
Концепция вспомогательной трансплантации печени была впервые представлена Уэлчем в 1955 году, когда вся или часть пересаженной печени имплантируется реципиенту с сохранением части или всей печени реципиента, чтобы пациенты с печеночной недостаточностью могли получить временную поддержку до восстановления функции исходной печени или чтобы можно было компенсировать метаболические и детоксикационные функции, отсутствующие в исходной печени. Трансплантация печени in situ в настоящее время является методом выбора при лечении заболеваний печени в конечной стадии. Однако трансплантация печени in situ все еще представляет собой множество сложных проблем, включая пожизненное назначение пациентам иммуносупрессивных препаратов с вытекающими отсюда осложнениями, такими как серьезные инфекции и неопластические злокачественные опухоли, которые нельзя игнорировать; а также отдаленный отказ пересаженной печени. Поэтому роль адъювантной трансплантации печени стала подвергаться переоценке, особенно в отношении роли адъювантной трансплантации печени в сохранении возможности регенерации исходных гепатоцитов, предоставлении пациенту возможности регенерированной печени и полной отмены иммуносупрессивных препаратов. Адъювантная трансплантация печени подразделяется на адъювантную полную трансплантацию печени и адъювантную частичную трансплантацию печени в зависимости от состояния пересаженной печени. Адъювантная трансплантация печени in situ и адъювантная трансплантация аллотрансплантата печени классифицируются в зависимости от места пересадки печени. Донорская печень делится на адъювантную трансплантацию живой печени и адъювантную трансплантацию трупной печени в зависимости от источника донорской печени. Эктопическая вспомогательная частичная трансплантация печени обычно предполагает размещение донорской печени в правой параколической борозде, в то время как частичная вспомогательная трансплантация печени in situ предполагает частичное удаление исходной печени и имплантацию донорской печени in situ. Поскольку в обеих процедурах используется трансплантация печени частичного донора, проблема внутрибрюшного пространства и давления эффективно решается.
Трансплантация эктопической печени
Уэлч первым выполнил пересадку эктопической печени в 1955 году, но столкнулся с множеством препятствий, которые необходимо было преодолеть, включая сложность вживления трансплантата в нормальное анатомическое место, поскольку больная печень не была удалена, значительное увеличение объема брюшной полости после имплантации, тяжелый послеоперационный респираторный дистресс и сдавление печеночных сосудов. Эта процедура также не подходит для пациентов со злокачественными опухолями гепатобилиарной системы. В настоящее время при эктопической трансплантации печени возможна только адъювантная трансплантация печени; обычно выполняется трансплантация печени in situ.
Трансплантация печени по методу Домино
Трансплантация печени по принципу домино — это одновременная трансплантация печени, удаленной у первого реципиента трансплантата печени, в качестве донорской печени другим пациентам в последовательности, подобной домино. Печень, которая будет использоваться для трансплантации печени домино, должна быть в хорошем рабочем состоянии, и должен быть достаточно длительный латентный период для развития болезни метаболического дефицита у реципиента домино, которому имплантируют резецированную печень. В настоящее время трансплантация печени по методу Домино наиболее часто используется в качестве донора для пациентов с семейной амилоидной полинейропатией.