I. Патогенез Необходимыми условиями для развития гиперплазии предстательной железы являются преклонный возраст и функционирующие яички, однако истинная причина ее возникновения до сих пор не выяснена. В настоящее время существует несколько теорий: дигидротестостерон, синергия андрогенов и эстрогенов, эмбриональное пробуждение, стволовые клетки, мезенхимально-эпителиальное взаимодействие. Среди них роль дигидротестостерона является наиболее важной, и на этой теории основаны различные виды антиандрогенной терапии. Во-вторых, патогенез простаты Простата — это мужская трубчатая железа, расположенная между мочевым пузырем и мочеполовой диафрагмой, форма простаты у взрослых мужчин напоминает перевернутый каштан, который можно разделить на дно, тело и верхушку из трех частей, продольный диаметр простаты составляет 3 см, поперечный диаметр — 4 см, передний и задний диаметр — 2 см, дно простаты направлено вверх и толстое, передняя часть простаты плотно связана с шейкой мочевого пузыря, через нее проникает уретра, сзади прикрепляется сперматогониальный пузырек, дно простаты направлено вниз, оно толстое. Верхушка простаты направлена вниз, верхушка крошечная, сращена с мембранозной частью уретры и заканчивается у мочеполовой диафрагмы. Между дном и верхушкой находится тело, передняя часть тела более выпуклая, задняя — более плоская, в центре тела имеется линия неглубоких борозд, называемых центральной бороздкой простаты, эта бороздка делит заднюю часть простаты на левую и правую доли, задняя часть левой и правой долей простаты и центральная бороздка простаты могут быть прощупаны через переднюю стенку прямой кишки путем ректальной пальпации для определения состояния предстательной железы, масса предстательной железы взрослого человека составляет около 20 г. 1, патология Предстательная железа человека в основном состоит из железистой ткани и не железистой ткани 2 частей, и функции и заболевания, связанные с предстательной железой в основном железистой ткани части, Mcneal (1988-1990) будет морфологии и функции простаты и патологии простаты в сочетании с изучением простаты часть названия каждой части простаты, железа часть железы можно разделить на 4 зоны, периферическая зона приходится от 70% до 75% железы, центральная зона, центральная зона. На периферическую зону приходится от 70% до 75% железы, на центральную зону — 25% железы (две периферические части простаты); на мигрирующую зону приходится от 5% до 10% железы, на периуретральную зону — менее 1%; мигрирующая зона, периуретральная зона — это специфическая часть гиперплазии предстательной железы. Патологически РПЖ, также известная как узловая гиперплазия предстательной железы, является наиболее распространенным симптоматическим опухолеподобным поражением предстательной железы. Узелки могут начать развиваться как спонтанный переход стромальных клеток в эмбриональную стадию, а потенциал их роста может быть обусловлен стромально-эпителиальным синергизмом, в итоге формируя гиперплазию предстательной железы. Это заболевание редко встречается у лиц моложе 50 лет и нарастает с возрастом до 70-80 лет, когда в предстательной железе начинается узловая гиперплазия в миграционной зоне простаты и в периуретральных тканях, причем узлы в периуретральных тканях сходны с мезенхимальным компонентом эмбриональной стадии и имеют стромальный состав, а узлы в миграционной зоне — железистый состав. Гиперплазия предстательной железы развивается в 3 отдельных процессах: 1. Образование узелков. 2. Диффузное увеличение миграционной зоны. 3, Увеличение узелков. У пациентов в возрасте от 50 до 70 лет, хотя миграционная зона увеличивается в 1 раз, но узелки составляют всего 14%, в миграционной зоне диффузно увеличена часть людей моложе 70 лет, в 70 лет, до 80 лет узелки значительно увеличены, что является основной причиной гиперплазии предстательной железы в этот период. Грубое наблюдение: гиперплазия предстательной железы обычно имеет размеры грецкого ореха или куриного яйца, или даже больше, как размер гусиного яйца; поверхность гладкая, узловатая, жесткая, эластичная; нормальная простата весит около 20 г, гиперплазия может достигать 30-80 г, или даже весить более 100 г; in vivo может быть окружена экструзией нормальной ткани простаты, и формированием фиброзной «хирургической брюшины «; хирургическая оболочка жесткая и эластичная, имеется четкая демаркация между узловой гиперплазией, что способствует удалению гиперплазии во время операции, но рак простаты все еще может возникнуть в оставшейся простате. Вид в поперечном сечении: некоторые мелкие узелки в основном состоят из фибромускулярных компонентов, бледно-белые, однородные, поверхность среза гладкая, мягкая, может переливаться небольшое количество молочной жидкости; встречаются также узелки сотового или губчатого типа, а железистые фолликулы — кистозные; размер гиперплазии простаты не пропорционален степени обструкции мочеиспускания, т.е. симптомам простатита, а напрямую зависит от расположения увеличенного участка, например, стромальные узелки в периуретральной железистой области возникают в периуретральных протоках железы железистые фолликулы проникают внутрь и медленно пролиферируют, больше в сторону проксимального отдела уретры, выступая в мочевой пузырь и образуя так называемую внутриуретральную гиперплазию мезофильного типа. Даже если железа увеличена менее чем на 10 г, она также может стать причиной серьезных обструктивных ситуаций. Микроскопическое наблюдение: гиперпластические узелки включают исходные компоненты самой простаты, железистую фиброзную ткань и гладкую мускулатуру, но гиперплазия неравномерна, наиболее ранним узелком гиперплазии простаты является интерстициальная гиперплазия, в узелке интерстициальной гладкой мускулатуры увеличивается и уменьшается эластическое волокно, затем следует железистый компонент гиперплазии, железа часто неравномерно расширена или даже кистозна, иногда просвет папиллярно выступающий, а просвет железы содержит красноватый окрашенный белково-ацетоновый секрет, иногда образующий кальцифицированные пузырьки. Эпителий железы уплощенный или столбчатый, ядро обычное, нуклеол не видно, цитоплазма светлоокрашенная, железа окружена неповрежденной базальной мембраной, по периферии узла нет явной фиброзной ткани, нет границы с нормальной простатой. В последние годы также отмечено, что инфаркт железы наблюдается почти у 25% увеличенных желез, инфицирование протоков железы вызывает целлюлит, расширение альвеол железы, обструкция протоков приводит к задержке секрета, наблюдается очаговый тип. Атипическая гиперплазия и гиперплазия эпителия являются значимыми патологическими признаками гиперплазии предстательной железы. 2.Патологическая типизация В соответствии с различным соотношением железистого эпителия и фиброзной и гладкой тканей гиперпластических желез гиперплазия предстательной железы может быть разделена на несколько различных подтипов: (1) Склерозирующая аденопатия: подобна одноименному поражению молочной железы, с четкой границей узла, состоит из желез и эпителия различного размера и формы, железы обычно сжаты, часто имеется слизеподобное мезенхимальное образование, по периферии эпителия располагается базилярная мембрана и клетки базальной пластинки-. (2) Фиброаденомоподобный тип: пролиферируют железы, гладкая мускулатура и фиброзная ткань. (3) Аденоматоидный тип: преобладает железистая гиперплазия, напоминающая аденому, с меньшим количеством периферической мезенхимы и отсутствием истинной поверхностной оболочки, поэтому это не истинная аденома. (4) Фибропластический тип: преобладает фиброплазия, железистая гиперплазия относительно светлая, иногда преобладает гиперплазия гладких мышц и фиброплазия светлая, напоминающая гладкомышечную опухоль. Эти типы представляют собой различные стадии развития заболевания, часто смешиваются в одном и том же случае и не могут быть четко классифицированы. В некоторых тканях, резецированных при РПЖ, наблюдаются очаги инфаркта размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Зажившие очаги замещаются фиброзной рубцовой тканью. Вокруг инфарктов часто наблюдаются очаги гиперплазии сквамозного эпителия. 3, патофизиология Гиперплазия предстательной железы, вызванная обструкцией нижних мочевых путей, может привести к ряду патологических изменений в мочевом пузыре и верхних мочевых путях, размер гиперплазии предстательной железы и наличие или отсутствие симптомов обструкции нижних мочевых путей имеет большое значение, гиперплазия предстательной железы в разных частях вызывает различные симптомы разной степени тяжести, например, простатические доли с обеих сторон значительно увеличены, простата еще не достигла степени перегиба давления в уретре, удлинения, клинические симптомы могут быть Очень слабая, если участок гиперплазии находится в периуретральной области, то даже очень слабая гиперплазия может вызвать очень серьезные симптомы обструкции, в клинике часто могут наблюдаться хотя и очень серьезные затруднения мочеиспускания, симптомы обструкции выхода мочевого пузыря, но ректальная диагностика гиперплазии простаты может быть незначительной, что можно назвать «непростатической гиперплазией предстательной железы». Когда гиперплазия предстательной железы вызывает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, соответственно нарушается функция удержания и опорожнения мочевого пузыря, и мочевой пузырь рефлекторно запускает процесс напряжения-компенсации-потери компенсации для преодоления обструкции выходного отверстия, при этом начинает разрастаться форсированная уретральная мышца, и при высокой степени раздражения мочевого пузыря пациент может испытывать ургентное недержание мочи и т.д. В компенсаторной фазе симптомы пациента могут включать недержание мочи и ургентное недержание. В фазе компенсации у пациента начинают развиваться симптомы и появляется нерешительность при мочеиспускании, что связано с изменением давления в мочевом пузыре для преодоления обструкции выхода мочевого пузыря. Прерывание мочеиспускания, расхождение мочеиспускательного канала, дриблинг после мочеиспускания возникают из-за сильного сокращения мышц уретры. При изменениях в стенке мочевого пузыря разрастаются мышцы дельтовидной области и межмочеточникового гребня, межмочеточниковый гребень раздвигается в стороны, мочеточник смещается в задне-боковом направлении, что увеличивает сопротивление в просвете мочеточника и приводит к его стенозу, что вызывает двустороннее уретероцеле, а также различной степени гиперплазии мышцы детрузора, которая в качестве компенсаторной гипертрофии образует балочный выступ в стенке мочевого пузыря. При мочеиспускании внутрипузырное давление может достигать 50-100 смH2O, что способствует формированию и развитию дивертикула мочевого пузыря, а сохранение этих факторов приводит к потере компенсаторной функции мышцы детрузора, в результате чего увеличивается объем остаточной мочи, уменьшается эффективная емкость мочевого пузыря, возникает атоническая дилатация, стенка мочевого пузыря истончается, гипертрофия мышцы детрузора мочевого пузыря удлиняет участок стенки мочеточника, что может привести к обструкции мочеточника, а после потери компенсации мочевого пузыря участок стенки мочеточника может быть укорочен. После отказа мочевого пузыря сегмент стенки мочеточника может укорачиваться, объем остаточной мочи в мочевом пузыре увеличивается и даже происходит задержка мочи; в это время она сопровождается серьезными симптомами, может возникнуть недержание мочи; из-за повышения внутрипузырного давления отверстие мочеточника теряет функцию сфинктера и происходит рефлюкс мочи, затем происходит дилатация мочеточника и почечной лоханки, выпот в почечной лоханке, что влияет на функцию почек. В результате длительного нефрологического выпота и повышения давления в почечной лоханке коры почек становятся тоньше, нарушается функция почек, могут возникнуть инфекции, камни и почечная недостаточность. Почечная недостаточность. У пациентов развивается выраженная гипертензия, задержка воды и другие клинические проявления уремии. Гиперплазия предстательной железы в основном проявляется обструкцией выхода мочевого пузыря (НВМП), то есть обструкция выхода мочевого пузыря является первопричиной патофизиологических изменений при гиперплазии предстательной железы, на основе которых возникает нарушение функции мочевого пузыря, а дилатация мочеточников приводит к тяжелому нарушению функции почек. Гиперплазия предстательной железы в первую очередь вызывает обструкцию выходного отдела мочевого пузыря механическими факторами и динамическими факторами. Механические факторы гиперплазии предстательной железы обусловлены уменьшением поперечной площади уретры и удлинением уретры, обусловленным кинетическими факторами уретры, ткани простаты и натяжения оболочки простаты, вызванного α-рецепторами, которые влияют на основные факторы этого натяжения. Физиологические и фармакологические исследования доказали, что миоциты простаты человека могут быть стимулированы через α1-рецепторы сокращением гладкой мускулатуры, повышенное натяжение которой вызывает обструкцию выхода мочевого пузыря. Предстательная железа человека содержит большое количество α1-адренергических рецепторов, причем 98% всех α1-рецепторов находятся в строме простаты. Важной составляющей гиперплазии предстательной железы является гиперплазия стромы (гладкой мускулатуры и соединительной ткани), причем преобладает гладкая мускулатура. Некоторые ученые исследовали пациентов с клиническими симптомами гиперплазии предстательной железы, до начала медикаментозного лечения проводили биопсию для определения плотности гладкой мускулатуры на единицу площади простаты; после этого для лечения использовали α-блокаторы, улучшение симптомов у пациентов после медикаментозного лечения коррелировало с плотностью гладкой мускулатуры на единицу площади простаты, а улучшение максимальной скорости потока мочи (QMX) соответствовало тому же результату, что позволило предположить, что обструкция выхода мочевого пузыря в основном вызвана сокращением гладкой мускулатуры простаты, которая является основной причиной обструкции выхода мочевого пузыря. Этот результат позволяет предположить, что обструкция выхода мочевого пузыря в основном обусловлена сокращением гладкой мускулатуры простаты и ее повышенным напряжением, а выраженность симптомов мочеиспускания не пропорциональна размеру простаты. Симпатические α1-блокаторы могут эффективно расслаблять шейку мочевого пузыря и гладкую мускулатуру простаты, не влияя на функцию мышц уретры, что позволяет быстро купировать обструктивные симптомы гиперплазии предстательной железы. Сосудистый эндотелин — самый сильный из известных сократителей гладкой мускулатуры человеческого организма, который может заставить гладкую мускулатуру простаты медленно, но сильно сокращаться, и это сокращение не может быть устранено α-блокаторами.