В связи с увеличением частоты нарушений щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде все больше внимания уделяется влиянию этих нарушений на беременность и послеродовой период, а понимание нарушений щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде улучшается. Именно на этом фоне Американская тиреоидная ассоциация собрала международных экспертов по заболеваниям щитовидной железы и беременности из Американской тиреоидной ассоциации, Азиатской и океанической тиреоидной ассоциации, Латиноамериканского тиреоидного общества, Американского колледжа акушеров и гинекологов и Североамериканского альянса акушерок для разработки рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы при беременности и в послеродовой период. Руководство состоит из девяти основных разделов, каждый из которых включает в себя серию соответствующих вопросов, обсуждение проблем и, наконец, заключительные рекомендации. Важно отметить, что хотя большинство рекомендаций были единогласно согласованы экспертами комитета, консенсуса не удалось достичь по рекомендациям 9 и 76. 1. функциональные тесты щитовидной железы во время беременности Щитовидная железа у женщин во время беременности может адаптироваться к прогрессивно возрастающим метаболическим требованиям беременности посредством изменений в гормонах щитовидной железы и регуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. Поэтому анализы функции щитовидной железы у здоровых женщин во время беременности отличаются от анализов здоровых небеременных женщин. В целом, значения TSH во время беременности ниже, чем у небеременных женщин (референсное значение 0,4C4,0 мМЕ/л), нижняя граница нормы составляет примерно 0,1-0,2 мМЕ/л, а верхняя граница нормы — примерно 1,0 мМЕ/л. Кроме того, существуют этнические различия в концентрации TSH в сыворотке крови во время беременности. Наконец, различные методы тестирования также приводят к различным нормальным референсным значениям TSH. Рекомендации по проведению тестов на функцию щитовидной железы при беременности включают: 1) диапазон референсных значений ТТГ для каждого триместра должен быть установлен для нормальной популяции беременных на основе оптимального потребления йода. 2) Если лаборатория не может установить диапазон нормальных значений ТТГ для каждого триместра, рекомендуются следующие референсные значения: 0,1-2,5 мМЕ/л в первом триместре; 0,2-3,0 мМЕ/л в среднем триместре. -3) Лучшим способом оценки уровня FT4 в сыворотке крови во время беременности является использование диализата или ультрафильтрата образца сыворотки крови для определения методом твердофазной экстракции-жидкостной хроматографии-тандемной масс-спектрометрии (LC/MS/MS). 4) Если лаборатория не может использовать твердофазную экстракцию-жидкостную хроматографию-тандемную масс-спектрометрию для определения FT4, она может также (5) Учитывая высокую вариабельность результатов анализа FT4, следует установить специфический анализ FT4 и диапазон референсных значений FT4 в сыворотке крови с периодичностью раз в 3 месяца. 2. Гипотиреоз при беременности Исключая редкие причины, такие как опухоли гипофиза и синдром резистентности к гормонам щитовидной железы, первичный гипотиреоз при беременности определяется как повышение концентрации TSH в сыворотке крови во время беременности. При наличии повышенного уровня материнского ТТГ необходимо проверить FT4, чтобы отличить субклинический гипотиреоз от клинического гипотиреоза. Клинический гипотиреоз определяется как повышенный уровень TSH >2,5 mIU/L при сниженной концентрации FT4. Если уровень TSH составляет 10,0 mIU/L или выше, клинический гипотиреоз считается возможным, независимо от того, ниже ли уровень FT4 нормы. Субклинический гипотиреоз определяется как сывороточный TSH между 2,5-10 mIU/L, но нормальная концентрация FT4. Другим более распространенным типом является материнская изолированная гипо-Т4анемия, которая определяется как нормальный уровень материнского TSH, но концентрация FT4 ниже 5-го или 10-го процентиля нормального референсного значения для беременности. Рекомендации руководства по диагностике и ведению гипотиреоза при беременности включают (в порядке проведения тестов на функцию щитовидной железы при беременности, как указано ниже): 6) Клинический гипотиреоз при беременности следует лечить во всех случаях, в том числе, если уровень TSH выше определенного референсного диапазона каждые три месяца с сопутствующим снижением FT4, а если TSH беременной женщины выше 10 mIU/L, то лечение необходимо независимо от концентрации FT4. 7) Клинический гипотиреоз при беременности (8) Хотя субклинический гипотиреоз может иметь неблагоприятные последствия для беременной женщины и плода, необходимость терапии LT4 у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом, у которых отрицательный уровень антител к щитовидной железе, недостаточно хорошо документирована из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований (примечание автора: учитывая неблагоприятные последствия субклинического гипотиреоза и взвесив все за и против, автор рекомендует терапию LT4 при субклиническом гипотиреозе, а Американская ассоциация специалистов по лечению гипотиреоза рекомендует терапию LT4. 9) Беременные женщины с субклиническим гипотиреозом, положительные на TPOAb, должны лечиться LT4 (примечание автора: среди экспертов нет единого мнения по этому вопросу, но автор рекомендует клиническое лечение LT4 по тем же причинам, что и выше). 10) LT4 рекомендуется для лечения гипотиреоза при беременности, а другие тиреоидные средства, такие как T3 или тиреоидные таблетки, не рекомендуются. 11) LT4 Цель лечения — вернуть уровень TSH в сыворотке крови беременной женщины к норме (0,1-2,5 mIU/L в 1-3 месяца; 0,2-3,0 mIU/L в 4-6 месяцев; 0,3-3,0 mIU/L в 7-9 месяцев).12) Беременные женщины с субклиническим гипотиреозом, изначально не получающие лечения, должны сдавать анализы на TSH и FT4 в сыворотке крови каждые 4 недели до 16-20 недель беременности, чтобы предупредить появление Эта стратегия не изучалась проспективно.13) Пациентки с гипотиреозом, получающие терапию LT4, должны быть дополнительно уточнены на предмет беременности в случае менопаузы или положительного домашнего теста на беременность, и доза LT4 должна быть увеличена на 25-30% для женщин с точно установленной беременностью. Проще перейти с одной дозы LT4 в день до беременности на девять доз в неделю, что увеличит дозу LT4 примерно на 29%.14) Существует значительная вариабельность в увеличении дозы LT4 во время беременности: некоторым женщинам требуется увеличение всего на 10%-20%, в то время как другим может потребоваться увеличение на 80%, поэтому этот вопрос должен решаться индивидуально, но важно поддерживать уровень TSH в пределах нормы во время беременности. 15) Для женщин с гипотиреозом, планирующих беременность, доза LT4 должна быть скорректирована до беременности, чтобы уровень TSH не превышал 2,5 mIU/L. Более низкий уровень TSH до беременности (в пределах нормального референсного диапазона для небеременных женщин) может снизить вероятность повышения TSH в первом триместре. TSH, так как дозу LT4 часто необходимо корректировать в зависимости от значения TSH.17) Для беременных женщин, принимающих терапию LT4, TSH должен быть проверен по крайней мере один раз между 26 и 32 неделями беременности.18) Для послеродовых гипотиреоидных пациентов доза LT4 восстанавливается до дозы до беременности, а TSH должен быть проверен один раз в 6 недель после родов.19) Для адекватно пролеченных пациентов с Хашимото… (19) Для пациентов с тиреоидитом Хашимото, получающих адекватное лечение, кроме проверки функции щитовидной железы матери, не рекомендуется проводить другие анализы, такие как другие анализы щитовидной железы для беременных, УЗИ плода, анализ пуповинной крови и т.д., если нет отклонений в беременности.20) Для беременных женщин с положительным результатом на антитела к щитовидной железе, но с нормальной функцией щитовидной железы и не получающих лечение LT4, необходимо следить за возможностью гипотиреоза во время беременности и проводить контроль каждые 4 недели в течение первой половины беременности. Контроль TSH следует проводить каждые 4 недели в течение первой половины беременности, а на 26-й и 32-й неделях беременности анализ должен проводиться не реже одного раза.21) Хотя существуют рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие, что прием селена во время беременности снижает частоту послеродового тиреоидита, последующие исследования, подтверждающие или опровергающие этот вывод, отсутствуют, поэтому в настоящее время прием добавок селена не рекомендуется беременным женщинам с TPOAb-положительным статусом. 3. Тиреотоксикоз при беременности Тиреотоксикоз — это клинический синдром, проявляющийся повышенной возбудимостью и гиперметаболизмом вследствие повышения концентрации FT4 и/или FT3 в сыворотке крови. Наиболее частой причиной тиреотоксикоза при беременности является синдром гипертиреоза при беременности, который представляет собой транзиторный гипертиреоз, возникающий в первой половине беременности и характеризующийся повышением FT4 или TT4 при необнаруженных рецепторах TSH и отсутствии сывороточных маркеров тиреоидного аутоиммунитета, и возникает в результате повышения ХГЧ при беременности, возможно, связанного с тяжелой рвотой при беременности. С другой стороны, болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной аутоиммунного тиреотоксикоза. Менее распространенные неаутоиммунные причины тиреотоксикоза включают токсический многоузловой зоб, токсическую аденому и искусственно вызванный тиреотоксикоз. Из-за воздействия ХГЧ уровень TSH во время беременности может достигать 0,03 мМЕ/мл или даже не обнаруживаться, поэтому диагноз гипертиреоза при беременности должен ставиться в сочетании с уровнем FT4, и наличие необнаруженных рецепторов TSH наряду с повышенным FT4 может установить диагноз клинического гипертиреоза. У беременной женщины с диагнозом гестационного тиреотоксикоза крайне важно провести различие между гестационным гипертиреоидным синдромом и гипертиреозом болезни Грейвса. Отсутствие в анамнезе заболеваний щитовидной железы и отсутствие таких клинических проявлений, как зоб и офтальмопатия, часто позволяют поставить диагноз гестационного гипертиреоидного синдрома. Рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза при беременности включают:22) У беременных женщин с подавлением TSH (TSH <0,1 мМЕ/л) в первом триместре требуется дальнейшее изучение анамнеза и физикальное обследование, тестирование FT4 обязательно для всех пациентов, а тестирование TT3 и TRAb может быть полезным для окончательной диагностики гипертиреоза.23) Не существует достаточных доказательств в поддержку или (24) Радиойодное сканирование или аспирационные тесты с йодом не следует проводить во время беременности.25) Лечение гипертиреоза при беременности и сильной рвоты при беременности включает поддерживающую терапию, лечение обезвоживания и рассмотрение вопроса о госпитализации в случае тяжелой формы.26) Антитиреоидные препараты не рекомендуются при гипертиреозе при беременности (примечание автора: гипертиреоз при беременности на самом деле относится к ХГЧ-ассоциированному гипертиреозу). 27) Женщины с гипертиреозом должны восстановить нормальную функцию щитовидной железы до беременности. 28) Пропилтиоурацил рекомендуется для лечения гипертиреоза в первом триместре беременности; если вы принимаете метимазол, вам следует перейти на пропилтиоурацил в первом триместре, если беременность подтверждена, и рассмотреть возможность перехода на метимазол после третьего триместра (примечание автора: основная причина использования пропилтиоурацила в первом триместре. Основной причиной использования пропилтиоурацила является то, что применение метимазола в первом триместре беременности может вызвать врожденные пороки развития, такие как дисплазия кожи, тогда как о тератогенности пропилтиоурацила не сообщалось, а переход на метимазол после третьего триместра беременности обусловлен возможностью серьезной печеночной токсичности, связанной с пропилтиоурацилом. Автор рекомендует использовать пропилтиоурацил во время беременности без перехода на метимазол, так как если гепатотоксичность не проявляется при использовании пропилтиоурацила в течение 3 месяцев, вероятность последующей гепатотоксичности не очень высока, однако необходимо регулярно проводить функциональные тесты печени).29) Комбинация LT4 и антитиреоидных препаратов не рекомендуется, если только не возникает гипертиреоз плода (примечание автора: поскольку LT4 редко проходит через плаценту, комбинация LT4 и антитиреоидных препаратов не рекомендуется. 30) Во время антитиреоидного лечения следует контролировать уровень FT4 и TSH беременной женщины каждые 2-6 недель и поддерживать целевое значение FT4 в сыворотке крови на верхней границе умеренного нормального референсного значения (примечание автора: более простой подход заключается в поддержании FT4 на верхней 1 /3 нормального референсного значения). /(31) Тиреоидэктомия редко используется для лечения гипертиреоза при беременности и, если она необходима, лучше всего проводить ее в четвертом-шестом триместре. (33) Беременные женщины с неконтролируемым гипертиреозом или с высоким уровнем TRAb (в 3 раза выше верхней границы нормального референсного значения) должны пройти УЗИ плода, которое должно включать частоту сердечных сокращений, рост плода, объем амниотической жидкости и щитовидную железу плода. Это следует обсудить с опытным акушером.34) Пункция пуповины должна проводиться только в некоторых редких случаях, и время ее проведения должно быть соответствующим. У беременных женщин, принимающих антитиреоидные препараты, кордоцентез иногда полезен для определения гипер- или гипотиреоза плода при обнаружении зоба плода.35) Метимазол в дозах до 20-30 мг в день также безопасен для кормящих матерей и младенцев. Пропилтиоурацил обычно используется в качестве препарата второй линии выбора в дозах до 300 мг/день из-за возможности серьезной печеночной токсичности. Антитиреоидные препараты следует принимать сразу после кормления грудью и давать в разделенных дозах. 4. Клинические рекомендации по питанию йодом при беременности Потребность в йоде у беременных женщин возрастает по сравнению с небеременными в связи с повышенной выработкой гормонов щитовидной железы, повышенным выделением йода с мочой и потребностью в йоде плода во время беременности. Кроме того, потребность ребенка в йоде в основном удовлетворяется через грудное молоко, поэтому потребность матери в йоде также возрастает. Руководство рекомендует следующее йодное питание для беременных и послеродовых женщин во время беременности:36) Все беременные и кормящие женщины должны получать не менее 250 г йода в день.37) В Северной Америке для обеспечения ежедневного потребления 250 г йода планирующим, уже беременным и кормящим женщинам рекомендуется пероральная йодсодержащая пищевая добавка, содержащая 150 г йода, в основном в виде йодида калия. Учитывая, что другие формы йода не обеспечивают более стабильного поступления йода (примечание автора: остальные 100 г йода поступают с пищей, поскольку рацион также содержит йод).38) В регионах за пределами Северной Америки стратегии обеспечения адекватного потребления йода могут быть адаптированы к местной структуре питания и йодированной соли.39) Если только не из-за болезни Грейвса. 'болезнь требует фармакологической дозы йода во время предоперационной подготовки, в противном случае беременные женщины не должны подвергаться воздействию фармакологических доз йода. Клиницисты всегда должны взвешивать все за и против, когда принимают решение о назначении лекарств или проведении диагностических тестов, которые подвергают беременных женщин воздействию высоких уровней йода.40) Учитывая потенциальный риск развития гипотиреоза плода при чрезмерном потреблении йода, беременные женщины не должны потреблять более 500-1100 г йода в день из рациона и йодсодержащих пищевых добавок (примечание автора: слишком много или слишком мало йода). Слишком много или слишком мало йода может привести к увеличению частоты заболеваний щитовидной железы, поэтому потребление йода должно быть умеренным, а не чрезмерным). 5. самопроизвольный аборт, преждевременные роды и антитела щитовидной железы Самопроизвольный аборт определяется как выкидыш, произошедший до 20-й недели беременности. Хотя существует относительно четкая корреляция между положительными антителами к щитовидной железе и самопроизвольным выкидышем, причинно-следственная связь между положительными антителами к щитовидной железе и самопроизвольным выкидышем в настоящее время не может быть доказана. Преждевременные роды также являются одним из наиболее распространенных перинатальных осложнений, они являются основной причиной неонатальной смертности и второй основной причиной младенческой смертности. Хотя связь между антителами щитовидной железы и преждевременными родами изучалась, различные исследования пришли к противоречивым выводам. Учитывая противоречивость полученных данных, руководство не дает четкого ответа на рекомендации по взаимосвязи между самопроизвольным абортом, преждевременными родами и антителами щитовидной железы, включая следующие:41) Нет достаточных доказательств в поддержку или против необходимости обследования всех беременных женщин на антитела щитовидной железы в первом триместре беременности.42) Нет достаточных доказательств в поддержку необходимости обследования или лечения на антитела щитовидной железы при следующих трех состояниях (42) Недостаточно доказательств в поддержку или против необходимости скрининга или лечения антител щитовидной железы в первом триместре у беременных женщин, принимающих LT4 или внутривенный иммуноглобулин во время беременности; у женщин с нормальной функцией щитовидной железы, у которых был один или несколько выкидышей; и у женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения.43) Недостаточно доказательств в поддержку или против необходимости лечения LT4 у женщин с положительным результатом на антитела щитовидной железы во время беременности, но с нормальной функцией щитовидной железы.44) Недостаточно доказательств в поддержку или против необходимости скрининга антител щитовидной железы у всех беременных женщин. (44) Нет достаточных данных в поддержку или против необходимости лечения LT4 у женщин с нормальной функцией щитовидной железы во время беременности, но положительными антителами к щитовидной железе, прошедших через вспомогательные репродуктивные технологии.45) Нет достаточных данных в поддержку или против необходимости скрининга на антитела к щитовидной железе в первом триместре беременности или необходимости лечения LT4 у женщин с положительными антителами к щитовидной железе и нормальной функцией щитовидной железы для предотвращения преждевременных родов. Нет достаточных доказательств в пользу или против этого. Ключевым моментом в лечении узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы при беременности является нахождение хорошего баланса между окончательной диагностикой и клиническим лечением, избегая при этом возможных неблагоприятных последствий для матери, плода и самой беременности. Тщательная пальпация щитовидной железы и шейных лимфатических узлов важна для диагностики узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы. Из всех вспомогательных исследований УЗИ щитовидной железы является наиболее точным, поскольку позволяет определить наличие узлов щитовидной железы, понять их характеристики, проследить за изменением размера узлов и оценить состояние лимфатических узлов в шее. Признаки злокачественного узла, выявленные при УЗИ щитовидной железы, включают гипоэхогенные узлы, неровные края, дезорганизованные кровеносные сосуды внутри узла, узлы, высота которых превышает их ширину, и микрокальцификаты. Тонкоигольная аспирация щитовидной железы является безопасным методом диагностики и может быть выполнена в любое время беременности. Тонкоигольная аспирация щитовидной железы обычно не требуется для узлов щитовидной железы размером менее 10 мм, если нет клинических или ультразвуковых подозрений на злокачественный узел. Все беременные женщины с узлами щитовидной железы должны пройти тест на TSH и FT4 для оценки функции щитовидной железы, но результаты обычно нормальные. Руководство по диагностике и лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы при беременности рекомендует следующее:46) Лучшая диагностическая стратегия для скрининга узлов щитовидной железы при беременности основана на стратификации риска, и все женщины должны пройти полный сбор анамнеза, детальный физический осмотр, исследование сывороточного ТТГ и УЗИ шеи.47) Является ли исследование кальцитонина у беременных женщин с узлами щитовидной железы. (48) Узлы щитовидной железы или пункция лимфатических узлов сами по себе не повышают риск беременности.49) Узлы щитовидной железы, обнаруженные во время беременности, должны быть проверены с помощью тонкоигольной аспирации, если УЗИ предполагает злокачественность. При узлах щитовидной железы, которые могут быть доброкачественными, аспирация щитовидной железы иглой может быть отложена до родов по желанию женщины.50) Во время беременности противопоказаны визуализация с использованием изотопного йода, тестовые или терапевтические дозы приема изотопного йода. Похоже, что случайное употребление изотопного йода матерью в первые 12 недель беременности не повредит ткани щитовидной железы плода (примечание автора: поскольку щитовидная железа плода не способна поглощать йод в первые 12 недель беременности, изотопный йод не концентрируется в щитовидной железе плода, что позволяет избежать повреждения щитовидной железы плода изотопным йодом, но в целях безопасности все же следует избегать употребления изотопного йода матерью в первые 12 недель беременности). (51) Прогноз хорошо дифференцированного рака щитовидной железы, обнаруженного во время беременности, аналогичен прогнозу небеременных пациенток, если его не лечить, поэтому операцию обычно можно отложить до родов.52) Влияние беременности на медуллярный рак щитовидной железы неизвестно, но операция рекомендуется при более крупных первичных злокачественных опухолях щитовидной железы, обнаруженных во время беременности или при наличии метастазов в лимфатических узлах.53) Операция по поводу рака щитовидной железы, проведенная во втором триместре беременности, не была связана со значительным снижением риска развития рака щитовидной железы. Операция по поводу рака щитовидной железы во втором триместре не увеличивает риск для матери или плода.54) Узлы щитовидной железы у беременных женщин обычно не требуют хирургического вмешательства, если пункция щитовидной железы показывает доброкачественный узел, если только узел быстро увеличивается или имеется сильное сдавливание. Принципы ведения узлов щитовидной железы, обнаруженных в послеродовом периоде, можно найти в рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации 2009 года.55) Если принято решение отложить операцию по поводу хорошо дифференцированного рака щитовидной железы до послеродового периода, каждые 3 месяца следует проводить УЗИ шеи матери для оценки роста опухоли, что поможет определить необходимость немедленной операции.56) Отсрочка операции по поводу хорошо дифференцированного рака щитовидной железы до послеродового периода не оказывает негативного влияния на прогноз пациентки. Это не оказывает негативного влияния на прогноз пациента, но операция рекомендуется, если значительный рост опухоли или метастазы в лимфатических узлах обнаружены до середины беременности.57) Беременным женщинам с хорошо дифференцированным раком щитовидной железы, которые откладывают операцию до родов, может быть назначена терапия тиреоидными гормонами. Цель терапии LT4 - контролировать уровень TSH в сыворотке крови до 0,1С1,5mIU/L.58) Лечение не рекомендуется, если нет следующих условий, а именно Терапия тиреоидными гормонами для беременных женщин не рекомендуется, если рак щитовидной железы подозревается по результатам тонкоигольной аспирации, но операция в это время не требуется.59) Целевые показатели TSH до беременности для женщин с дифференцированным раком щитовидной железы (в соответствии со стратификацией риска) должны сохраняться во время беременности, а сывороточный TSH должен контролироваться каждые 4 недели до 16-20-й недели беременности. (60) Нет никаких доказательств того, что предыдущее воздействие радиоактивного йода влияет на будущую беременность и потомство. Беременность не следует рассматривать до истечения 6 месяцев после лечения радиоактивным йодом, а если беременность планируется после лечения радиоактивным йодом, до наступления беременности необходимо достичь стабильной дозы LT4.61) У пациентов с раком щитовидной железы низкого риска, не имеющих повышенного уровня тиреоглобулина или органического заболевания до беременности, УЗИ и мониторинг щитовидной железы во время беременности не требуется, если в анамнезе есть лечение дифференцированного рака щитовидной железы до беременности. (62) У беременных женщин с высоким уровнем тиреоглобулина до беременности или с постоянным органическим заболеванием, ультразвуковое исследование следует проводить каждые 3 месяца во время беременности, если ранее проводилось лечение дифференцированного рака щитовидной железы. 7. послеродовой тиреоидит Послеродовой тиреоидит - это дисфункция щитовидной железы, возникающая в течение года после родов у женщин с нормальной функцией щитовидной железы до беременности. Типичной клинической картиной является преходящий тиреотоксикоз в начале, затем преходящий гипотиреоз и, наконец, возвращение к нормальной функции щитовидной железы. Все случаи гипертиреоза, вызванного послеродовым тиреоидитом, могут быть восстановлены, но некоторые случаи гипотиреоза могут стать пожизненным гипотиреозом. Большинство женщин с послеродовым тиреоидитом, как правило, не имеют симптомов гипертиреоза, таких как учащенное сердцебиение или усталость во время гипертиреоидной фазы, но часто испытывают симптомы гипотиреоза, такие как озноб и сухость кожи во время гипотиреоидной фазы. Рекомендации по диагностике и лечению послеродового тиреоидита включают:63) Женщины с послеродовой депрессией должны пройти тестирование на TSH, FT4 и TPOAb.64) Во время тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита симптоматическим женщинам можно давать бета-блокаторы, при этом лучше использовать пропранолол (простагландин) в самой низкой дозе, но облегчающий симптомы, и лечение может быть более эффективным. (65) Во время тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита не рекомендуется принимать антитиреоидные препараты.66) После того как тиреотоксическая фаза послеродового тиреоидита разрешилась, необходимо проводить анализ TSH каждые 2 месяца (или при появлении симптомов гипотиреоза) в течение 1 года после родов, чтобы выявить начало гипотиреоидной фазы послеродового тиреоидита.67) При появлении симптомов гипотиреоза при послеродовом тиреоидите повторный анализ TSH следует проводить через 4-8 недель или немедленно. Через 4-8 недель следует провести повторный анализ TSH или немедленно начать лечение LT4 (лечение LT4 может быть назначено при тяжелой форме гипотиреоза, при планируемой беременности или по желанию пациента). При послеродовом тиреоидите без симптомов гипотиреоза повторный анализ TSH можно проводить через 4-8 недель.68) Женщинам с послеродовым тиреоидитом с гипотиреозом следует назначать LT4, если они планируют беременность.69) При начале приема LT4 при послеродовом тиреоидите следует рассмотреть возможность прекращения приема препарата в будущем и начать снижение дозы через 6-12 месяцев после начала лечения, но не в том случае, если пациентка планирует беременность, кормит грудью или уже беременна. (70) Женщинам с историей послеродового тиреоидита следует ежегодно проверять уровень TSH для оценки возможности постоянного гипотиреоза.71) Применение LT4 или йода для профилактики послеродового тиреоидита у беременных женщин с положительным результатом на антитела к щитовидной железе, но с нормальной функцией щитовидной железы, не эффективно и поэтому не рекомендуется. Скрининг на функцию щитовидной железы при беременности До сих пор ведутся серьезные споры о необходимости скрининга всех беременных женщин на функцию щитовидной железы для выявления и лечения дисфункции щитовидной железы при беременности. Рекомендации руководства по скринингу щитовидной железы при беременности следующие:72) Нет достаточных доказательств в пользу или против рутинного скрининга ТТГ у беременных женщин в первом триместре беременности.73) На сегодняшний день ни одно исследование не продемонстрировало преимущества лечения изолированной материнской гипо-Т4емии, поэтому рутинный скрининг FT4 у беременных женщин не рекомендуется.74) Нет достаточных доказательств в пользу или против рутинного скрининга ТТГ у женщин с высоким риском гипотиреоза.75) Нет доказательств в пользу или против рутинного скрининга ТТГ у беременных женщин в первом триместре беременности. (75) На первом дородовом визите всех беременных женщин следует устно спросить о наличии в прошлом дисфункции щитовидной железы, о том, принимали ли они LT4 или антитиреоидные препараты.76) Показатели сывороточного ТТГ должны быть получены на ранних сроках беременности для выявления гипотиреоза у женщин с высоким риском гипотиреоза, которые имеют: в прошлом дисфункцию щитовидной железы или история операций на щитовидной железе; возраст >30 лет; обследование на дисфункцию щитовидной железы или зоб; положительные антитела к TPOAb; диабет 1 типа или другое аутоиммунное заболевание; история выкидыша или преждевременных родов; история облучения головы и шеи; семейная история дисфункции щитовидной железы; патологическое ожирение (ИМТ ≥40 кг/м2); использование амиодарона, лития или недавнее использование йодного контраста; бесплодие; проживание в умеренный или тяжелый дефицит йода (примечание автора: среди экспертов нет единого мнения по этому вопросу. Учитывая риски гипотиреоза, автор рекомендует проводить скрининг функции щитовидной железы у беременных женщин с высоким риском гипотиреоза, чтобы выявить возможный гипотиреоз на ранней стадии и вмешаться на ранней стадии, чтобы избежать неблагоприятных последствий для беременной женщины, плода и самой беременности). Важно отметить, что многие рекомендации руководства по ведению заболеваний щитовидной железы при беременности и в послеродовом периоде все еще не имеют высококачественных доказательных медицинских данных из-за отсутствия высококачественных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований в области исследования щитовидной железы и беременности, при этом только 18 из 76 рекомендаций руководства имеют наивысший уровень доказательных медицинских данных, класс А. Поэтому существует острая необходимость в будущих клинических исследованиях. Существует острая необходимость в проведении высококачественных рандомизированных контролируемых исследований по вопросу о том, предотвращает ли лечение LT4 у беременных женщин с нормальной функцией щитовидной железы самопроизвольные аборты и преждевременные роды, и влияет ли добавка йода во время грудного вскармливания на функцию щитовидной железы и познавательные способности младенцев.