IX. Узлы щитовидной железы и рак щитовидной железы
Вопрос 53: Какова распространенность узлов щитовидной железы при беременности?
В настоящее время существует 3 исследования, в которых оценивалась распространенность узлов щитовидной железы у беременных женщин и влияние беременности на размер узлов. Все три исследования проводились в районах с легким или умеренным дефицитом йода (Бельгия, Китай, Германия). Распространенность узлов щитовидной железы колебалась от 3 до 21% и увеличивалась с ростом числа беременностей.
Вопрос 54: Какова распространенность рака щитовидной железы при беременности?
Исследование беременных женщин в Китае (n=212) показало, что распространенность узлов щитовидной железы составила 15,3% (34/212), а распространенность рака щитовидной железы — 0. Ретроспективный анализ всех местных случаев материнской смертности с 1991 по 1999 год был проведен Калифорнийским онкологическим центром, США (n=4,846,505). Заболеваемость раком щитовидной железы у беременных женщин составила 14,4 на 100 000, при этом наиболее распространенным видом патологии был папиллярный рак щитовидной железы. Показатели рака щитовидной железы, диагностированного в разное время, составили: 3,3/100 000 до родов, 0,3/100 000 во время родов и 10,8/100 000 через год после родов.
Вопрос 55: Каково влияние беременности на прогноз рака щитовидной железы?
В семи исследованиях сравнивался прогноз женщин с диагнозом дифференцированного рака щитовидной железы во время беременности, через год после родов и в другое время, и в шести из этих исследований не было обнаружено различий в прогнозе. Однако отчет 2010 года показал, что у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, диагностированным во время беременности или через год после родов, прогноз был хуже. В этих раках щитовидной железы экспрессировался рецептор эстрогена альфа, что позволяет предположить, что плохой прогноз может быть связан с эстрогеном. Важно отметить, что ни одно из вышеперечисленных исследований не было РКИ, все они были ретроспективными, поэтому значение доказательной медицины ограничено.
Вопрос 56: Каков риск хирургического вмешательства при раке щитовидной железы во время беременности?
В девяти исследованиях, проведенных в период с 1986 по 2008 год, оценивались негативные последствия резекции рака щитовидной железы у 113 беременных женщин. Большинство этих процедур проводилось в четвертом-шестом триместре беременности. Ни в одном из этих исследований не было зарегистрировано осложнений со стороны матери или плода. Операции на щитовидной железе во время беременности следует проводить в четвертом-шестом триместре, чтобы снизить частоту осложнений со стороны матери и плода. Это связано с тем, что хирургическая анестезия в первом триместре влияет на органогенез плода и вызывает самопроизвольный аборт; хирургическая анестезия в 7-9 триместрах предрасполагает к преждевременным родам.
Вопрос 57: Каково лечение дифференцированного рака щитовидной железы при беременности?
Недавно опубликованные рекомендации АТА рекомендуют пациенткам с цитологически подтвержденным папиллярным раком щитовидной железы, выявленным на ранних сроках беременности, находиться под наблюдением УЗИ; если опухоль значительно увеличивается в размерах (50% увеличение объема и 20% увеличение диаметра) в течение первых 24 недель беременности, следует немедленно провести операцию. Однако если опухоль остается стабильной до середины беременности или если она диагностирована во второй половине беременности, операция должна быть проведена после родов. Операция в четвертом-шестом триместре также возможна, если у пациентки есть другие серьезные сопутствующие заболевания. Целью терапии L-T4 должно быть поддержание уровня TSH между 0,1 и 1,5 мМЕ/л.
Рекомендация 9-1: Тонкоигольная аспирация (FNA) щитовидной железы может быть проведена во время беременности. Это можно отложить до родов, если вероятность доброкачественного узла щитовидной железы считается высокой. (Уровень рекомендаций А)
Рекомендация 9-2: Ядерное сканирование щитовидной железы и терапия 131 йодом противопоказаны во время беременности. (Уровень рекомендаций А)
Рекомендация 9-3: Поскольку прогноз дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) при беременности аналогичен прогнозу для небеременных пациенток, хирургическое лечение ДРЩЖ при беременности можно отложить до родов. (Уровень рекомендаций B)
Рекомендация 9-4: При ДТК без операции каждые 3 месяца проводите УЗИ щитовидной железы для определения скорости роста опухоли. Проведите супрессивную терапию L-T4 с целью контроля сывороточного TSH на уровне 0,1-1,5 мМЕ/л. (Уровень рекомендаций E).
Рекомендации 9-5: Если опухоль ДТК продолжает увеличиваться в размерах в течение первой половины беременности или появляются метастазы в лимфатических узлах, рекомендуется хирургическое лечение. (Уровень рекомендаций B)
Рекомендация 9-6: Время проведения операции при РТК следует выбирать на поздней стадии Т2. В это время риск для матери и плода снижается. (Уровень рекомендаций B)
Вопрос 58: Как лечат узлы щитовидной железы с подозрением на злокачественность при беременности?
О проспективных исследованиях в этой области не сообщалось. Подозрительные злокачественные узлы щитовидной железы, обнаруженные во время беременности, могут быть отложены до послеродового периода для хирургического лечения без какого-либо негативного влияния на их прогноз. В отличие от дифференцированного рака щитовидной железы, супрессивная терапия L-T4 не рекомендуется беременным женщинам с подозрением на злокачественные узлы щитовидной железы.
Рекомендация 9-7: FNA-диагностика подозрительной злокачественной опухоли щитовидной железы без быстрого роста опухоли или метастазов в лимфатические узлы не требует назначения терапии L-T4. (Уровень рекомендаций B)
Вопрос 59: Каково лечение доброкачественных узлов щитовидной железы при беременности?
Известно, что беременность является фактором риска прогрессирования узлов щитовидной железы, однако нет доказательств того, что L-T4 останавливает рост узлов щитовидной железы. Поэтому прием L-T4 не рекомендуется для лечения узлов щитовидной железы во время беременности, а хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в случаях, когда по результатам ФНК подтверждена доброкачественность узла, но он быстро растет, или когда по результатам УЗИ есть подозрение на злокачественное поражение. Хирургическое вмешательство не требуется в тех случаях, когда узел во время беременности не увеличивается значительно, когда патология узла является доброкачественной или когда существует неопределенность относительно доброкачественности или злокачественности узла. В случаях, когда доброкачественные узлы сдавливают трахею или пищевод, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Вопрос 60: Какова цель контроля TSH во время беременности у пациентов с раком щитовидной железы, перенесших операцию? Как проводится терапия L-T4?
Согласно рекомендациям ATA и ETA по ДТК, уровень ТТГ в сыворотке крови должен быть ниже 0,1 мМЕ/л у пациентов с неполным контролем рака щитовидной железы и должен быть подавлен до 0,1-0,5 мМЕ/л у пациентов с контролируемым, но все еще высоким риском рака щитовидной железы. диапазон (от 0,3 до 1,5 мМЕ/л).
У пациенток с хирургически леченным раком щитовидной железы основной трудностью после беременности является поддержание уровня подавления до беременности и предотвращение гипотиреоза. Для большинства пациентов с хирургическим лечением рака щитовидной железы доза L-T4 постепенно увеличивается на 9% в первом триместре, на 21% на четвертом-шестом месяце беременности и на 26% на седьмом-девятом месяце беременности, а функция щитовидной железы должна быть проверена сразу после подтверждения беременности. Функцию щитовидной железы следует проверять каждые 4 недели и корректировать дозу L-T4. Вышеуказанные тесты должны проводиться в одной и той же лаборатории для обеспечения точных и сопоставимых результатов.
Рекомендация 9-8: Поддерживайте установленные целевые показатели подавления ТТГ у пациенток с ДТК, которые забеременели. Регулярно контролируйте уровень TSH в сыворотке крови, каждые 4 недели до 20 недель беременности. (Уровень рекомендаций B)
Вопрос 61: Как влияет прием радиоактивного йода по поводу рака щитовидной железы на последующие беременности?
Не было обнаружено никаких побочных эффектов лечения радиоактивным йодом, вызывающих бесплодие, выкидыш, мертворождение, неонатальную смерть, врожденные пороки развития, преждевременные роды, низкий вес при рождении и смерть новорожденных [122,123]. Повышенный риск выкидыша у пациенток, получающих радиоактивный йод для дезактивации ногтей, может быть обусловлен снижением уровня гормонов щитовидной железы. Поэтому заместительная терапия L-T4 должна проводиться после устранения йодного гвоздя 131, а стабильность тиреоидных гормонов должна поддерживаться не менее 6 месяцев до беременности.
Рекомендация 9-9: Лечение радиоактивным йодом до беременности у пациенток с ДТК не представляет опасности для исхода беременности или потомства. Время наступления беременности следует выбирать после 6 месяцев лечения радиоактивным йодом, когда стабилизируется доза заместительной терапии L-T4. (Уровень рекомендаций B)
Вопрос 62: Повышает ли беременность риск рецидива дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ)?
Нет доказательств того, что беременность повышает риск рецидива дифференцированного рака щитовидной железы. 60 беременных женщин с историей РЩЖ были обследованы Rosvol и Winship. У 22 пациентов со стабильной или медленно прогрессирующей ДТК беременность не способствовала ускорению роста опухоли. hill et al. сообщили об отсутствии разницы в частоте рецидивов рака щитовидной железы у 70 пациентов с одноплодной или многоплодной беременностью с установленной ДТК по сравнению со 109 без беременности. leeboef et al. сообщили об отсутствии разницы в частоте рецидивов рака щитовидной железы у 70 пациентов с одноплодной или многоплодной беременностью с установленной ДТК по сравнению со 109 без беременности. Розарио и др. сообщили, что у 64 беременных женщин, проходивших лечение по поводу РТК, беременность не привела к рецидиву рака. Было установлено, что беременность не способствует рецидиву рака щитовидной железы.
X. Врожденный гипотиреоз
Вопрос 63: Этиология и скрининг врожденного гипотиреоза у новорожденных
Распространенность врожденного гипотиреоза (ВГ) составляет приблизительно 1 на 3000-4000, а причины ВГ включают гипотиреоз (75% случаев), нарушение синтеза тиреоидных гормонов (10% случаев), центральный гипотиреоз (5% случаев) и транзиторный гипотиреоз у новорожденных (10% случаев). Скрининг на врожденный гипотиреоз у новорожденных проводится в Китае с 1981 года, и в настоящее время национальный охват скринингом превысил 60%, а уровень распространенности составляет примерно 1 случай на 2050 год [131].
На международном уровне обычно используется скрининговый тест на TSH в пяточной крови (образец высушенного пятна крови на фильтровальной бумаге). У новорожденных, находящихся на полном сроке беременности, кровь берется в период от 48 часов до 4 дней после рождения. Если образец взят через 1-48 часов после рождения, на него может повлиять пульсирующая секреция TSH после рождения и дать ложноположительный результат. Техническая спецификация Министерства здравоохранения Китая для скрининга новорожденных (версия 2010 года) гласит, что образцы должны быть взяты в течение 72 часов — 7 дней после рождения у новорожденных в полном сроке. Значение отсечки для положительной концентрации TSH зависит от лаборатории и набора, обычно положительным считается значение >10-20 мМЕ/л.
Вопрос 64: Диагностика врожденного гипотиреоза у новорожденных
Если анализ TSH в пяточной крови положительный, ребенка необходимо немедленно отозвать для проведения анализа функции щитовидной железы в сыворотке крови. （Референсные критерии для серологической диагностики первичного гипотиреоза, первичного субклинического гипотиреоза, дефицита ТБГ и центрального гипотиреоза приведены в таблице 3. Эти критерии основаны на референсных значениях для новорожденных в возрасте около 2 недель и должны оцениваться клиницистом с учетом диапазона нормальных значений для каждого возраста и влияния различных лабораторных анализов и их методов. Статистика подтвержденных случаев СН показывает, что 90% пациентов с СН имеют TSH >90mIU/L и не менее >30mIU/L; 75% пациентов с СН имеют TT4 <6,5μg/dL (84nmol/L) и FT4 <10pmol/L.
После установления диагноза СН необходимы дополнительные исследования для выяснения этиологии, такие как УЗИ щитовидной железы, сканирование щитовидной железы 99Tc (или 123 йодом), анализ сыворотки на ТГ и тиреоидстимулирующие блокирующие антитела (TSBAb) при первичном гипотиреозе; анализ гена TSHβ, анализ гена рецептора TRH, другие анализы гормонов гипофиза и МРТ зрительного нерва и гипоталамуса-гипофиза при центральном гипотиреозе.
Рекомендация 10-1: Скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз должен проводиться через 48 часов - 7 дней после рождения, и лучше всего, если он будет проведен в течение 2 - 4 дней после рождения. TSH в крови (образец DBS) Значение точки отсечения составляет 10-20 мМЕ/л. (Уровень рекомендаций A)
Рекомендация 10-2: Немедленное повторное тестирование сывороточного TSH, TT4 у тех, кто показал положительный результат. Диагностические критерии определяются местными лабораториями на основе собственных референсных значений. Недавно Лафранчи из JCEM предложил в качестве диагностических критериев СН сывороточный TSH >9mIU/L и FT4 <0,6ng/dL. Остается совместить его с результатами теста на этиологию СН. (Уровень рекомендаций А)
Вопрос 65: Лечение врожденного гипотиреоза у новорожденных
Лечение левотироксином (L-T4) должно быть начато как можно скорее после диагностирования врожденного гипотиреоза, чтобы сывороточный T4 ребенка вернулся к нормальному уровню в течение 1-2 недель, а сывороточный TSH вернулся к нормальному уровню в течение 2-4 недель. В литературе сообщается о значительной корреляции между возрастом начала лечения СН и интеллектуальным развитием ребенка: нет существенной разницы в IQ между теми, кто начал лечение в течение 2 месяцев после рождения, 89 для тех, кто начал лечение в 3 месяца, 71 для тех, кто начал лечение между 3 и 6 месяцами, и 54 для тех, кто начал лечение после 6 месяцев.
Цели лечения СН: 1) FT4 в сыворотке крови: в пределах верхних 50% референсного значения; 2) TT4 в сыворотке крови: 10-16 мкг/дл в 1-2 года, >2 лет в пределах верхних 50% референсного значения; 3) TSH в сыворотке крови: <5,0 mIU/L, оптимальный диапазон 0,5-2,0 mIU/L.
Начальная доза левотироксина (L-T4) составляет от 10 до 15 мкг/кг в день, принимается один раз в день. Рекомендуемые дозы L-T4 различной этиологии: 15 мкг/кг/день при дефектах развития щитовидной железы, 12 мкг/кг/день при эктопической щитовидной железе, 10 мкг/кг/день при нарушениях синтеза тиреоидных гормонов.
Регулярно контролируйте уровень TSH и TT4 в сыворотке крови: каждые 2-4 недели в течение первых 6 месяцев лечения, каждые 1-2 месяца с 6 месяцев до 1 года, каждые 3-4 месяца с 6 месяцев до 3 лет и каждые 6 месяцев с 3 лет до конца периода роста. L-T4 не следует смешивать с другими продуктами; соевый белок, концентрат железа и кальциевые добавки могут нарушить всасывание препарата. Перед приемом препарата лучше всего поститься в течение 30-60 минут.
Рекомендация 10-3: Лечение СН должно быть начато в течение первых 2 месяцев жизни, и чем раньше прогноз, тем лучше. Целью лечения является поддержание уровня TSH в сыворотке крови <5mIU/L, а TT4 и FT4 на уровне верхних 50% от референсного уровня. (Уровень рекомендаций А)
Таблица 4 Лечение врожденного гипотиреоза
Первичное обследование состояния
Подробная история болезни и физическое обследование
Направление к детскому эндокринологу
Повторное исследование сывороточного TSH и сывороточного FT4
УЗИ щитовидной железы и/или сканирование щитовидной железы
Медикаменты.
L-T4: 10-15 мкг/кг/день один раз в день натощак рано утром
Мониторинг состояния.
Повторите FT4, TSH
Начинать через 2-4 недели после первого курса лечения
Младенцы в возрасте до 6 месяцев: повторная проверка каждые 1~2 месяца
Дети в возрасте от 6 месяцев до 3 недель: повторный осмотр каждые 3-4 месяца
От 3 лет до остановки роста: пересмотр каждые 6-12 месяцев
Цели лечения.
Нормализуйте TSH и поддерживайте FT4 и T4 в верхней 1/2 референсного диапазона.
Оцените, является ли гипотиреоз постоянным
Постоянный гипотиреоз диагностируется, если при первичном сканировании щитовидной железы выявляется эктопическая или отсутствующая щитовидная железа.
Если исходный уровень TSH <50mU/L и TSH не повышается после неонатального периода, лечение может быть экспериментально прекращено в возрасте 3 лет. Если после прекращения лечения уровень TSH повышается, можно говорить о постоянном гипотиреозе.
XI. Скрининг на заболевания щитовидной железы при беременности
Вопрос 66: Какой метод эффективен для скрининга на заболевания щитовидной железы при беременности?
Vaidya и др. оценили эффективность стратегии целевого выявления случаев по сравнению со стратегией всеобщего скрининга. 30% женщин с гипотиреозом и 69% женщин с гипертиреозом были пропущены при целевом выявлении случаев. Анализ 4800 беременных женщин, прошедших скрининг, проведенный Вэйвэй Вангом в Китайском медицинском университете, показал, что 81,6% женщин с гипотиреозом и 80,4% женщин с гипертиреозом были пропущены при использовании целевого подхода к скринингу. В данном исследовании сделан вывод, что только скрининг целевых случаев не достигает цели скрининга.
Вопрос 67: Кто подвержен высокому риску заболеваний щитовидной железы при беременности?
1. история заболевания щитовидной железы и/или история операции на щитовидной железе/ или лечения 131 йодом
2. семейный анамнез заболевания щитовидной железы
3. зоб
4. женщины с положительными антителами к щитовидной железе
5. Симптомы или клинические проявления гипотиреоза
6. сахарный диабет 1 типа
7, Другие аутоиммунные заболевания: включая витилиго, гипоадренализм, гиперпаратиреоз, атрофический гастрит, пернициозную анемию, системный склероз, системную красную волчанку, сухой синдром и др.
8. Бесплодные женщины
9. Прошел лучевую терапию головы и шеи
10, Ожирение (ИМТ>40 кг/м2 )
11.Женщины старше 30 лет
12. Прием амиодарона
13.Лечение литием
14. Женщины, подвергшиеся йодной радиографии
Рекомендация 11-1: Скрининг в популяции беременных высокого риска с 30-80% пропущенных случаев гипер-, субклинической гипер- или гипо- или субклинического гипотиреоза. (Уровень рекомендаций А)
Рекомендация 11-2: Анализ экономической эффективности показывает, что скрининг всей популяции беременных предпочтительнее, чем отсутствие скрининга. (Уровень рекомендаций B)
Вопрос 68: Каков подход данного руководства к скринингу на заболевания щитовидной железы при беременности?
Данное руководство поддерживает скрининг на показатели щитовидной железы до беременности и на ранних сроках беременности по следующим причинам: 1. Заболевание щитовидной железы является одним из распространенных заболеваний у женщин детородного возраста в Китае. Недавно завершенный «Обзор заболеваний щитовидной железы и йодного питания в десяти городах Китая», проведенный Эндокринным обществом Китайской медицинской ассоциации, показал, что распространенность клинического гипотиреоза, субклинического гипотиреоза и положительного TPOAb у женщин детородного возраста (n=4438) составила 0,77%, 5,32% и 12,96% соответственно.2. Распространенность скрининга на клинический гипотиреоз, субклинический гипотиреоз и TPOAb у женщин в первой половине беременности в Китае Распространенность клинического гипотиреоза, субклинического гипотиреоза и TPOAb среди женщин в первой половине беременности в Китае составляет 0,6%, 5,27% и 8,6% соответственно; 3. Ряд исследований в области нарушений щитовидной железы при беременности в стране и за рубежом в последние годы показали, что клинический гипотиреоз, субклинический гипотиреоз и позитивность TPOAb у беременных женщин в разной степени негативно влияют на исход беременности и нейроинтеллектуальное развитие потомства; 4.
Рекомендация 11-3: В соответствии с национальной ситуацией, данное руководство поддерживает скрининг женщин с заболеваниями щитовидной железы на ранних сроках беременности в больницах и отделениях охраны здоровья матери и ребенка в Китае, которые в состоянии это сделать. Показателями скрининга являются сывороточный TSH, FT4 и TPOAb. Сроки проведения скрининга выбраны до 8 недель беременности. Желательно, чтобы скрининг был проведен до беременности. (Уровень рекомендаций B)