Девяносто процентов случаев рака щитовидной железы являются высокодифференцированными, низкозлокачественными и при правильном лечении имеют высокий процент выживаемости. Однако если опухоль проникает в трахею, пациент может задохнуться и умереть. Пациенты с дыхательными расстройствами, вызванными инвазией рака щитовидной железы в трахею, часто обращаются в отделение внутренних болезней, что может привести к ошибочному диагнозу или его отсутствию, если врачи не знакомы с этим заболеванием или не проявляют бдительности. Правильное ведение рака щитовидной железы, инвазировавшего трахею и вызвавшего нарушение дыхания, особенно выбор метода анестезиологической интубации трахеи, восстановление и репарация трахеи после резекции опухоли, имеет решающее значение для улучшения выживаемости. Автор провел ретроспективный анализ 23 случаев рака щитовидной железы с инвазией в трахею и явной одышкой, поступивших в нашу больницу в период с 1995 по 2003 г., о которых в настоящее время сообщается следующее: 1. Материалы и методы (1) Клинические данные: среди 23 случаев рака щитовидной железы с инвазией в трахею и явной одышкой 9 случаев сопровождались периодическим кашлем с кровью или кровью в мокроте, а 13 случаев — охриплостью. Восемь из этих случаев были впервые выявлены в отделении внутренних болезней. Диагностика основывалась на тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и визуализирующих исследованиях, включая рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и т.д. В сочетании с интраоперационным наблюдением среди 23 пациентов только в 10 случаях инвазия в эпителий трахеи и компрессия трахеи привели к смещению и стенозу трахеи, в 7 случаях инвазия в хрящ трахеи привела к коллапсу трахеи, а в 6 случаях инвазия в трахею полностью и выпячивание в ее просвет. (2) Выбор анестезии: во всех случаях проводилась общая анестезия. В зависимости от объема инвазии трахеи и степени затруднения дыхания применялись три метода интубации под наркозом: 13 случаев трансоральной интубации трахеи в состоянии бодрствования, 4 случая интубации трахеи после низкой трахеотомии, 2 случая интубации трахеи после высокой трахеотомии и 4 случая интубации трахеи после разреза гортани. (3) Выбор хирургических методов: в зависимости от степени инвазии трахеи применялись различные методы лечения. Если рак щитовидной железы инвазировал только наружную мембрану трахеи и сдавливал ее, приводя к смещению трахеи и ее сужению, то при полной резекции опухоли во время операции размягченная и сморщенная трахея подвешивалась к окружающим мягким тканям или к подъязычному лоскуту грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующего размера. При инвазии в хрящ трахеи или инвазии всего слоя трахеи с выходом в ее просвет производилась резекция всего слоя пораженной части, в 4 случаях — резекция всего участка инвазированного трахеального кольца (т.е. резекция манжетки трахеи) и анастомозирование трахеи конец в конец; в 6 случаях для репарации трахеи использовались передние шейные мышечно-кожные лоскуты; в 3 случаях — инсулярные мышечно-кожные лоскуты большой грудной мышцы. 2. Результаты 23 пациента были интубированы различными методами хирургической анестезии, в одном случае инцидент не произошел. В 19 случаях трахеальная трубка была удалена в период от 26 дней до 5 месяцев после операции, а в 4 случаях трубка оставалась на месте в течение длительного времени. После более чем 3-летнего наблюдения, за исключением 2 пациентов, умерших от метастазов в легкие через 2 года после операции, у остальных 21 пациента сохранилось хорошее дыхание и артикуляция. Обсуждение: Рак щитовидной железы, особенно высокодифференцированный, имеет медленный рост и длительное течение, может инвазировать выстилку трахеи и ее стенку, что приводит к сдавлению, сужению и деформации трахеи или к выпячиванию опухоли в ее просвет и возникновению одышки, которая может сопровождаться кашлем с кровью или мокротой с кровью. Пациенты могут иметь только одышку без симптомов сдавления нервов, таких как охриплость или синдром Горнера, и часто обращаются за медицинской помощью. При необъяснимой обструкции дыхательных путей следует рассмотреть возможность инвазии или сдавления трахеи раком щитовидной железы. В этой группе случаев 8 пациентов лечились у терапевтов. Постановка диагноза не представляла сложности после подробного сбора анамнеза и физикального обследования в сочетании с рентгенографией, компьютерной томографией и фиброоптической бронхоскопией. Предоперационная фиброоптическая бронхоскопия позволяет понять объем и степень инвазии рака щитовидной железы в трахею, что может послужить основой для выбора метода хирургического вмешательства и анестезии. Однако бронхоскопия может раздражать стенку трубки, вызывая ее спазм и даже удушье, поэтому ее не следует проводить у людей с тяжелой дыхательной недостаточностью. Перед операцией ключевым моментом является рациональный выбор анестезиологической интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей или асфиксия могут возникнуть вследствие того, что применение инотропных средств усугубит сдавление размягченной трахеи опухолью. Поэтому при подозрении на размягчение трахеи следует выбрать интубацию в бодрствующем состоянии под поверхностной анестезией дыхательных путей или трахеостомию. У пациентов с дыхательной недостаточностью, обусловленной в основном вариантом сдавления трахеи, слизистая оболочка просвета трахеи обычно гладкая, и чаще всего выбирается интубация в бодрствующем состоянии под поверхностной анестезией дыхательных путей. Наш опыт показывает, что при предоперационной презентации I-II. Одышка и способность переносить стимуляцию интубации позволяют выбрать интубацию трахеи в бодрствующем состоянии. Диаметр выбранной трахеальной трубки должен быть соответствующим, чтобы обеспечить беспрепятственное прохождение через стеноз, а трубка должна быть облицована металлическим кольцом-направителем, которое нелегко сдувается. Поскольку опухоль сдавливает трахею и делает дыхательные пути S-образными, положение пациента должно быть слегка скорректировано в здоровую сторону, что может значительно повысить процент успешности однократной интубации. Тринадцать из 23 пациентов этой группы успешно завершили интубацию трахеи в бодрствующем состоянии. Обструкция дыхательных путей, вызванная опухолью эндотрахеи, отличается от стеноза трахеи, вызванного внешним сдавлением. При интубации эндотрахеальной трубки легче повредить опухолевую ткань и вызвать кровотечение, либо опухолевая ткань смещается и вызывает обструкцию дыхательных путей. Мы сталкиваемся с этим при более выраженной диспноэ (II-III.) и не можем гарантировать беспрепятственное прохождение стеноза через назальную или оротрахеальную интубацию за короткое время, сначала подается кислород высокого давления через маску, и в зависимости от места поражения трахеи выбирается низкая трахеотомия, высокая трахеотомия или лизис гортани, и катетер с металлическим кольцом, который нелегко сдуть, может быть быстро введен в трахею (подключен к высокочастотному струйному вентилятору) под прямым наблюдением. При тяжелой дыхательной недостаточности, вызванной стенозом трахеи вследствие опухолевой инвазии в трахею, и у тех, кто не переносит стимуляцию интубации трахеи или лизис гортани, под местной анестезией может быть установлено экстракорпоральное кровообращение в правой бедренной вене бедренной артерии и левой бедренной вене, чтобы обеспечить достаточное снабжение организма кислородом, а затем может быть применена медленная интубация с сохранением сознания для создания безопасных дыхательных путей. Saitoh et al. сообщили об одном случае карциномы щитовидной железы, которая была вызвана стенозом трахеи вследствие опухолевой инвазии в трахею и вызвала трудности при трахеотомии. Saitoh et al. сообщили о случае рака щитовидной железы, при котором стеноз трахеи был вызван инвазией опухоли в трахею, что затрудняло трахеотомию и создавало проблемы в управлении дыхательными путями. Мы считаем, что для обеспечения надежной и безопасной интубации целесообразно сначала установить экстракорпоральное кровообращение. Даже если интубация не удалась или произошла внезапная остановка дыхания, созданный сначала отвод бедренной артерии от бедренной вены обеспечивает благоприятные условия для адекватной подачи кислорода и оксигенации для проведения сердечно-легочной и церебральной реанимации. Доза анестезии меньше, чем при обычной операции, поскольку пациент находится в гипоксическом и гиперкапническом состоянии более длительное время, а чувствительность к анестезии значительно возрастает после перевода пациента в нормоксическое или гипероксическое состояние. При инвазии рака щитовидной железы в трахею его можно разделить на три типа: тип А — инвазия в наружную фасцию трахеи, тип В — инвазия в хрящевые кольца трахеи и тип С — инвазия в слизистую трахеи и выпячивание в ее просвет. У пациентов с типом А и стенозом, вызванным сдавлением трахеи, опухоль должна быть полностью резецирована во время операции, при этом необходимо расширить вовлеченный эпителий, чтобы максимально устранить мелкие очаги, которые легко удерживаются. У большинства пациентов послеоперационная адъювантная лучевая и химиотерапия позволяет эффективно контролировать местную опухоль и улучшает выживаемость. Вследствие длительного давления на трахею она легко размягчается и коллапсирует, поэтому целесообразно выполнить подвешивание трахеи или создать подходящего размера лоскут подъязычной кости грудино-ключично-сосцевидной мышцы, охватывающий латеральную сторону коллапсированной трахеи, и затем подвешивать коллапсированную трахею с помощью швов. Трахеотомия должна выполняться в плановом порядке для предотвращения послеоперационной повторной обструкции дыхательных путей. Недавние исследования показали, что обструкция, кровотечение и нарушение дыхания, вызванные инвазивным раком щитовидной железы, являются наиболее частыми причинами смерти от рака щитовидной железы; обширная резекция щитовидной железы (включая частичную резекцию и реконструкцию трахеи или пищевода) не увеличивает хирургический риск. При хирургическом лечении инвазии трахеи в просвет трахеи в зависимости от степени дефекта трахеи могут применяться различные методы восстановления, позволяющие максимально сохранить функцию трахеи при удалении опухоли. В качестве материалов для восстановления частичных дефектов трахеи могут использоваться: лоскут грудиноключично-сосцевидной мышцы с поворотом на 180° для реконструкции трахеи, передний шейный мышечный лоскут и грудиноключично-сосцевидный миофасциальный лоскут, лоскут большой грудной мышцы или миокожный лоскут с грудиноключично-сосцевидной мышцей голени и т.д. Если опухоль проникает в просвет трахеи со стороны передней или боковой стенки и окружность просвета составляет не более 50%, а инвазия трахеального кольца — не более 4 колец, можно использовать оконную резекцию стенки трахеи, а дефектный участок стенки трахеи восстановить с помощью грудино-ключично-сосцевидного периостального лоскута. При небольших размерах дефекта нет необходимости в его устранении, а послеоперационная трахеостомия может быть выполнена непосредственно через дефект стенки трахеи. Если инвазия трахеи раком щитовидной железы превышает 50% окружности, идеальным вариантом является рукавная резекция трахеи с анастомозом трахеи «конец в конец». Поскольку подслизистая инфильтрация опухоли более обширна, чем опухоль, выступающая на люминальную поверхность трахеи, резекция рукава трахеи должна быть достаточной для обеспечения адекватного запаса прочности. После освобождения трахеи и тела гортани производится резекция трахеи сегментами длиной до 5-6 см (6-7 колец). При сегментарных дефектах трахеи длиной до 4-6 см безопаснее выполнять анастомоз «конец в конец», при превышении этой длины требуется реконструкция с использованием заменителя. При более протяженных дефектах трахеи с шейным отделом более 6 см и хорошей фиксацией трахеального стента для реконструкции может быть использован большой грудной миокожный лоскут или передний шейный миокожный лоскут в сочетании с грудиноключично-сосцевидным миофасциальным лоскутом. В связи с отсутствием строительного эффекта основного грудного кожного лоскута, он пригоден только для устранения протяженных дефектов боковой стенки трахеи с хорошей фиксацией трахеального стента, а для предотвращения его выпадения в просвет трахеи основание лоскута может быть соответствующим образом подвешено кнаружи и фиксировано к окружающим тканям во время операции. В данной группе пациентов для устранения дефектов трахеи использовался анастомоз трахея конец в конец, передний шейный мышечно-кожный лоскут, а для устранения дефектов трахеи — мышечно-кожный лоскут большой грудной мышцы, соответственно, результаты были хорошими.