Сочетанные заболевания щитовидной железы при беременности, включая гипотиреоз (гипотиреоз), гипертиреоз (гипертиреоз), послеродовой тиреоидит, сочетанные узлы щитовидной железы при беременности и рак щитовидной железы.
В 2012 году отделение эндокринологии Китайской медицинской ассоциации и отделение перинатальной медицины Китайской медицинской ассоциации совместно сформулировали «Руководство по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы при беременности и в послеродовой период», ссылаясь на соответствующие зарубежные руководства и объединив некоторые клинические данные из Китая. Однако из-за различий в стандартах лабораторного контроля качества и т.д. создание стандартизированных методов диагностики и лечения этих заболеваний, а также изучение особенностей диагностики и лечения нашего населения в настоящее время остается важным аспектом в области акушерства в Китае, который заслуживает большого внимания и активной реакции каждого акушера.
I. Клиническое ведение гипотиреоза при беременности
Тем отделениям и лицам, которые в состоянии это сделать, рекомендуется проводить скрининг функции щитовидной железы во время планируемой беременности или как можно раньше после подтверждения беременности, чтобы как можно раньше выявить отклонения в функции щитовидной железы, как можно раньше принять меры по их устранению и уменьшить влияние на беременность. Гипотиреоз при беременности связан с дефицитом йода, аутоиммунным тиреоидитом, радиологическим или хирургическим истощением щитовидной железы.
Гипотиреоз обычно определяется как более высокий, чем нормальный уровень тиреоид-стимулирующего гормона (ТСГ) при сниженном уровне свободного тироксина (FT4), а субклинический гипотиреоз определяется как более высокий, чем нормальный уровень ТСГ при нормальном уровне FT4. С клинической точки зрения, клинический гипотиреоз при беременности встречается редко, обычно составляя от 0,3% до 0,5% беременностей, в то время как субклинический гипотиреоз при беременности встречается чаще, обычно составляя от 2% до 3% беременностей.
Клинические проявления гипотиреоза
Обычно он включает в себя усталость, чувствительность к холоду и сухость кожи, которые часто не очевидны, особенно во время беременности, и их часто путают с неспецифическими симптомами беременности. Для подтверждения диагноза используются сывороточные функциональные тесты щитовидной железы, которые часто должны сопровождаться тестами на соответствующие антитела, такие как антитела к тиреоидной пероксидазе (TPO-Ab) или антитела к тиреоглобулину (TG-Ab), для изучения источника причины и планирования последующего наблюдения (в том числе послеродового).
Беременность в сочетании с клиническим или субклиническим гипотиреозом может повысить вероятность выкидыша, анемии, гипертензивных нарушений беременности, прерывания плаценты, послеродового кровотечения, а также может повысить вероятность преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и неонатального респираторного дистресс-синдрома.
В настоящее время считается, что гормоны щитовидной железы необходимы для развития эмбрионального мозга, и исследования показали, что потомство, родившееся у беременных женщин с комбинированным гипотиреозом, не получавших лечения, имеет более низкий коэффициент интеллекта (IQ), чем дети того же возраста.
Левотироксин является основным препаратом, используемым для лечения гипотиреоза, и его прием следует начинать сразу после постановки диагноза, стараясь как можно быстрее достичь стандартов лечения (уровень TSH от 0,1 до 2,5 мМЕ/л до и во время ранней беременности, от 0,2 до 3,0 мМЕ/л в середине беременности и от 0,3 до 3,0 мМЕ/л на поздних сроках беременности), с проверкой показателей функции щитовидной железы в сыворотке крови каждые 2-4 недели во время корректировки дозы и каждые 4-6 недель после стабилизации. После стабилизации состояния функцию щитовидной железы в сыворотке крови измеряют каждые 4-6 недель.
Для пациенток, уже принимавших тироксин до беременности, доза обычно увеличивается на 30%-50% на 4-6 неделе беременности, особенно в случаях полного отсутствия ткани щитовидной железы (например, пациентки, прошедшие лучевую терапию или удаленные хирургическим путем). После родов доза тироксина обычно снижается до уровня до беременности. Для тех, у кого нормальная функция щитовидной железы, но положительные антитела, связанные с щитовидной железой, рекомендуется проверять показатели функции щитовидной железы в сыворотке крови каждые 4-6 недель во время беременности для раннего выявления возможных отклонений в работе щитовидной железы.
Гипертиреоз при беременности
Комбинированный гипертиреоз при беременности определяется как уровень TSH ниже нижней границы нормы и уровень FT4 выше верхней границы нормы. Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, связанное с аутоиммунным антителом, антителом рецептора тиреотропного стимулирующего гормона (TR-Ab), которое имитирует TR-Ab имитирует функцию TSH и стимулирует выработку гормонов щитовидной железы, что приводит к гипертиреозу.
Клинические проявления гипертиреоза включают страх перед лихорадкой, потливость, чрезмерное употребление пищи, панические атаки и тревогу, которые трудно отличить от неспецифических симптомов беременности; специфический зоб и заболевания глаз щитовидной железы имеют клиническое значение для окончательного диагноза. Дифференциальный диагноз необходимо отличать от транзиторного гипертиреоза при беременности, который часто возникает на ранних сроках беременности, связан со стимуляцией ХГЧ, в большинстве случаев является транзиторным, в основном спонтанно разрешается после середины триместра, может сопровождаться сильной рвотой при беременности, имеет отрицательный тест на TR-Ab и обычно не требует приема антигипертиреоидных препаратов.
Выделение ХГЧ на ранних сроках беременности, как правило, усугубляет гипертиреоз, а на поздних сроках беременности постепенно снижается. Однако роды, кесарево сечение и инфекции могут спровоцировать гипертиреоидный криз, и это необходимо учитывать.
Беременность в сочетании с гипертиреозом может повысить риск выкидыша, преждевременных родов, гипертензивных расстройств беременности, ограничения роста плода (FGR) и рождения детей с низкой массой тела. Поскольку TR-Ab может стимулировать выработку тиреоидных гормонов плодом через плаценту, а антигипертиреоидные препараты могут подавлять выработку тиреоидных гормонов плодом через плаценту, необходимо уделить внимание аномальной функции щитовидной железы плода.
Развитие гипертиреоза у плода может привести к таким серьезным последствиям, как ФГР, сердечная недостаточность плода, внутриутробная смерть, быстрое созревание костей, преждевременное закрытие черепного шва с нарушением умственных способностей у новорожденного и неонатальный гипертиреоз. Аналогичным образом, гипотиреоз у плода может привести к задержке развития скелета плода и неврологическим нарушениям.
Пропилтиоурацил и табазол являются основными препаратами, используемыми для лечения гипертиреоза, а бета-блокаторы используются для контроля клинических симптомов гипертиреоза. Поскольку антигипертиреоидные препараты могут проникать через плаценту в организм плода, для поддержания уровня FT4 в норме или чуть выше верхней границы нормы следует использовать наименьшую эффективную дозу.
Учитывая возможное тератогенное действие тапазола на плод и возможное печеночное повреждающее действие пропилтиоурацила на беременных женщин, пропилтиоурацил в настоящее время рекомендуется в целом для ранних сроков беременности, а тапазол — для средних и поздних сроков беременности. Анализы функции щитовидной железы следует проводить каждые 2 недели на этапе адаптации и каждые 2-4 недели после стабилизации, а анализы функции печени — каждые 3-4 недели при приеме пропилтиоурацила.
Частичная тиреоидэктомия в середине беременности может быть рассмотрена в случаях тяжелых побочных реакций на антигипертиреоидные препараты или у тех, кому требуются чрезмерные дозы антигипертиреоидных препаратов (более 30 мг/сут табазола или более 450 мг/сут пропилтиоурацила).
В настоящее время считается, что антигипертиреоидные препараты можно применять и во время грудного вскармливания, а более высокие дозы (30 мг/сут табазола или 300 мг/сут пропилтиоурацила) обычно не влияют на функцию щитовидной железы у кормящих младенцев. 131I не следует использовать для лечения комбинированного гипертиреоза при беременности.
III. Послеродовой тиреоидит
Послеродовой тиреоидит — это заболевание щитовидной железы, развивающееся в течение 1 года после родов, когда щитовидная железа до беременности функционировала нормально. Это не редкость в клинической практике, распространенность составляет около 7% среди рожениц. Послеродовой тиреоидит — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунный ответ, опосредованный аутоантителами, приводит к выбросу гормонов щитовидной железы или разрушению ткани щитовидной железы. В зависимости от степени выброса гормонов щитовидной железы и разрушения ткани щитовидной железы, типичные случаи проходят через гипертиреоз, гипотиреоз и восстановление, а нетипичные случаи проявляются как гипертиреоз или гипотиреоз.
Пациентки часто положительны на антитела, связанные с щитовидной железой (например, TPO-Ab или TG-Ab), но в отличие от болезни Грейвса, они отрицательны на TR-Ab. Позитивность TPO-Ab, диабет 1 типа, субклинический гипотиреоз при беременности, болезнь Грейвса в стадии ремиссии, хронический вирусный гепатит и аутоиммунные заболевания являются факторами риска послеродового тиреоидита. Послеродовой тиреоидит возникает у 40%-60% TPO-Ab положительных беременных женщин на ранних сроках беременности, у 18%-25% пациентов с диабетом 1 типа и у 25% пациентов с субклиническим гипотиреозом во время беременности. Поэтому в этой группе пациенток необходимо проверять функцию щитовидной железы через 6-12 недель и 6 месяцев после родов.
У большинства пациентов с послеродовым тиреоидитом наблюдается гипертиреоз, а затем гипотиреоз. Гипертиреоидная фаза наступает чаще всего через 1-6 месяцев после родов, чаще всего через 3 месяца после родов, и обычно длится всего 1-2 месяца. По сравнению с болезнью Грейвса, которая характеризуется легкими симптомами, отрицательным TR-Ab и сниженным поглощением йода, 95% пациентов с болезнью Грейвса имеют положительный TR-Ab и повышенное поглощение йода, тестирование поглощения йода, конечно, должно быть противопоказано во время беременности и лактации. Гипотиреоидная фаза в основном возникает после гипертиреоза, обычно через 3-8 месяцев после родов, чаще всего через 6 месяцев после родов, и обычно длится от 4 до 6 месяцев. У пациенток с послеродовой депрессией следует исключить возможность комбинированного послеродового тиреоидита.
Лечение послеродового гипертиреоза обычно предлагается в виде бета-блокаторов, которые могут использоваться для контроля симптомов. Если состояние не тяжелое, антигипертиреоидные препараты обычно не требуются, и состояние обычно проходит само по себе. Решение о лечении послеродового гипотиреоза должно приниматься в зависимости от уровня TSH и потребностей пациентки в деторождении. При уровне TSH >10 мМЕ/л, необходимости продолжения рода или наличии симптомов обычно назначают левотироксин. При уровне TSH 4-10 мМЕ/л, отсутствии необходимости продолжения рода и симптомов можно наблюдать и контролировать функцию щитовидной железы, перепроверяя ее каждые 4-8 недель, и в большинстве случаев она разрешается спонтанно.
Рекомендуется длительное наблюдение после ремиссии послеродового тиреоидита с проверкой показателей функции щитовидной железы в сыворотке крови не реже одного раза в год, поскольку длительное наблюдение выявляет стойкий гипотиреоз у 20-64% пациенток с послеродовым тиреоидитом. При длительном приеме тироксина следует избегать передозировки, так как это может повысить риск развития мерцательной аритмии и остеопороза.
IV. Сочетанные узловые образования щитовидной железы и рак щитовидной железы при беременности
Теоретически, высокий уровень ХГЧ и высокий эстрогенный статус беременности потенциально могут стимулировать гиперплазию узлов щитовидной железы, но нет никаких доказательств того, что беременность оказывает пагубное влияние на рак щитовидной железы.
Для твердых узлов щитовидной железы размером 0,5-1,0 см3 и диаметром 1 см и более при ультразвуковом исследовании с высоким риском подозрения рекомендуется аспирационная цитология. Для тех, у кого цитология указывает на злокачественность или высокое подозрение на злокачественность, рекомендуется операция в середине триместра. В случае обнаружения опухоли на поздних сроках беременности операцию можно отложить до прерывания беременности, если опухоль имеет низкую степень злокачественности и медленно прогрессирует.
Таблетки тироксина рекомендуется давать после операции по поводу злокачественной опухоли для подавления уровня TSH на нижней границе нормы и FT4 на верхней границе нормы. Терапия радиоактивным йодом не должна применяться во время беременности и грудного вскармливания. Терапия радиоактивным йодом может быть рассмотрена после прекращения грудного вскармливания в течение не менее 4 недель. За лечением радиоактивным йодом должно следовать наблюдение в течение не менее 1 года, а о следующей беременности можно будет подумать после стабилизации контроля над опухолью и стабилизации функции щитовидной железы. В настоящее время считается, что лечение радиоактивным йодом не оказывает существенного влияния на последующую беременность.
Существуют опасения, что уровни TSH, рекомендуемые Американской ассоциацией щитовидной железы (АТА), слишком строги. Исследование из Китая показало, что среди 4800 беременных женщин с показателями функции щитовидной железы на ранних сроках беременности у 27,8% был диагностирован субклинический гипотиреоз, если использовать американские критерии комбинированного субклинического гипотиреоза при беременности (уровень TSH 0,1-2,5 мМЕ/л), и только у 20%-30% этих женщин уровень TSH был >3 мМЕ/л при естественном наблюдении до средних и поздних сроков беременности; в то время как при использовании собственного подразделения исследователей Только у 4% беременных женщин был диагностирован субклинический гипотиреоз с использованием собственных лабораторных диагностических критериев исследователя (уровень TSH 0,1-4,9 мМЕ/л). Другое национальное исследование показало, что распространенность гипотиреоза на поздних сроках беременности составила 6,8%, используя в качестве критерия уровень TSH >4,8 мМЕ/л.
Поэтому нам необходимо разработать собственные критерии лабораторной диагностики, но, конечно, эта работа включает в себя множество вопросов, таких как географическое сотрудничество, стандартизация лаборатории, международная аккредитация, этика и сравнение целевых конечных точек. Рекомендуется, чтобы секция акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации или отделение перинатальной медицины в будущем организовали национальные исследования в этой области и начали с эпидемиологических исследований в различных регионах страны с большими многоцентровыми выборками, в соответствии с требованиями доказательной медицины, чтобы в конечном итоге получить клинические лабораторные диагностические критерии, подходящие для Китая. Это клинически важная задача с положительными социальными последствиями для улучшения качества нашего рождающегося населения.
(I) сроки прерывания беременности для пациенток с тяжелым гипотиреозом, не выявленным до беременности и обнаруженным во время беременности
В настоящее время это состояние не является показанием для обязательного прерывания беременности, но решение должно приниматься после адекватного общения с пациенткой о возможных рисках продолжения беременности, таких как нарушение умственного развития плода.
(ii) Прием тироксина беременными женщинами с нормальным уровнем TSH, но низким уровнем свободного трийодтиронина (FT3) или FT4
Отсутствие убедительных доказательств того, что прием добавок улучшает исход беременности и долгосрочный прогноз для плода, делает спорным вопрос о целесообразности приема препаратов, однако De Groot и др. предполагают, что прием соответствующих добавок тироксина и активный мониторинг функции щитовидной железы возможны.
(iii) Выбор лекарственных препаратов при комбинированном гипертиреозе при беременности
Предыдущие исследования в США показали, что применение тапазола на ранних сроках беременности может привести к порокам развития плода, поэтому в США в основном используется пропилтиоурацил; тогда как исследования в Европе не выявили существенной разницы в тератогенности между этими двумя препаратами, а пропилтиоурацил оказывает большее влияние на функцию печени матери, поэтому в основном используется тапазол. В большой выборке исследований антигипертиреоидных препаратов из Тайваня сообщалось, что 25% из 2830 пациенток с гипертиреозом при беременности лечились антигипертиреоидными препаратами, и не было обнаружено существенной разницы в тератогенности этих двух препаратов. Опубликованные рекомендации склоняются к использованию пропилтиоурацила на ранних сроках беременности, с переходом на тапазол после середины триместра, при этом эталонное значение 10 мг тапазола эквивалентно 100-150 мг пропилтиоурацила для чередования доз.