[Аннотация] Цель Исследовать эффективное лечение фиброзной дисплазии (ФД) при тяжелой инверсионной деформации проксимального отдела бедренной кости. Методы С января 2001 года по декабрь 2011 года было госпитализировано 26 пациентов с ФД с тяжелой проксимальной инверсией бедра с укороченной деформацией конечностей. Во всех 26 случаях была проведена вальгусная остеотомия вблизи вершины проксимальной деформации бедренной кости, компрессионная костная пластика головки, шейки и остеотомии бедренной кости и фиксация с помощью вживленных пластин DHS или DCS. Результаты были прослежены в 23 случаях, с периодом наблюдения от 6 месяцев до 10,5 лет, в среднем 4,8 года. В 22 случаях была надежная внутренняя фиксация, а в одном случае с резьбовым гвоздем головки бедренной кости внутреннего фиксатора DHS через 1 год после операции было вырезано 2 мм головки бедренной кости и наблюдалась боль, которая прошла после удаления внутреннего фиксатора. Силовая линия бедра была в основном исправлена, поверхность остеотомии достигла костного заживления, угол шейки ножки инверсионной деформации бедра был исправлен до 95-130°, в среднем 119°, относительная длина бедренной кости после коррекции была удлинена на 2,5-8,6 см по сравнению с дооперационным периодом, в среднем 3,7 см, и предоперационное укорочение конечности было в основном исправлено. После операции у 17 пациентов была нормальная походка; 2 пациента ходили с одним костылем и 5 пациентов ходили без костыля с легкой хромотой. После операции боль исчезла в 19 случаях и значительно уменьшилась в 4 случаях. У всех пациентов не было инфекции, повторных переломов или прогрессирования деформации. Заключение Тяжелая инверсия бедра с укороченной деформацией конечности при проксимальном бедренном ФД является простым и эффективным методом лечения с помощью наружной остеотомии вблизи вершины проксимальной деформации бедра, костной пластики компрессионного типа головки бедра, шейки и остеотомического перелома и фиксации с помощью введения и репозиции пластин DHS или DCS. В то же время, удлиненная пластина DHS или DCS в проксимальном отделе бедренной кости оказывает значительное укрепляющее воздействие на костную структуру пациентов с ФД, особенно сохранение анатомической силовой линии проксимального отдела бедренной кости и угла наклона шейки ножки может играть большую роль для предотвращения рецидива деформации.
Ключевые слова】Проксимальный отдел бедренной кости, фиброзная дисплазия, тяжелая вальгусная деформация бедра, вальгусная остеотомия, внутренняя фиксация пластиной DHS
Фиброзная дисплазия (ФД) — это группа опухолеподобных заболеваний, характеризующихся фиброзной дегенерацией костей и составляющих около 7% опухолеподобных заболеваний[1]. Клиническая картина ФД сложна и может проявляться как моногенный ФД, множественный ФД и синдром МакКьюна-Олбрайта (СМО). С января 2001 года по декабрь 2011 года 26 пациентов с тяжелой инверсионной деформацией проксимального отдела бедренной кости с укорочением конечности были пролечены хирургическим путем и прослежены с хорошими результатами. Результаты представлены ниже.
1. клинические данные
1.1 Общая информация
В этой группе было 9 мужчин и 17 женщин; возраст варьировался от 8 до 58 лет, в среднем 28 лет. Было 9 случаев одностороннего и 17 случаев двойного. Было 6 случаев однокостного типа и 20 случаев многокостного типа. У всех пациентов была боль в тазобедренном суставе. 13 из них ходили с костылями, 3 имели патологические переломы и не могли ходить, 7 хромали без костылей и 3 имели нормальную походку. Двенадцать из них имели в анамнезе патологический перелом, а восемь из них перенесли от одной до четырех операций в сторонних больницах. Продолжительность заболевания в этой группе варьировалась от 4 месяцев до 36 лет, в среднем 10,3 года.
1.2 Хирургический метод
Пациента укладывали в положение лежа с легкой подкладкой на пораженной стороне, делали прямой боковой разрез, чтобы обнажить проксимальный отдел бедра и защитить окружающие мягкие ткани и надкостницу, и вводили направляющий штифт диаметром 2,5 мм в центр шейки бедра у большого трохантера. Затем устанавливается пластина DHS или DCS в соответствии с предоперационным дизайном. В этот момент проводится остеотомия бедренной кости вблизи вершины субтрохантериальной деформации в соответствии с шаблоном предоперационного дизайна, поскольку у пациентов с тяжелой деформацией часто наблюдается изменение переднего наклона шейки бедра и ротационная деформация оси бедра, остеотомия должна быть исправлена одновременно. Если деформация тяжелая, ягодичная мышца и окружающие ее сокращенные ткани могут быть освобождены острием ножа; если бедренная кость сильно повреждена, бедренная кость разрушена и состояние кости плохое, остеотомия должна быть выполнена путем остеотомии внутрь и наружу, с остеотомией Дистальный конец должен быть обрезан и втерт в проксимальный конец, а пластина фиксируется после репозиции. Поскольку поражение бедренной кости обширное, а кость тонкая, следует использовать удлиненную пластину DHS или DCS, насколько это возможно, но винты не должны быть слишком полными, чтобы достичь широкого и надежного диапазона фиксации и легкого заживления.
1.3 Послеоперационное ведение
Антибиотики назначались в течение 1-3 дней после операции. После удаления дренажной трубки через 24-36 часов после операции начались упражнения на изометрическое сокращение квадрицепса и пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах. При предоперационной инверсионной деформации и тяжелом послеоперационном укорочении конечности пациента можно уложить на здоровый бок с постепенно уменьшающейся подушечкой между ног для растяжения сокращенной ягодичной мышцы и латеральной сокращенной ткани. После стабилизации области костного трансплантата через 2 недели после операции можно проводить частичную переноску веса пораженной конечности с помощью ходунков; регулярные контрольные рентгеновские снимки можно проводить через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
2. Результаты
Все интраоперационные поражения были патологически подтверждены как ФД. 23 из 26 случаев наблюдались в течение 6 месяцев — 10,5 лет, в среднем 4,8 года. Послеоперационные рентгенограммы показали, что 23 пациентам с тяжелой инверсией бедра с укороченной деформацией конечности проксимального отдела бедра FD была проведена внешняя остеотомия около вершины деформации проксимального отдела бедра, компрессионная костная пластика головки бедра, шейки и остеотомического перелома, внутренняя фиксация была надежной у 22 пациентов со вставленной репозиционной DHS или DCS пластиной, а у одного пациента гвоздь с резьбой в головке бедра с внутренней фиксацией DHS вырезал головку бедра на 2 мм через год после операции и был болезненным. Боль прошла после удаления внутренней фиксации. У большинства пациентов наблюдалась легкая резорбция кости в области имплантата через 6 месяцев после операции, а костная структура в области имплантата стала плотной через 9-16 месяцев. Угол наклона ножки шейки бедра при инверсионной деформации был исправлен до 95-130°, в среднем 119°, а относительная длина бедренной кости удлинилась на 2,5-8,6 см, в среднем 3,7 см, по сравнению с дооперационной длиной. После операции у 17 пациентов была нормальная походка; двое ходили с одним костылем, а пятеро ходили без костыля с легкой хромотой. После операции боль исчезла в 19 случаях и значительно уменьшилась в 4 случаях. У всех пациентов не было инфекции, повторных переломов или прогрессирования деформации. При отсутствии осложнений, вызванных пластиной внутренней фиксации, было рекомендовано не удалять пластину навсегда, так как удлиненная пластина DHS или DCS в проксимальном отделе бедра оказывала значительное укрепляющее воздействие на костную структуру пациента с ФД, особенно в поддержании анатомической линии силы в проксимальном отделе бедра и угла шейки стержня, чтобы избежать рецидива деформации.
3. Обсуждение
Лечение ФД проксимального отдела бедра определяется масштабом и степенью поражения. Из-за частичного разрушения анатомической структуры больной бедренной кости и снижения биомеханической прочности, по мере прогрессирования поражения, пациент склонен к патологическим переломам бедренной кости и усилению боли и инверсионной деформации пораженного бедра из-за длительной носки тяжести и тяги перипротезных мышц. Поэтому ключевыми моментами в лечении ФД проксимального отдела бедра являются: (1) раннее выявление и лечение для предотвращения дальнейшего прогрессирования поражения; (2) адекватная костная пластика головки и шейки бедра для предотвращения коллапса головки бедра и улучшения прочности кости и анатомической структуры бедра; (3) разумная и прочная внутренняя фиксация для содействия заживлению кости и предотвращения рецидивов патологических переломов; и (4) остеотомия и ортопедия для восстановления биомеханической линии бедра.
Выскабливание поражений и костная пластика являются основным методом лечения всех ФД, но менее эффективны у пациентов с множественными и обширными поражениями и низкой прочностью кости. Lejman et al[3] на основании анализа исходов пациентов с переломами и деформациями бедренной кости FD пришли к выводу, что только трансплантат для удаления поражения часто неэффективен, а остеотомия и внутренняя фиксация гвоздем Раша позволяют достичь хороших результатов. В нашей группе из 26 пациентов 23 пациентам с тяжелой проксимальной ФД бедра с укороченной деформацией конечности была проведена внешняя остеотомия вблизи вершины проксимальной деформации бедра, компрессионная имплантация головки, шейки бедра и остеотомия, а также внутренняя фиксация путем установки длинной пластины DHS или DCS у 22 пациентов, что позволяет предположить, что данный метод эффективен у пациентов с тяжелой проксимальной инверсионной деформацией бедра, обширными повреждениями и низкой прочностью кости. Enneking et al. (1986) пришли к выводу, что несущие вес кости с эксцентрическими моментами вблизи (например, шейка бедра) должны лечиться хирургически агрессивно и что кортикальная костная пластика может быть использована для улучшения прочности больной кости и предотвращения патологических переломов; они также подчеркнули, что больная кость имеет такую же способность к заживлению кости, как и нормальная кость после патологического перелома в той же анатомической области. В этой группе, как аутологичная кость, так и аллогенные костные имплантаты показали различную степень резорбции кости, но общее качество кости и прочность кости были значительно улучшены по сравнению с исходной больной костью; в то же время, способность кости к заживлению поверхности остеотомии или патологического перелома была сравнима с нормальной костью, что указывает на то, что высококачественный компрессионный костный трансплантат может улучшить прочность кости в больной области и способствовать заживлению патологического перелома и участка остеотомии.
У пациентов с ФД проксимального отдела бедра с инверсионной деформацией бедра остеотомия внутрь и наружу была использована для предотвращения повторного перелома из-за концентрации напряжения после простой наружной остеотомии в ортопедической хирургии. Guille et al. (1984) провели лечение пяти случаев ФД проксимального отдела бедра с внутренней фиксацией с использованием межротационной косой аддукционной остеотомии с внедренными винтами-имплантатами, но из-за плохой стабильности области остеотомии бедро необходимо было фиксировать в гипсе типа «елочка» в течение четырех месяцев после операции. Результаты показали, что этот метод позволяет эффективно избежать концентрации напряжения, предотвратить патологические переломы, улучшить походку и стабильность, а также предотвратить дальнейшее усугубление деформации.
Выбор внутренней фиксации при ФД проксимального отдела бедренной кости пока не является единым [4-15]. Традиционная винтовая фиксация пластины менее эффективна у пациентов с обширными поражениями и низкой прочностью кости, поскольку винт пластины часто фиксируется в области поражения, где костный кортекс тонкий, а фиксирующий рычаг короткий, и внутренняя фиксация склонна к расшатыванию. Freeman et al. (1987) использовали остеотомию и интрамедуллярную фиксацию гвоздями Zickel для лечения пациентов с ФД проксимального отдела бедра с деформацией инверсии бедра. Гвоздь Zickel может быть зафиксирован на головке бедренной кости для эффективного восстановления угла шейки ствола и значительного снижения частоты осложнений и рецидивов у пациентов после операции. Однако самым большим недостатком гвоздя Zickel является то, что он имеет только один проксимальный компрессионный фиксирующий гвоздь, который не может предотвратить ротацию головки и шейки, и поэтому не подходит для остеотомии в роторной или суброторной области бедренной кости, а также отсутствие фиксирующего гвоздя на дистальном конце гвоздя Zickel для предотвращения дистальной ротации конечности после остеотомии. В последние годы некоторые ученые проанализировали результаты лечения пациентов с ФД проксимального отдела бедра и пришли к выводу, что для пациентов с обширными поражениями проксимального отдела бедра, низкой прочностью кости или тяжелой деформацией инверсии бедра при остеотомии необходимо использовать сильную внутреннюю фиксацию для поддержания проксимального отдела бедра в положении, более соответствующем биомеханической оси бедра, чтобы способствовать заживлению кости и снизить частоту послеоперационных рецидивов. Для достижения этих критериев необходимо выбрать соответствующую внутреннюю фиксацию. Удлиненная система фиксации пластинами DHS или DCS обладает сильным фиксирующим эффектом, т.е. преодолевает невозможность поддержания силовой линии угла шейки стержня чисто анатомической пластиной, решает проблему риска широкой костномозговой полости и тонкой костной коры при обширных поражениях бедренной кости, когда в проксимальный отдел бедренной кости трудно установить и поддерживать стабильность интрамедуллярным штифтом, а также проста в эксплуатации и легко осваивается.
В нашей группе из 26 случаев у 23 пациентов с тяжелой энтропионной деформацией бедра после операции угол наклона ножки шейки и относительная длина бедренной кости были значительно скорректированы по сравнению с дооперационным периодом, а у большинства пациентов исчезли боли и нормализовалась походка. Мы считаем, что если угол деформации инверсии бедра составляет <100°, то остеотомия должна быть выполнена, насколько это возможно, для восстановления биологической силовой линии, чтобы эффективно предотвратить патологический перелом и улучшить функцию пораженной конечности; если поражение только выскабливается и имплантируется, то это не может кардинально решить проблему боли в бедре, хромоты и патологического перелома. При тяжелой энтропионной деформации бедра с углом наклона ножки шейки <60°, с остеохондральным образованием под головкой бедра (например, рис. 1) и сильным укорочением конечности: если продолжать использовать пластину DHS в попытке восстановить угол наклона ножки шейки до 120°, то к этому времени произойдет несоответствие окклюзии головки и впадины бедра, напряжение ягодичной мышцы будет больше, и даже чрезмерное удлинение конечности вызовет симптомы седалищного нерва. Мы использовали пластины DCS для уменьшения угла шейного стержня до 95-105° у этих пациентов, и после операции окклюзия головки и впадины бедра пациента была в основном согласована, и ягодичная мышца могла быть размещена с помощью мягкого освобождения, и риск повреждения седалищного нерва также был снижен. 6 из 26 случаев мы использовали пластины DCS, и все достигли удовлетворительных результатов после операции. Рис. 1 Женщина, 18 лет, предоперационное укорочение конечности 9 см Рис. 2 Послеоперационная коррекция линии силы Рисунок 3 Послеоперационная изометрия конечности Рис. 4 Женщина, 17 лет, с укорочением конечности на 4 см до операции Рис. 5 Конечность изометрична и зажила на месте остеотомии через 2 года после операции Рисунок 6 Женщина, 21 год, двусторонняя ДФ Рисунок 7 Нормальная силовая линия через 5 лет после операции, хорошее заживление остеотомии Ссылки 1 Chow LT, Griffith J, Chow WH, et al. Arch Orthop Trauma Surg, 2000; 120(7-8): 460464,648-658. 2 Guille JT, Kumar SJ, MacEwen GD. Фиброзная дисплазия проксимальной части бедренной кости. долгосрочные результаты кюретажа, костной пластики и механического выравнивания. J Bone Joint Surg (Am), 1998, 80(5):648-658. 3 Лейман Т., Сулко Я. Ортопедическое ведение детей с дисплазией костей Бруса. Чир Нарзадоу Ручу Ортоп Пол, 1999, 64(3):303-310. 4 Кампаначчи М. Опухоли костей и мягких тканей: клинические особенности, визуализация, патология и лечение. 2-е изд. Нью-Йорк: Springer, 1999: 88-101. 5 Parekh SG, Donthineni-Rao R, Ricchetti E, et al. Fibrous dysplasia. J Am Acad Orthop Surg, 2004, 12(5): 305-313. 6 DiCaprio MR, Enneking WF. Фиброзная дисплазия. Патофизиология, оценка и лечение. J Bone Joint Surg (Am), 2005, 87(8):1848-1864 7 Kumta SM, Leung PC, Griffith JF, et al. Васкуляризированная костная пластика при дисплазии костей верхней конечности. J Bone Joint Surg (Br), 2000, 82(3): 409-412. 8 О'Салливан М., Захарин М. Интрамедуллярное наращивание стержней и лечение бисфосфо-натами полиостотической дисплазии броза, связанной с J Pediatr Orthop, 2002, 22(2): 255-260. 9 Jung ST, Chung JY, Seo HY, et al. Множественные остеотомии и интрамедуллярное гвоздевое соединение с перекрестным штифтованием шейки при пастушьей ладье деформация при полиостотической дисплазии броза: 7 бедренных костей с последующим наблюдением не менее 2 лет. Acta Orthop, 2006, 77(3): 469-473. 10 Chen WJ, Chen WM, Chiang CC, et al. Деформация пастушьей лапы при полиостотической дисплазии броза, лечится с помощью корректирующей остеотомии и J Chin Med Assoc, 2005, 68(7): 343-346. 11 Watanabe K, Tsuchiya H, Sakurakichi K, et al. Двухуровневая коррекция с помощью пространственной рамки Taylor при деформации "пастуший клюв" в J Orthop Sci, 2007, 12(4): 390-394. 12 Dunstan E, Tilley S, Briggs TW, et al. Индивидуальный протез при полиостотической дисплазии верхней части бедренной кости. 51-летнее наблюдение.J Bone Joint Surg (Br), 2005, 87(1): 114-115. 13. Zhu X, Dong Y, Yang QC. Клинические особенности и лечение крупносегментарной фиброзной дисплазии длинных костей конечностей. Международный журнал ортопедии 2011; 31(4): 245-247 14. Zhang XD, Hu YP, Yu ZS, et al. Клинический анализ аномального нарушения пролиферации костных волокон. Китайская и зарубежная медицина 2010;28:11-12 15. Zhang LH, XU Shaoting, ZHU Bing, et al. Хирургическое лечение остеохондродисплазии конечностей [J]. Китайский журнал ортопедической хирургии, 2002, 10(11):1054-1056.