Остеомиелит — редкое заболевание, встречающееся у подростков. Большинство пациентов поступают в больницу без явных симптомов, но с патологическим переломом в качестве первого симптома, и точная причина заболевания до сих пор неизвестна. Заболевание очень агрессивное, может сильно повреждать кости и склонно к рецидивам, что приводит к плохим результатам лечения. Единого лечения этого заболевания нет ни в стране, ни за рубежом.
В данной статье, основанной на обзоре результатов исследований и лечения этого заболевания в стране и за рубежом, представлено систематическое изложение происхождения, этиологии, патогенеза, клинических особенностей, лечения и основных теорий этого заболевания в надежде предоставить относительно обоснованные данные исследований для клинической работы.
1. происхождение фибродисплазии
Франгенгейм первым выявил и описал это заболевание в 1921 году и рассматривал его как особый тип наследственного фиброзного остеита. Впоследствии Кемпсон сообщил о двух случаях поражения большеберцовой кости у детей и назвал их остеогенными фибромами. Впоследствии заболевание время от времени идентифицировалось, и только в 1981 году оно было унифицировано и официально названо фибродисплазией Кампаначчи и Лаусом на основании изучения 35 случаев. В настоящее время эта номенклатура принята широким кругом практикующих врачей.
2. Начало
Первое проявление фибробластической пролиферации происходит в основном у детей в возрасте около 10 лет, с пиком между 1 и 5 годами. Сообщалось также о неонатальной заболеваемости. На сегодняшний день самый старший случай заболевания зарегистрирован в возрасте 39 лет, а возраст начала заболевания в литературе варьируется, при этом Свит и Ишида и др. сообщают о среднем возрасте более 10 лет, а Комия, Иноуэ, Озак, Кампаначчи и Лаус — менее 10 лет.
Хотя в некоторых литературных источниках сообщается о несколько большей частоте заболевания у мужчин, чем у женщин, значительной общей тенденции в распространенности заболевания не выявлено. 16 из 30 детей, о которых сообщал Свит, были мужского пола; 38 из 80 пациентов, о которых сообщал Парк, были мужского пола; наибольшая разница по полу была отмечена у 35 детей, о которых сообщали Кампаначчи и Лаус, из которых 21 был мужского пола. Эта разница не была статистически значимой.
3. Этиология
Этиология заболевания и происхождение пораженных клеток пока не установлены. Джонсон считает, что это заболевание имеет ту же патогенетическую основу, что и эпителиома эмали, которая называется фиброваскулярным дефектом. Согласно этой теории, фиброгетероплазия возникает из-за аномалии гаверсова канала, а эпителиома эмали является вторичной по отношению к дефекту этой медуллярной трубчатой системы.
В своем исследовании цитогенеза фибродисплазии Бридж и др. взяли образцы тканей у двух детей мужского пола и обнаружили триплет хромосомы 12 у одного из 11-летних детей и хромосомы 7, 8 и 22 у другого. В одном из образцов, взятом у 11-летнего ребенка, была обнаружена 3-плоидия хромосомы 12, а в другом — 3-плоидия хромосом 7, 8 и 22. Текущее исследование эпителиомы эмали предполагает, что она может быть связана с гаплогруппами хромосомы 7 и 12. Поэтому нетрудно предположить, что эти два заболевания каким-то образом связаны между собой. Аналогично, другие хромосомные аберрации присутствуют в образцах тканей при этом заболевании, но дальнейшие исследования показали, что эти хромосомные аберрации не являются патогенными. Вопрос о том, несет ли эта хромосомная аберрация 3-плоидии ответственность за развитие заболевания, остается нерешенным.
4. клиническая картина
В большинстве случаев остеохондродисплазии поражается кора большеберцовой кости, при этом наиболее часто поражается средняя берцовая кость и, в меньшей степени, малоберцовая кость.
У каждого из 30 детей, о которых сообщал Свит, была вовлечена большеберцовая кость, а в пяти случаях имело место сочетание с ипсилатеральным поражением малоберцовой кости (17%). Аналогичным образом, в 35 случаях, о которых сообщили Campanacci и Laus, в каждом случае имело место вовлечение большеберцовой кости, а в четырех случаях (11%) — ипсилатеральное вовлечение малоберцовой кости. В 22 из этих 35 случаев поражение располагалось в средней части большеберцовой кости, а в 11 из 12 случаев в Ishida et al. была вовлечена большеберцовая кость, в основном в проксимальном бугорке. Эти данные в целом согласуются со статистическими данными нашей больницы за последние 10 лет.
Двустороннее вовлечение большеберцовой и локтевой костей было редким в одном из пяти случаев, о которых сообщили Ozaki et al. В остальных четырех случаях было вовлечение большеберцовой кости, а в одном случае — ипсилатеральное вовлечение малоберцовой кости. В литературе также сообщалось о поражениях лучевой и плечевой костей.
Типичным симптомом заболевания является безболезненная тугая припухлость голени, которая часто вовлекается при сгибании голени вперед или вбок, а некоторые пациенты поступают с патологическими переломами в качестве первого симптома.
В исследовании 80 детей, проведенном Park et al., 25% пациентов жаловались на боль, у 12,5% был патологический перелом, у 8,8% первым симптомом была опухшая голень, а у 6,2% первым симптомом была деформация конечности. В исследовании 30 пациентов, проведенном Sweet, у 18 (60%) была боль, у 13 (43%) — локальный отек, у 4 (13%) — деформация конечности и 1 случайная находка. Аналогичные результаты были получены Komiya и Inoue.
Одиннадцать из 12 детей, о которых сообщили Ishida et al., были в возрасте от 2 месяцев до 5 лет, средний возраст составил 14 месяцев. Один из них был бессимптомным, а у двух из трех новорожденных с остеохондродисплазией большеберцовой кости первая презентация была связана с локальным отеком, а у одного — с патологическим переломом.
В целом, клинические проявления заболевания коварны, и у большинства пациентов с непатологическими переломами диагноз ставится поздно, что препятствует своевременной диагностике и лечению заболевания.
Заболевание обычно можно разделить на 3 типа.
(1) Моногенный фиброзный гетероплазмоз
Поражение является доброкачественным и чаще всего встречается в одной кости. В зависимости от степени разрушения кости его можно разделить на ограниченный и обширный типы. Клинические симптомы выражены слабо, часто с локализованным дискомфортом, болезненностью и слабой болью, и пациент часто наблюдается по поводу локализованного отека или патологического перелома.
(2) Множественная фиброзная гиперплазия
Появление симптомов зависит от тяжести и степени поражения. Поражение затрагивает большинство костей тела, часто с предпочтением одной конечности, а в случае двустороннего поражения — асимметрично, и приводит к различным деформациям. Множественные поражения более обширны, патологические переломы встречаются в 85% случаев. В одной и той же области могут возникать множественные патологические переломы, иногда наблюдается пигментация кожи.
(3) Синдром Олбрайта
Подавляющее большинство из них — женщины и встречаются редко. Есть 3 основные функции.
(a) Пигментные пятна на коже: коричневого или коричневато-желтого цвета с неровными, плохо очерченными краями, в основном на спине.
(b) преждевременное половое созревание: нерегулярные вагинальные кровотечения, но не менструации, раннее появление вторичных половых признаков и раннее развитие половых органов у женщин и, главным образом, увеличенные половые органы у мужчин.
(c) Костные изменения с множественными формами фиброзной гетероплазии. Заболевание влияет на развитие скелета. В детстве из-за эндокринных изменений скелет развивается быстрее, чем в норме, и поэтому он немного выше, чем обычно, но во взрослом возрасте он короче, чем обычно, потому что эпифиз закрывается раньше, чем обычно. Иногда наблюдается умственная отсталость, но сочетание других эндокринных симптомов встречается редко. Прогрессирование заболевания происходит быстро до наступления зрелости, но замедляется и стабилизируется в зрелом возрасте, а затем становится активным во время беременности.
5. Дифференциальный диагноз
Заболевание следует дифференцировать от моностотического фиброзного дискератоза, неоссифицирующей фибромы и эпителиомы эмали. В целом, эти заболевания чаще встречаются у детей старше 10 лет и чаще инвазируют бедренную кость и ребра, чем фиброзная анаплазия, которая не рассасывается сама по себе.
При визуализации интрамедуллярные поражения при фибродисплазии имеют типичный волосато-стекловидный вид. В длинных костях поражения обычно располагаются в костномозговой полости и коре и продвигаются к эпифизу, где они могут образовывать веерообразную форму в надкостнице из неповрежденной, тонкой коры. Форма кости изменяется под воздействием поражения, при этом типичная деформация проксимального отдела бедренной кости известна как деформация «пастушьего посоха». Высокий сигнал T2.
Гистологически поражение не окружено активно растущими остеобластами и является цитокератин-негативным (рис. 4).
Цитогенетика показывает, что заболевание связано с аномалиями хромосом 3 и 5.
Неоссифицирующие фибромы отличаются от этого заболевания тем, что они в основном являются результатом мезенхимальных дефектов. Поражение состоит в основном из веретенообразных клеток и многоядерных гигантских клеток, которые также не имеют активной остеобластической границы и являются цитокератин-негативными.
Труднее дифференцировать фиброзный гетероплазмоз и эпителиому эмали. Окончательный дифференциальный диагноз особенно важен при диагностике и лечении этих двух заболеваний. Обе формы имеют схожие места пристрастия, и нет существенных различий при визуализации или гистологическом исследовании. Разница между ними заключается в том, что в последнем случае часто сочетается отек мягких тканей с интрамедуллярным вовлечением и, при отсутствии патологических переломов, часто наблюдается периостальная реакция, а гистологическое исследование может выявить темные окрашенные островки эпителиальных клеток. В большинстве случаев у пациентов с эпителиомой эмали боль выражена сильнее, чем у пациентов с фиброзной гетероплазией.
6. Лечение
Из-за высокой частоты рецидивов большинство ученых считают, что заболевание следует лечить консервативно до достижения скелетной зрелости. В это время можно проводить выскабливание и костную пластику без увеличения риска рецидива. Корректирующие операции при сопутствующих деформациях могут проводиться у детей любого возраста. Если поражение считается прогрессирующим, или если у ребенка имеются множественные патологические переломы, то показано агрессивное хирургическое лечение.
6.1 Консервативное лечение
Более популярным является мнение, что заболевание следует лечить консервативно до достижения скелетной зрелости. Рецидивирующие патологические переломы могут быть серьезной проблемой у активных детей. Тибиальные брейсы, наложенные на пациентов с псевдоартрозом большеберцовой кости, могут быть использованы в консервативном лечении этого заболевания для снижения вероятности возникновения эпизодов патологического перелома. Для защиты области между коленом и лодыжкой пациента можно использовать кожаный ботинок со шнуровкой. В большинстве случаев переломы, связанные с этим заболеванием, являются несмещенными, хотя процесс заживления происходит медленнее, чем обычно, и большинство пациентов выздоравливают только с помощью гипсовой иммобилизации. Радиотерапия противопоказана пациентам с этим заболеванием, так как имеет тенденцию вызывать ухудшение состояния.
6.2 Хирургическое лечение
Заболевание характеризуется высокой частотой рецидивов после выскабливания или иссечения, поэтому большинство ученых считают, что хирургическое вмешательство является логичным выбором при зрелом состоянии кости. Это не увеличивает вероятность рецидива. Campanacci и Laus предлагают проводить обширную резекцию с костной пластикой у этой группы детей, даже если они еще не достигли скелетной зрелости. Профилактическое использование интрамедуллярных штифтов также является хорошим вариантом для детей с частыми патологическими переломами, аналогично лечению несовершенного остеогенеза. Обычно считается нецелесообразным проводить иссечение крупных очагов поражения, поскольку эта процедура только увеличивает риск патологического перелома и не имеет практического значения для лечения заболевания.
В зависимости от расположения и степени поражения, существующие процедуры можно классифицировать следующим образом.
(4) Массивное выскабливание с аутологичным трансплантатом подвздошной кости
(5) Массивный дебридмент с использованием костного цемента или аллотрансплантата костной ткани
(6) Удаление массы с пересадкой малоберцовой кости или ребра
Особый интерес представляет недавнее внедрение массового выскабливания, аллотрансплантации отменной кости + трансплантации BMP. Он подходит для случаев с небольшим поражением. После тщательного выскабливания очага поражения имплантируется костный аллотрансплантат, что позволяет избежать сопутствующих деформаций, которые возникли бы в случае забора кости из организма, объем заполняемой кости может быть относительно большим, а также предотвратить рецидив, вызванный нижележащими тканями поражения в месте удаления кости. Белок BMP, содержащийся в имплантате, эффективно вызывает регенерацию нормальной костной ткани вокруг поражения. По сравнению с обычным костным цементом или аутологичной подвздошной костной пластикой, он прост и легок в исполнении, дает отличные результаты и не увеличивает частоту рецидивов.
7. Осложнения
7.1 Рекуррентность
Особенностью этого заболевания является высокая частота рецидивов после кюретажа или резекции. Частота рецидивов составляет от 64% до 100%, при этом Goergen et al. сообщают о множественных рецидивах у 3-летнего и 6-месячного ребенка после резекции, Wang et al. сообщают о подобных рецидивах после операции, а Campanacci и Laus предполагают, что рецидив практически гарантирован у детей старше 10 лет.
7.2 Злокачественные опухоли
Хотя злокачественная трансформация встречается редко, о ней сообщалось в литературе, а об одном из немногих случаев злокачественной трансформации на сегодняшний день сообщили Бен Аруш и др. У этого ребенка, 14-летнего мужчины, фибродисплазию обнаружили в возрасте около 4 лет. Впоследствии, когда ему было 14 лет, была обнаружена ипсилатеральная синовиальная саркома гастрокнемиуса, а КТ-исследование показало множественные метастазы в легких на момент обнаружения.
8. прогноз
Течение фибробластического пролиферативного заболевания трудно предсказать, скорость роста очагов варьируется, и возможно самостоятельное исчезновение очагов; Кампаначчи и Лаус в общих чертах классифицировали прогноз на три категории.
(1) Умеренная скорость прогрессирования, при этом большинство поражений появляются одно за другим в течение 5-10 лет с момента обнаружения.
(2) Высокая скорость прогрессирования, с быстрой деформацией и функциональными нарушениями конечности.
(3) Самопоглощение и исчезновение.
В большинстве случаев поражения продолжают расти на стадии незрелого скелета, причем темпы роста быстрее у детей в возрасте до 10 лет. Прогноз при этом заболевании более вероятен в первом случае, до достижения скелетной зрелости.
9. Outlook
С точки зрения патологии, клинической картины и визуализации фиброзный гетероплазмоз очень похож на эпителиому эмали. Хотя последняя иногда представляет собой гиподифференцированную остеосаркому, при фибродисплазии гистологическое разрушение отсутствует.
Исследования показали определенную связь с эпителиомой эмали. Czerniak и Springfield et al. показали, что фиброзная пролиферация-подобная эпителиома эмали может прогрессировать в эпителиому эмали, и эта фиброзная пролиферация-подобная эпителиома эмали рассматривается многими как промежуточная стадия между фиброзной пролиферацией и эпителиомой эмали. Эта гипотеза подтверждается аналогичными результатами, полученными Hazelbag и др.
Во-первых, они обнаружили, что эпителиальные клетки фибробластических пролиферативных заболеваний, как и эпителиомы эмали, могут постепенно превращаться в примитивный опухолеподобный эпителий. Во-вторых, как у пациентов с фиброзной гетероплазией, так и у пациентов с фиброзной гетероплазией, похожей на эпителиому эмали, диагноз был поставлен в более раннем возрасте, чем при эпителиоме эмали. В-третьих, визуализационные презентации этих двух препаратов были очень похожи. В-четвертых, у двух пациентов, которых они исследовали, наблюдалась прогрессия от фиброзной гетероплазии до эпителиомы эмали во время местного рецидива после операции. Нет единого ответа на вопрос, является ли этот процесс обратимым, и для подтверждения этого необходимы дальнейшие испытания. Каким бы ни был результат, он станет важным руководством для клиницистов в их работе.