Фибродисплазия (ФД) — это доброкачественное заболевание костей, при котором остеофиты замещаются пролиферирующей аномальной фиброзно-костной тканью, также известное как остеофиброзная дисплазия, на долю которой приходится 2,5% опухолей костей и 7% незлокачественных опухолей костей. Впервые о ФД сообщил Вель в 1921 году, официально ФД была представлена Лихт-ентейном и Яффе в 1942 году. Название болезни до сих пор неизвестно. Причина заболевания до сих пор неизвестна, но большинство ученых сейчас считают, что оно вызвано аномальным развитием примитивной мезенхимальной ткани и аномальной пролиферацией фиброзной ткани в кости. Заболевание возникает преимущественно в подростковом возрасте, с коварным началом и медленным прогрессированием, и часто обнаруживается только в юношеском или среднем возрасте, без существенной разницы в начале заболевания у мужчин и женщин.
I. Клиническая классификация.
В зависимости от места поражения он обычно классифицируется на три типа.
1, однокостный тип (MFD): поражается одна кость, чаще всего черепно-лицевые кости и ребра.
2. полиостоз (PFD): поражаются несколько костей, чаще всего длинные и плоские кости.
3. синдром Эбрайта: проявляется как полиостоз ФД с пигментацией кожи и эндокринной гиперактивностью.
II. Классификация рентгеновских проявлений.
1. тип кистозного расширения: проявляется в виде множественной кистозной деструкции кости в полости костного мозга, отека и истончения костного кортекса, внутри которого видны неполные костные гребни в виде язычков или лепестков сливы
2, тип волосатого стекла: проявляется в виде повышенной плотности костномозговой полости, волосатых стеклоподобных изменений, некоторые костномозговые полости сужаются, некоторые костномозговые полости исчезают.
3.Люфа-подобная: костный стержень опухший и утолщенный, костная кора истончена, костные трабекулы толстые и деформированные, распределены в направлении продольной оси кости, как мякоть люфы, и четко отграничены от нормальной кости.
4, червеобразный: проявляется в виде пятнистой остеолитической деструкции, с четкими острыми краями.
5. склеротический тип: проявляется в виде выбухающего склерозированного остеофита, неравномерного сужения костномозговой полости и повышенной плотности.
3, этиология дискуссии.
1, теория локальной травмы: ФД является одним из заболеваний фиброзного происхождения в кости и имеет тесную внутреннюю связь с целым рядом других названных заболеваний фиброзного происхождения. Обзор литературы позволяет утверждать, что ФД — это аномальное заболевание развития фиброзной ткани в кости, суть которого заключается в плохой структуре кости, а его этиология связана с местной травмой скелета, в основном из-за нарушения формирования кости во время восстановительной реакции после травмы кости.
2, теория эмбриональных аномалий развития: ФД является эмбриональной примитивной мезенхимальной аномалией развития. Она часто начинается в раннем возрасте, но часто становится симптоматической в детском или подростковом возрасте, с медленным патологическим развитием и тенденцией к спонтанному заживлению или затиханию в зрелом возрасте. Самое основное патологическое изменение заключается в том, что поражение состоит в основном из дифференцированных фиброзных и костных тканей. Соотношение этих двух показателей варьируется от случая к случаю или от участка к участку.
3. Мутационная теория: Современные данные подтверждают идею о том, что мутации в активирующем гене Gsα и обусловленная ими измененная активность эффекторов, таких как cAMP, играют определяющую роль в ФД. Недавние исследования впервые подтвердили наличие активирующих мутаций в гене активирующей субъединицы G белка a (Gsα) у пациентов с МАС; позднее это было подтверждено у пациентов с МФД и ПФД. Также было показано, что G белки состоят из субъединицы a.b.r, которая играет важную роль в клеточной трансмембранной сигнализации. α субъединица является его активной субъединицей, содержит сайты связывания GTP и GDP и обладает GDPase активностью. G белки делятся на активирующие и ингибирующие типы. Мутации в активирующем гене Gsα могут вызывать различные заболевания, например, ингибирующие мутации в активирующем гене Gsα, снижающие его активность для активации аденилатциклазы, могут вызывать остеодистрофию Олбрайта, а активирующие мутации в активирующем гене Gsα, повышающие его активирующую активность, могут вызывать ФД и МАС. Bianco et al. и Goisis et al. продемонстрировали это в своей модели поражения ФД in vitro. Активирующая мутация Gsα происходит на эмбриональной стадии, но время ее возникновения, а также размер и расположение клеточной массы на момент мутации определяют степень и тяжесть поражения ФД.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Время между началом остеофибродисплазии и обращением к врачу часто варьирует от шести месяцев до 30 лет, чаще всего 1-10 лет. Основными симптомами являются безболезненные локализованные медленно разрастающиеся массы кости, деформация лица, асимметрия и локализованная боль после длительного движения кости. Особенности КТ: различная толщина костной коры вокруг очага поражения, отечные остеолитические изменения в костномозговой полости, четкие границы вокруг очага, отсутствие периостальной реакции и плотный склероз по краям; ЭКТ показывает аномальную метаболическую активность в очаге.
1. одиночное поражение одной кости: его следует дифференцировать от изолированной костной кисты, ангиоматозной костной кисты, гигантоклеточной опухоли кости, фибросаркомы кости, остеогенной опухоли и т.д. Очень важна местная пункционная цитология. Первоначальный диагноз ФД может быть поставлен, если ткань опухоли имеет вид резиновой, сероватой, твердой и жесткой соединительной ткани с зернистым ощущением при рассечении, а когда кистозное поражение окружено толстой костной оболочкой, ткань можно просверлить иглой с пропилами, а затем проколоть эпидуральной пункционной иглой (или иглой для биопсии). Нормальная костная ткань и костный мозг замещаются большим количеством пролиферирующей фиброзной ткани, внутри фиброзной ткани имеются плохо структурированные костные трабекулы, и фиброзная ткань может непосредственно превращаться в кость.
2. одиночная кость с множественными очагами: одиночная кость с множественными очагами иногда может сочетаться с другими поражениями, такими как эмалевоклеточная опухоль длинных костей и гиперпаратиреоз, вызывающий фиброкистозный остеит. В связи с этим следует провести несколько пункционных биопсий.
3. множественные кости с множественными поражениями: имеется больше клинических признаков и симптомов, а рентген показывает множественные поражения в нескольких костях.
4. синдром Эбрайта: множественные поражения в нескольких костях, с пигментацией кожи и эндокринной гиперактивностью. Пигментация кожи обычно распространяется на стороне поражения кости и представляет собой кофейную пигментацию с неровными краями; эндокринная гиперфункция может проявляться в виде преждевременного полового созревания, гипертиреоза, синдрома Кушинга, пролактиномы, гиперсекреции гормона роста, повышения кортизола, антивитаминной гипофосфатемии D и увеличения паращитовидных желез. Наиболее распространенным из них является преждевременное половое созревание. Заболевание носит спорадический характер и в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
В. Лечение.
В прошлом считалось, что это заболевание является аномальным развитием внутрикостных волокон, или внутрикостной фиброзной дисплазией у детей, и что оно заживет спонтанно или затихнет во взрослом возрасте, и подчеркивалось, что чем моложе пациент, тем выше процент рецидивов после операции, поэтому хирургическое вмешательство в основном рекомендовалось в зрелом возрасте. Однако в последние годы при симптоматических активных поражениях пропагандируется раннее и полное хирургическое вмешательство, и не рекомендуется ждать и наблюдать, даже у детей и подростков. По данным Gross et al., заболевание склонно к озлокачествлению после радиотерапии, а радиотерапия увеличивает частоту озлокачествления нормальной кости и других доброкачественных костных опухолей почти в 400 раз, поэтому радиотерапия противопоказана. Ранняя и полная хирургическая резекция является наиболее эффективным методом лечения этого заболевания, и операция должна быть проведена для восстановления функции пораженных органов.
Хирургические методы:
1, несущая вес кость может быть рассмотрена для локального выскабливания и костной пластики: операция по выскабливанию как можно большей части очаговой кости и последующего взятия аутологичного трансплантата подвздошной кости. Если поражение ФД большое или множественное, то количество кости, взятой только из подвздошной кости, недостаточно, и могут быть взяты аутологичные имплантаты из реберной кости. Рецидив тесно связан с незавершенностью операции, а множественные рецидивы являются одной из причин множественного распространения костной ткани и злокачественной опухоли. Операция требует, чтобы костное окно не было слишком маленьким, и поражение должно быть соскоблено как можно дальше под прямым зрением, затем остаточная полость обрабатывается карболовой кислотой или химическим прижиганием, например, 50% хлоридом цинка, для инактивации возможных оставшихся клеток поражения, а затем проводится костная пластика для облегчения заживления.
2, для эксцизионной костной пластики можно использовать не несущую вес кость: автор наблюдал отсутствие рецидивов и хорошие результаты. Во время операции надкостница должна оставаться неповрежденной, чтобы облегчить послеоперационную регенерацию кости.
3, черепно-лицевая кость может быть рассмотрена для местной пластической хирургии иссечения: операция должна учитывать деформацию и дисфункцию лица, нейрососудистую компрессию и т.д. Объем и глубина иссечения должны относиться к здоровой стороне и предоперационной КТ трехмерной визуализации, операция по пластике, восстановление функции пораженных органов как принцип. Если при травме кости во время операции наблюдается сильное кровотечение, для остановки кровотечения можно использовать монополярную электрокоагуляцию и костный воск, а после операции следует наложить местную давящую повязку. Для костей черепа имеются сообщения о чрезмерно полном иссечении поражения, восстановлении и формировании пористой формы иссеченного костного лоскута, который кипятят и инактивируют, а затем пересаживают на место, чтобы обеспечить строительные леса и защиту от послеоперационного рецидива.
В заключение следует отметить, что остеохондродисплазия — это доброкачественное заболевание костей неясной этиологии, и его причины еще предстоит изучить.