Медикаментозное повреждение желчных протоков — распространенное хирургическое осложнение в билиарной хирургии, которое при неправильном подходе может потребовать многократных хирургических вмешательств с катастрофическими последствиями для пациента, его семьи, врача и больницы [1]. С ростом популярности лапароскопической холецистэктомии увеличивается частота лекарственно-индуцированных повреждений правого заднего печеночного желчного протока. С мая 1990 г. по май 2008 г. в нашу больницу поступило 35 случаев повреждения правого заднего печеночного желчного протока медицинского происхождения, и все они были излечены после активного лечения. 1. Клинические данные: из 35 случаев этой группы 15 были пациентами нашей больницы и 20 — пациентами, направленными из других больниц; 14 мужчин и 21 женщина; возраст от 20 до 65 лет (41,5±6,5 года). Предоперационный диагноз: бескаменный холецистит — 28 случаев, бескаменный холецистит с камнями холедоха — 4 случая, полипы желчного пузыря — 3 случая. Операции: лапароскопическая холецистэктомия в 25 случаях, открытая холецистэктомия в 6 случаях, открытая холецистэктомия + холедохотомия в 4 случаях. Интраоперационные находки были обнаружены в 8 случаях, у которых послеоперационные клинические проявления проявлялись в основном в виде подтекания желчи и билиарного перитонита. 27 послеоперационных находок в этой группе показали подтекание желчи, которое было обнаружено от 1 до 15 дней после операции, объем подтекания желчи составлял от 600 до 5 000 мл, а у 15 пациентов были более типичные проявления билиарного перитонита, такие как боль в животе, напряжение мышц живота, боль в животе. У остальных 12 пациентов в основном наблюдалась дистензия живота, которая постепенно усугублялась, без явных болей в животе, напряжения мышц живота и т.д. У 27 пациентов при УЗИ, КТ и других визуализирующих исследованиях было обнаружено скопление жидкости в брюшной полости. В зависимости от причины травмы повреждения правого заднего печеночного желчного протока в этой группе были разделены на три категории: I категория — 6 случаев пункционных или рваных ран правого заднего печеночного желчного протока; II категория — 15 случаев термических повреждений (повреждения электрокаутером); III категория — 14 случаев лигатурных разрезов (рис. 1). Рис. 1 Классификация повреждений правого заднего печеночного желчного протока Класс Ⅰ: пункционная рана или разрыв правого заднего печеночного желчного протока Класс Ⅱ: термическая травма (электроожог) Класс Ⅲ: поперечное повреждение лигатуры 2. Результаты: в 6 случаях в этой группе повреждения класса Ⅰ были обнаружены в 2 случаях во время операции, 1 из которых был только локально залатан обычной круглой иглой и нитью без поддержки дренажа, а подтекание желчи наблюдалось у пациента на 10 день после операции с накоплением 2000 мл желчи в брюшной полости, и живот был снова открыт для установки 12-канальной T-образной трубки. Для поддержания желчного протока правой задней доли печени в брюшную полость вновь была помещена Т-образная трубка 12 калибра, и пациент был вылечен путем его восстановления с помощью неинвазивной шелковой нити 0/5. В другом случае на 10-е сутки после операции у пациента была обнаружена утечка желчи, и он был вылечен с помощью неинвазивной проволоки 0/5 для восстановления желчного протока правой задней доли печени и мочеточникового катетера для поддержки желчного протока правой задней доли печени. 4 пациента с утечкой желчи были повторно вскрыты и прозондированы на 1, 2, 3 и 5-е сутки после операции, у них было обнаружено скопление 600-3000 мл желчи в брюшной полости, и после отсасывания и очистки брюшная полость была промыта большим количеством физраствора, 3% перекиси водорода и разбавленного раствора йода 1:10, что снизило возникновение послеоперационных интраабдоминальных инфекций. Снизилась частота возникновения послеоперационных внутрибрюшных инфекций. Для уменьшения отека тканей на правое подпеченочное пространство накладывали влажные компрессы с помощью солевого тампона, содержащего 50% декстрозы. После обнаружения повреждения желчного протока в правой задней доле печени вскрывали общий желчный проток, через руку от общего желчного протока до дальней стороны правой задней доли печени устанавливали мочеточниковый катетер или Т-образную трубку 12 калибра для закрытия желчного протока в области повреждения прерывистыми швами с использованием сосудистой шовной линии 0/5 или тоньше, желчный проток в месте повреждения закрывали после введения воды для проверки отсутствия утечки, затем закрывали большой сальниковой мембраной или медицинским биогелем, после чего устанавливали трубку для дренирования правого подпеченочного пространства. Дренирование подпеченочного интерстициального пространства трубкой, послеоперационная поддержка желчеотводящей трубки в течение 9 месяцев — 1 года. У этих 4 пациентов после указанного лечения наступило хорошее послеоперационное восстановление. В этой группе было 15 случаев повреждений II класса, ни одно из которых не было обнаружено во время операции, и у всех после операции развилась утечка желчи. Повторная операция и обследование проводились на 5-15-е сутки после операции, и было обнаружено, что желчные протоки правой задней доли печени были перфорированы в месте ожога желчного протока. После лечения холестатического перитонита по вышеописанной методике инактивированные ткани в местах ожогов желчных протоков были удалены. У 10 пациентов желчный проток правой задней доли печени имел большую степень повреждения, превышающую 1/2 диаметра протока, что легко могло привести к стенозу желчного протока на позднем этапе операции из-за прямого шва, поэтому желчный проток правой задней доли печени был анастомозирован с концевой частью параколического печеночного протока, а анастомотический порт был встроен в дренажную трубку, и послеоперационное восстановление проходило без осложнений. У двух пациентов для восстановления дефекта правого заднего печеночного желчного протока была использована круглая печеночная связка, и были получены удовлетворительные результаты. У остальных 3 пациентов дефект правого заднего печеночного желчного протока был слишком велик для восстановления или анастомозирования вышеуказанными методами, поэтому после обнаружения правого заднего печеночного желчного протока в просвет правого заднего печеночного желчного протока вводилась силиконовая трубка или мочеточниковый катетер соответствующего диаметра, фиксировался должным образом и дренировался наружно из катетера, затем катетер зажимался примерно через 3 месяца после операции, и после расширения правого заднего печеночного желчного протока до 0,6 см выполнялась процедура внутреннего дренирования желчного протока по Roux-Y. После расширения правой задней доли печени примерно до 0,6 см было выполнено повторное внутреннее желчно-кишечное дренирование по Ру-И, при этом был достигнут более удовлетворительный лечебный эффект. В этой группе было 14 случаев повреждений III класса, в 6 случаях повреждения были обнаружены интраоперационно, все они были поперечными, и был выполнен немедленный концевой анастомоз между желчным протоком правой задней доли печени и параколическим общим печеночным протоком, после операции они хорошо восстановились. Остальные 8 случаев были повторно обследованы через 3-8 дней после операции, в 3 случаях были обнаружены поперечные повреждения, и в них был выполнен анастомоз правой задней доли печеночного желчного протока с концом общего печеночного протока с хорошим результатом. В остальных 5 случаях после повреждения правого заднего печеночного желчного протока имелись большие дефекты, поэтому удалось использовать только вышеупомянутый метод, при котором сначала устанавливалась трубка для дренирования, а затем на более позднем этапе выполнялось дренирование желчного протока и кишечника, и результаты были удовлетворительными. 3.1 Причины повреждения правого заднего печеночного желчного протока медицинского происхождения Клинически вариант правого заднего печеночного желчного протока встречается относительно часто, и после длительного клинического исследования в нашей больнице мы обнаружили, что он проявляется в виде соединения правого переднего печеночного желчного протока с параколическим желчным протоком с образованием «параколического общего печеночного протока» и соединения правого заднего печеночного желчного протока с параколическим общим печеночным протоком с образованием общего печеночного протока вне печени, которые можно разделить на три типа, т.е. тип I. Существует три типа, а именно: тип I: кистозный проток открывается в общий желчный проток, а правый задний печеночный желчный проток соединяется с общим парагиппокампальным протоком проксимальнее отверстия кистозного протока; тип II: кистозный проток открывается в задний печеночный желчный проток или задний печеночный желчный проток открывается в шейку желчного пузыря; и тип III: кистозный проток открывается в общий печеночный проток, а задний печеночный желчный проток соединяется с общим желчным протоком дальше от отверстия кистозного протока; тип II является наиболее распространенным, составляя около 40% от всех случаев (рис. 2) [3]. Операторы, не знакомые с этими анатомическими вариантами, подвержены риску интраоперационной травмы. В случаях острого холецистита с сильно отечной и переполненной цистоцеле желчного пузыря брюшной полостью выявить аномалии анатомии еще сложнее, что повышает риск операции. В нашей группе было 16 случаев повреждения желчного протока в задней доле правой печени, возникших при наличии явного воспаления желчного пузыря и неясных анатомических взаимоотношениях. При лапароскопической холецистэктомии рассечение треугольника желчного пузыря следует выполнять с осторожностью, используя электронож, вблизи яремной брюшины желчного пузыря, прижигая небольшие кусочки ткани короткими очередями, чтобы избежать образования термической травмы желчного протока задней доли правой печени от большого куска прижигаемой ткани. Не следует легко рассекать протоковые структуры, если трудно определить анатомические взаимоотношения. Основной принцип предотвращения медикаментозного повреждения правого заднего печеночного желчного протока заключается в том, что оператор должен обладать высоким чувством ответственности и богатым опытом билиарной хирургии, а также строго следовать трехсловному принципу «защита — резка — защита». Рис. 2 Варианты повреждения правого заднего печеночного желчного протока Тип I: кистозный проток открывается в общий желчный проток, а правый задний печеночный желчный проток переходит в параколический проток проксимальнее отверстия кистозного протока; Тип II: кистозный проток открывается в правый задний печеночный желчный проток или правый задний печеночный желчный проток открывается в шейку желчного пузыря; Тип III: кистозный проток открывается в общий печеночный проток, а правый задний печеночный желчный проток переходит в общий желчный проток дальше от места слияния кистозных протоков. 3.2 Клинические проявления повреждения правого заднего долевого желчного протока Если при резекции желчного пузыря в треугольнике желчного пузыря обнаружено подтекание желчи, оператору следует обратить на это большое внимание и тщательно искать причину подтекания желчи, чтобы как можно раньше выявить повреждение правого заднего долевого желчного протока. Если после операции возникают боли в животе, растяжение живота, перитонит и другие проявления, необходимо предупредить пациента о наличии утечки желчи и своевременно провести визуализационное исследование, а при необходимости выполнить пункцию брюшины под контролем УЗИ, и если удастся извлечь желчь, то это будет иметь решающее значение для постановки диагноза. Подтекание желчи, как правило, появляется позже после термической травмы желчного протока, поэтому необходимо обращать внимание на дифференциацию. В частности, мы обнаружили, что примерно у 34,3% (12/35) больных отмечалось нарастающее растяжение живота без явных болей в животе, напряжения мышц живота и других проявлений перитонита, но накопление желчи в брюшной полости достигало 1500-5000 мл, что называется атипичным билиарным перитонитом, и важно не дать пациентам обмануться слабо выраженными симптомами и признаками. 3.3 Лечение повреждений желчных протоков задней доли правой печени В зависимости от вида повреждения и времени выполнения восстановительной операции следует использовать соответствующие хирургические методы. Если желчный проток правой задней доли печени пробит или разорван, а его диаметр составляет менее 1/2 диаметра протока, желчный проток может быть непосредственно ушит в месте повреждения, а желчный проток правой задней доли печени может поддерживаться встроенной трубкой. Технические моменты следующие: ① Используйте сосудистый шов 0/5 или более тонкий, чтобы предотвратить вытекание желчи из ушка иглы после операции. ② Наложение прерывистого шва под прямым наблюдением, после наложения анастомоза тщательно проверьте, нет ли утечки желчи и ишемии стенки желчного протока; ③ В качестве поддерживающего материала используйте Т-образную трубку 12 калибра или мочеточниковый катетер, один конец которого должен быть помещен в правую заднюю долю печеночного желчного протока и выходить далеко от места восстановления желчного протока, а другой конец должен быть выведен из общего желчного протока; ④ Время поддержки составляет 9-12 месяцев, и раннее извлечение трубки может легко привести к стенозу желчного протока. В этой группе есть случай интраоперационного повреждения желчного протока, обнаруженного после использования обычного шелкового шва, в результате послеоперационного подтекания желчи, и его пришлось восстанавливать повторно, при этом 0/5 неинвазивного восстановления желчного протока нитью излечено, урок очень глубокий. После термической травмы желчного протока в процессе восстановления необходимо удалить инактивированную стенку желчного протока из обожженной области, что приводит к увеличению объема повреждения. Кроме того, диаметр желчного протока правой задней доли печени составляет всего около 3 мм, и прямое ушивание, скорее всего, приведет к послеоперационному стенозу желчного протока. Поэтому при данном типе повреждения и перерезке правого заднего печеночного желчного протока можно использовать анастомоз конец в конец правого заднего печеночного желчного протока с общим печеночным протоком или восстановление круглой печеночной связки. Преимуществом данного вида операции является сохранение нормального физиологического билиарного русла, однако технические требования высоки, и основными являются: ① использование тонких сосудистых швов; ② натяжение анастомоза не должно быть слишком большим; ③ прерывистый шов или непрерывный шов задней стенки, прерывистый шов передней стенки; ④ анастомоз со встроенным поддерживающим трубчатым дренажем, из общего желчного протока; ⑤ срок поддержки от 9 до 12 месяцев. Перечисленные методы были использованы для восстановительных операций у 21 пациента нашей группы, и результаты оказались хорошими. Если объем повреждения желчного протока большой или резецирован желчный проток задней доли правой печени и нет возможности выполнить анастомоз конец в бок с параколическим протоком, а у пациента имеется большой объем желчеоттока или он сочетается с более тяжелой внутрибрюшной инфекцией, то восстановительную операцию следует выполнять в два этапа. На первом этапе после введения в брюшную полость удаляют желчь и инфицированные некротические ткани, вытягивают тощую и подвздошную кишки наружу, очищают брюшную полость большим количеством физиологического раствора, 3% перекисью водорода и комплексным раствором йода 1:10, что уменьшает всасывание факторов воспаления и токсинов и эффективно предотвращает формирование внутрибрюшного абсцесса в послеоперационном периоде. Затем на правое подпеченочное пространство накладывали влажные компрессы с помощью солевого тампона, содержащего 50% раствор декстрозы, для уменьшения отека тканей и облегчения хирургического вмешательства. После нахождения отсеченного конца желчного протока в правой задней доле печени устанавливали силиконовую трубку или мочеточниковый катетер соответствующего размера в зависимости от его диаметра, надлежащим образом фиксировали и выводили через брюшную стенку. Вскрывался общий желчный проток и устанавливалась Т-образная трубка. Для дренирования правого подпеченочного пространства устанавливали резиновую трубку, завершая одномоментную операцию. Через 3-6 месяцев после операции дренажная трубка желчного протока правой задней доли печени может быть пережата для его расширения. При расширении желчного протока правой задней доли печени до 0,6-0,8 см и отсутствии абсцесса в правом печеночном хиатусе возможно выполнение второй фазы восстановительной операции, при этом стиль операции — эндолюминальное дренирование правой задней доли печени и желчного протока тощей кишки Roux-Y. Хирургические моменты: ① в качестве шовного материала использовать неинвазивную нить 3-0; ② накладывать анастомоз желчный проток — тощая кишка конец в конец, избегать наложения анастомоза конец в конец, что приводит к послеоперационному стенозу анастомоза; ③ накладывать желчно-кишечный слой прерывистых экзостозов, узел воспроизводить снаружи анастомоза, чтобы внутренняя стенка анастомоза была гладкой, избежать формирования анастомотической завесы; ④ анастомотическая завеса не формируется; ④ анастомоз не формируется. «анастомоз не перекручивался, натяжение было соответствующим»; ⑤ в анастомоз была встроена Т-образная трубка для дренирования, поперечный рукав анастомоза достигал желчного протока правой задней доли печени вдали от анастомоза, а прямой рукав отводился из тощей кишки по соединительным коллатералям, который носили в трубке около 3 месяцев после операции; ⑥ тощая кишка по соединительным коллатералям была синхронно закрыта с проксимальной тощей кишкой швом 10 см, что уменьшило возникновение послеоперационного регургитантного холангита. У восьми пациентов этой группы после указанного двухэтапного хирургического лечения были получены хорошие результаты.