стойкое вегетативное состояние (медицина)



Описание.

Вегетативное состояние длится более 3 месяцев, у пациента есть добровольное дыхание, сердцебиение, сон и другие основные жизненные показатели, но нет реакции на внешние раздражители, кажущееся растение в основном из-за распространенных, серьезных поражений мозга или системных заболеваний, вызванных потерей функции коры головного мозга из-за отсутствия специфического лечения, может быть с помощью лекарств, реабилитации, гипербарического кислорода, нейромодуляции и других комплексных мер для содействия восстановлению

Определение

Вегетативное состояние — состояние, при котором кора головного мозга утрачивает свою функцию, а ствол мозга сохраняет свою функцию, широко известное как «вегетативное состояние».

Пациент сохраняет основные рефлексы ствола мозга, такие как дыхание, сердцебиение и цикл сон-бодрствование, может глотать, кашлять, открывать глаза и совершать другие движения, но это поведение не является целенаправленным и осознанным. Пациент не способен воспринимать внешнюю среду, у него отсутствуют внутренние потребности, такие как мышление и эмоции, и его состояние представляется вегетативным.

Современные диагностические критерии вегетативного состояния не являются едиными. Некоторые диагностические критерии относят к стойкому вегетативному состоянию тех, кто находится в вегетативном состоянии более 1 месяца, другие — вегетативное состояние длится более 12 месяцев (применимо к травматическому повреждению головного мозга), однако большинство ученых считают, что вегетативное состояние, длящееся более 3 месяцев, может быть диагностировано как стойкое вегетативное состояние [1-3].

Стойкое вегетативное состояние не означает, что у пациента нет шансов навсегда очнуться, некоторые пациенты могут полностью или частично прийти в сознание после стандартизированного лечения. Поэтому целесообразно проводить длительное, активное и стандартизированное лечение пациентов с персистирующим вегетативным состоянием.

Заболеваемость

Из-за различий в диагностических критериях в Китае нет достоверных данных о заболеваемости пациентов с персистирующим вегетативным состоянием.

По данным исследования 2013 года, число пациентов с персистирующим вегетативным состоянием в Китае составляет 70 000-100 000 человек, возраст начала заболевания — 20-40 лет, причем мужчин больше, чем женщин [2].

Этиология

Этиологическими причинами вегетативного состояния являются острые и хронические черепно-мозговые травмы и поражения головного мозга.

Когда эти заболевания приводят к утрате функции коры головного мозга и сохранению функции ствола мозга, у пациента возникает вегетативное состояние, которое выглядит как бодрствование, но не имеет сознательного содержания.

Причины

Различные острые и хронические черепно-мозговые травмы и поражения головного мозга могут вызывать вегетативное состояние, причем у некоторых пациентов оно переходит в стойкое вегетативное состояние [2].

Острая черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма

Наиболее распространенная, включая ушиб головного мозга, внутричерепную гематому, диффузное аксональное повреждение, огнестрельную травму и т.д.

Нетравматическая травма

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, обусловленная различными причинами, такими как остановка дыхания, утопление, отравление газом (угарным газом), тяжелые стойкие гипотензивные эпизоды.

Цереброваскулярные катастрофы, такие как кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние и т.д.

Инфекции и опухоли центральной нервной системы.

Хроническое поражение головного мозга

В основном включает нейродегенеративные заболевания, болезни обмена веществ.

Взрослые: распространенные поздние стадии болезни Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, болезнь Хантингтона, болезнь Паркинсона и другие заболевания.

Дети: распространенные генетические и метаболические заболевания, такие как ганглиозидная болезнь, адренолейкодистрофия, митохондриальная энцефалопатия и другие заболевания; врожденные пороки развития, такие как анэнцефалия, врожденная гидроцефалия, пороки развития мозжечка и др.

Патогенез

У пациентов, находящихся в персистирующем вегетативном состоянии, наблюдаются тяжелые нарушения сознания.

Сознательная деятельность включает в себя как уровень сознания, так и его содержание. За уровень сознания отвечает в основном ствол мозга, который относится к состоянию бодрствования, периодически чередующемуся со сном. Кора головного мозга отвечает за содержание сознания, включающее такие психические и психологические процессы, как восприятие, мышление, память, внимание, интеллект, эмоции и волевая активность.

Различные сенсорные сигналы, поступающие в организм человека, должны пройти через определенные проводящие пути и ствол мозга, чтобы достичь коры головного мозга. При обширном повреждении коры головного мозга и потере способности к сознательному восприятию информации при относительно сохранной функции ствола мозга возникает состояние кажущегося бодрствования, но полного отсутствия сознательного восприятия информации.

Симптомы

Пациенты с персистирующим вегетативным состоянием могут автономно поддерживать жизненно важные показатели, такие как дыхание и сердцебиение, могут выполнять рефлекторные действия, такие как сосание, жевание и глотание, могут демонстрировать некоторые бессмысленные выражения, но не могут общаться с внешним миром и не обладают способностью к мышлению, и это состояние длится более 3 месяцев.

Пациенты часто страдают от осложнений, связанных с постельным режимом, таких как пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, контрактуры суставов, инфекции и т.д., которые в тяжелых случаях могут быть опасны для жизни.

Основные симптомы

Дыхание, сердцебиение, но не должно быть слышно, не может воспринимать и выражать речь, не может общаться с внешним миром.

Реагирует на зрительные, слуховые, тактильные или травмирующие раздражители, но нет устойчивых, повторяющихся и целенаправленных произвольных движений.

Может дышать спонтанно.

Может выполнять такие действия, как сосание, жевание, глотание и кашель.

Может происходить спонтанное открытие глаз или стимулированное открытие глаз, но пациент остается в полном бессознательном состоянии.

Возможны бессмысленный плач, смех, хмурый взгляд и даже зевота.

Недержание.

У женщин могут сохраняться менструации.

Перечисленные состояния сохраняются длительное время и соответствуют диагностическим критериям стойкого вегетативного состояния [1-3].

Осложнения

Пациенты с персистирующим вегетативным состоянием длительное время прикованы к постели и поэтому склонны к следующим осложнениям [3-5].

Пролежни

Проявляются в виде покраснения, пурпуры, волдырей и разрывов в месте давления.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

Проявляется отеком конечности, местная температура кожи несколько повышена, в тяжелых случаях возможен дистальный некроз конечности.

Смещение тромба может вызвать тромбоэмболию легочной артерии с угрожающим жизни нарушением дыхания, цианозом, кашлем и кровохарканьем.

Контрактура и деформация суставов

Проявления — тугоподвижность тканей вокруг суставов, невозможность произвольных движений, деформация.

Инфекция

У пациентов могут развиваться инфекции легких, мочевыводящих путей и кожи вследствие аспирации, слабого кашля, плохого мочеиспускания, неадекватной уборки.

Проявляются такие симптомы, как лихорадка, кашель, мокрота, мутная моча, сыпь и гнойнички.

Обращение за медицинской помощью

Пациенты со стойким вегетативным состоянием могут обратиться в отделение неврологии, нейрохирургии и реабилитационной медицины.

Врачи расспросят членов семьи об основных симптомах пациента, начале заболевания, истории болезни, а также о соответствующих обследованиях и методах лечения.

Медицинское отделение

Неврология

Неврологическое отделение рекомендуется пациентам с длительной комой и неспособностью общаться с внешним миром.

При травматических повреждениях головного мозга или опухолях головного мозга рекомендуется нейрохирургия. В некоторых нейрохирургических центрах проводятся комплексные лечебные мероприятия, такие как нейромодуляция, способствующая восстановлению.

Отделение восстановительной медицины

Пациенты в стойком вегетативном состоянии нуждаются в консультации отделения восстановительной медицины, если они проходят курс реабилитации после стабилизации состояния.

Подготовка к лечению

Подготовка к консультации: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы

Советы по оказанию медицинской помощи

Члены семьи должны стараться фиксировать симптомы и изменения в состоянии пациента, чтобы дать врачу больше рекомендаций.

Контрольный список для подготовки

Список симптомов

Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.

Когда и при каких обстоятельствах появились симптомы? Как долго оно продолжалось?

Имеются ли рефлексы, такие как сосательный, жевательный, глотательный?

Реагирует ли больной на такие раздражители, как речь, боль и т.д.?

Колеблется ли состояние?

Список анамнеза

Имели ли место травмы, утопление, удушье до начала заболевания?

Имелись ли до начала заболевания такие симптомы, как повышение температуры, головная боль, рвота, судороги, сердцебиение, одышка и т.д.?

Каково было предыдущее состояние здоровья пациента? Сюда относятся хронические заболевания мозга, сердца, печени, легких, почек и других органов.

Каков медикаментозный статус пациента, принимал ли он седативные и снотворные средства, антипсихотические препараты?

Подвергался ли пациент воздействию токсичных веществ, таких как угарный газ и цианид?

Контрольный список

Результаты обследований за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

КТ черепа, магнитно-резонансная томография черепа, электроэнцефалограмма, вызванные потенциалы и т.д.

Список лекарств

Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, их можно принести на консультацию к врачу

Амантадин, баклофен, леводопа, модафинил, бромокриптин и т.д.

Диагноз

Диагноз персистирующего вегетативного состояния основывается главным образом на клинических проявлениях, которые должны строго соответствовать диагностическим критериям. Вспомогательные исследования, такие как визуализация и нейрофизиологические исследования, играют определенную роль в постановке диагноза, оценке терапевтического эффекта и прогноза [5-8].

Персистирующее вегетативное состояние следует отличать от смерти мозга, синдрома атрезии и минимального сознания.

Диагностическая база

История болезни

В анамнезе у пациентов может быть острое или хроническое повреждение головного мозга, включая травматическую болезнь головного мозга, цереброваскулярные заболевания, нейродегенеративные заболевания, метаболические заболевания, пороки развития головного мозга.

Клинические проявления

Симптомы

Постоянные проявления включают неспособность общаться с внешним миром, реагировать на раздражители, способность выполнять такие виды поведения, как сосание, жевание, глотание, кашель и т.д., но при этом отсутствует осознание себя и внешнего окружения.

Физические признаки

В основном включают температуру, дыхание, артериальное давление, пульс и другие показатели общего состояния. Помимо всестороннего и систематического физического обследования, особое внимание уделяется неврологическому осмотру.

Осмотрите голову: нет ли травм, переломов, следов хирургического вмешательства.

Проверка глаз: расширены или сужены зрачки, каков рефлекс на свет; аномально ли положение глазных яблок; имеется ли роговичный рефлекс; есть ли отек соска зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку или экссудат на глазном дне.

Неврологические рефлексы: в основном проверяют наличие глубоких и поверхностных рефлексов, симметричность правой и левой сторон; наличие патологических рефлексов.

Лабораторные исследования

Рутинный анализ крови: имеет значение для диагностики анемии и инфекции.

Биохимический анализ крови: анализ крови на сахар является важным показателем для подтверждения диагноза диабетической комы; анализ крови на аммиак и функциональный тест печени может помочь в диагностике печеночной энцефалопатии; функциональный тест почек является показателем для определения почечной энцефалопатии; электролитный тест может быть использован для диагностики электролитных нарушений.

Функциональные пробы щитовидной железы: помогают подтвердить диагноз тиреоидной энцефалопатии.

Анализ газов крови: используется для диагностики нарушений сознания, вызванных дисбалансом кислотно-основного обмена.

Обнаружение токсических веществ: специальные тесты на различные токсические вещества, такие как фосфорорганические пестициды и алкоголь, могут помочь в определении причины отравления.

Исследование спинномозговой жидкости

Определение состава спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции необходимо для диагностики внутричерепной инфекции и атипичного субарахноидального кровоизлияния.

Также можно определить внутричерепное давление, что важно для диагностики аномального внутричерепного давления, гидроцефалии и других заболеваний.

Меры предосторожности: после проведения исследования держите кожу на месте прокола чистой и сухой, чтобы предотвратить инфицирование.

Визуализация

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография черепа

Позволяет четко отобразить внутричерепные структуры, четко показать внутричерепные кровоизлияния, ишемию, инфаркт, демиелинизацию, отек, опухоль, абсцесс, паразитов и другие поражения, что очень важно для диагностики причины заболевания.

Меры предосторожности: во время исследования необходимо снять с тела металлические предметы, например, металлические украшения, одежду с металлическими пуговицами; людям, имеющим в теле зубные протезы, сердечные стенты и другие металлические имплантаты, необходимо проконсультироваться с врачом, можно ли им проходить МРТ-исследование.

Нейрофизиологическое обследование

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)

Состояние пациента можно оценить, наблюдая за амплитудой и ритмом волн ЭЭГ и ее реакцией на внешние условные раздражители (боль, звук, свет и т.д.).

На ЭЭГ можно наблюдать цикл сон-бодрствование.

ЭЭГ бодрствования: очаговые или диффузные устойчивые тета- или дельта-медленные волны с периодическими дельта-ритмами; снижение амплитуды, иногда до изоэлектрической линии; также могут присутствовать эпилептиформные разряды в виде очаговых острых волн.

ЭЭГ сна: диффузные низковольтные медленные волны.

Вызванные потенциалы

Включают зрительные, слуховые и соматосенсорные вызванные потенциалы.

Полезны для оценки целостности проводящих путей, связанных с сознанием пациента.

Диагностические критерии

Клинико-диагностические критерии персистирующего вегетативного состояния в Китае в основном основаны на диагностических критериях и шкале оценки клинической эффективности персистирующего вегетативного состояния (Китайский Нанкинский стандарт 2011 года) [3].

Диагностические критерии стойкого вегетативного состояния

Утрата когнитивных функций, бессознательная активность, неспособность выполнять инструкции.

Способность открывать глаза автоматически или под воздействием стимуляции.

Цикл «сон-бодрствование».

Бесцельные движения глаз.

Неспособность понимать и выражать мысли.

Поддержание волевого дыхания и артериального давления.

Функции субталамуса и ствола мозга в значительной степени сохранены.

Диагностика стойкого вегетативного состояния

Диагноз персистирующего вегетативного состояния ставится, если вегетативное состояние длится более 3 месяцев.

Дифференциальный диагноз

Стойкое вегетативное состояние необходимо дифференцировать от смерти мозга, синдрома длительной атрезии и минимального сознания [6-9].

Смерть мозга

Смерть мозга — это необратимая потеря общей функции мозга, при которой пациент не способен самостоятельно поддерживать основные жизненные функции.

У пациента отсутствует произвольное дыхание, артериальное давление и частота сердечных сокращений, и его приходится поддерживать с помощью аппарата искусственного дыхания, а все рефлексы головного мозга отсутствуют.

Синдром атрезии

Потеря всех двигательных функций вследствие двустороннего поражения основания понтинных мостов и повреждения кортикобульбарного и кортикоспинального трактов на вентральной стороне ствола мозга.

Пациент находится в сознании, не нарушено понимание речи, но он не может общаться, не может поворачивать глаза в ту или иную сторону, является квадриплегиком и может установить контакт с окружающим миганием или вертикальной сигнализацией движениями глаз.

Минимальное сознание

Пациент находится в состоянии между бодрствованием и комой, сохраняя некоторую степень осознания и внимания к окружающему миру и самому себе, причем эта степень невелика, но отчетлива.

Например, если при открытых глазах пациента перед его глазами перемещать какой-либо предмет, то в ответ на это глазные яблоки пациента могут вращаться. Иногда по команде могут выполняться такие простые движения, как зацепление пальца, открытие или закрытие глаз.

Лечение

Цели лечения: стабилизация жизни, улучшение состояния сознания, профилактика или лечение осложнений.

Принцип лечения: способствовать выздоровлению с помощью комбинации лекарственных препаратов, реабилитации, гипербарического кислорода и нейромодуляции.

Поддерживающее лечение

Поддерживать стабильное дыхание и кровообращение пациента, открывать дыхательные пути, проводить искусственную вентиляцию легких, поддерживать артериальное давление и т.д. в зависимости от состояния пациента.

Поддерживать электролитный и кислотно-основной баланс, а также баланс поступления и выведения.

Профилактика венозных тромбозов нижних конечностей, пролежней, стрессовых язв, контрактур суставов и других осложнений.

В зависимости от состояния питания пациента проводить энтеральную пищевую поддержку с достаточным количеством калорий, чтобы избежать недоедания.

Медикаментозное лечение

Терапия, направленная на повышение бодрствования

Недостаточно доказательств в пользу применения лекарственных препаратов для улучшения уровня сознания у пациентов со стойким вегетативным состоянием.

Некоторые препараты, способствующие улучшению познания, мозгового кровообращения и питания нервов, а также китайские лекарства, открывающие сознание и пробуждающие мозг, могут быть опробованы, но их эффективность нуждается в дальнейшем подтверждении [8-10].

К распространенным препаратам относятся ганглиозид, цитарабин, гидролизат церебрального белка, мемантин, амантадин, бромокриптин, налоксон, Angong Niu Huang Wan, Wake-up Brain Jing.

Профилактика и лечение осложнений

Спазмолитические препараты: для пациентов, у которых развиваются сильные спазмы конечностей, можно использовать такие спазмолитические препараты, как Баклофен и Тизанидин.

Противоинфекционные препараты: для пациентов с легочной инфекцией и инфекцией мочевыводящих путей в соответствии с тестом на лекарственную чувствительность могут быть выбраны цефтриаксон, цефотаксим, пенициллин, ампициллин, хлорамфеникол, ванкомицин и другие средства.

Венозный тромбоз: для пациентов, у которых развивается венозный тромбоз нижних конечностей, лечение может проводиться такими препаратами, как ривароксабан и низкомолекулярный гепарин.

Гипербарическая кислородная терапия

Гипербарическая кислородная терапия заключается во вдыхании кислорода под высоким давлением и в высокой концентрации в закрытом аппарате, что позволяет улучшить напряжение кислорода в тканях мозга, повысить возбудимость ретикулярной системы ствола головного мозга и способствовать открытию коллатерального кровообращения.

Это способствует восстановлению нервной системы пациента и улучшает познавательную деятельность.

В зависимости от состояния пациента врачи подбирают различное лечебное давление, методы ингаляции кислорода и курсы.

Нейромодуляционная терапия

Нейромодуляционная терапия — это метод лечения, при котором электромагнитная стимуляция или химические стимуляторы целенаправленно подаются на определенные участки нервной системы через специальное оборудование с целью изменения активности нервов.

В последние годы достигнут большой прогресс в исследовании механизма лечения и усилении терапевтического эффекта, что позволяет изучить механизм восстановления мозговой сети и способствует восстановлению сознания пациентов [1-3].

Неинвазивная нейромодуляционная терапия

В основном включает повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию, транскраниальную стимуляцию постоянным током и электростимуляцию срединного нерва.

Пациенты должны в приоритетном порядке получать традиционную реабилитацию, способствующую пробуждению, на основе дополнительной нейромодуляционной терапии.

Инвазивная нейромодуляционная терапия

К основным методам лечения относятся глубокая электростимуляция головного мозга, электростимуляция спинного мозга, электростимуляция коры головного мозга и электростимуляция блуждающего нерва [10-11].

Нейромодуляционная хирургия обычно используется как дополнительное средство к традиционному лечению.

Реабилитационная терапия

Реабилитационная терапия играет важнейшую роль в длительном лечении пациентов, способствуя восстановлению сознания, поддержанию функционального состояния организма больного и снижению частоты возникновения осложнений [3-6].

Реабилитация двигательной дисфункции

Тренировка функции конечностей

Реабилитологи проводят пациентам массаж и пассивные упражнения для конечностей.

Это позволяет предотвратить развитие атрофии мышц, костей и кожи у пациентов со стойким вегетативным состоянием, улучшить мышечный тонус, а также сохранить подвижность суставов.

Обучение стоянию

При стабильном течении заболевания пациенту могут помогать члены семьи, проводить пассивные тренировки в положении сидя или фиксироваться на стартовой кровати с различными углами тренировки в положении стоя, угол постепенно увеличивается.

Реабилитация функции глотания

Тренировка функции глотания позволяет предотвратить атрофию органов глотания, снизить частоту возникновения аспирационной пневмонии и недоедания.

В основном проводится сенсорная стимуляция кожи и слизистой оболочки головы и шеи, полости рта и глотки, пассивное движение и расслабление соответствующих мышц, также для лечения дисфагии может быть использован терапевтический инструмент.

Стимулирующая терапия

В соответствии с преморбидными увлечениями и привычками пациента проводится мультисенсорная стимуляция, например, звуком, запахом, прикосновением, вкусом и т.д., которые пациент любит или ненавидит, с целью налаживания связи между корой и подкоркой головного мозга пациента.

Музыкальная терапия

Музыка обладает более широким активизирующим действием на кору головного мозга, и проигрывание любимой музыки пациента может помочь ему восстановить сознание.

Традиционная китайская медицина (ТКМ)

Под руководством врача для выявления и лечения симптомов можно использовать акупунктуру и моксибустион. Акупунктура способствует пробуждению мозга и улучшению кровообращения в нем, например, стимулируя такие акупунктурные точки, как Baihui, Si Shencong и Shenting.

Прогноз

Прогноз при стойком вегетативном состоянии в целом неблагоприятный, вероятность восстановления сознания невелика.

Шансы на выздоровление выше у детей, пациентов с черепно-мозговыми травмами и тех, кто находится в вегетативном состоянии менее продолжительное время.

Вылечить

Пациенты, находящиеся в стойком вегетативном состоянии, все же могут прийти в себя, но восстановление происходит сложнее.

Вероятность восстановления сознания у пациентов со стойким вегетативным состоянием зависит от возраста, причины и продолжительности заболевания.

Возраст: у детей прогноз обычно лучше, чем у взрослых.

Этиология: у пациентов с травмами прогноз лучше, чем у пациентов без травм.

Продолжительность: чем больше продолжительность стойкого вегетативного состояния, тем меньше вероятность выздоровления.

Опасности

Стойкое вегетативное состояние часто требует длительного лечения, множества осложнений, высокой стоимости лечения, длительного сопровождения семьи, что создает огромную нагрузку для семьи и общества.

Повседневная рутина

Ежедневный уход за больным со стойким вегетативным состоянием включает в себя регулярное отхождение мокроты, поддержание чистоты, ношение мягкой одежды, регулярное переворачивание и очищение кожи. Кроме того, членам семьи необходимо перестроить свое мышление и активно искать поддержки.

Избежание травм головы, активное лечение заболеваний головного мозга и регулярные медицинские осмотры помогут снизить риск развития заболевания.

Ежедневное ведение

Помогайте пациенту регулярно похлопывать по спине и отхаркивать мокроту, чтобы поддерживать чистоту полости рта и дыхательных путей.

Полотенца, простыни, пододеяльники и пеленки следует содержать в чистоте и сухости и регулярно менять.

Носите мягкую, свободную одежду из хлопка, которую легко надевать и снимать.

Помогайте пациенту переворачиваться не реже чем каждые 2 часа, для позиционирования можно использовать клинья и подушки из пенопласта.

Ежедневно очищайте кожу теплой водой, не применяйте жестких моющих средств, мягко похлопывайте и не растирайте.

Пациенты в персистирующем вегетативном состоянии обычно тяжело больны, имеют длительное течение болезни и тратят много средств на лечение. Члены семьи должны стараться регулировать собственное душевное состояние при уходе за пациентом и получать как можно больше поддержки и помощи от других членов семьи, друзей и общественных сил.

Мониторинг заболевания

При ухудшении симптомов в процессе лечения или появлении новых симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.

Обратите внимание на то, нет ли изменений в речи и телодвижениях пациента.

Помогая пациенту перевернуться, члены семьи должны обращать внимание на состояние его кожи: нет ли эритемы, язв, волдырей и т.п. на выступающих частях костей.

Профилактика

Не существует метода, способного эффективно предотвратить развитие стойкого вегетативного состояния, однако для снижения риска развития заболевания можно предпринять следующие меры [1-3].

Избегать травм головы.

Активно лечить болезнь Альцгеймера, множественный инфаркт головного мозга, болезнь Паркинсона, ганглиозидную болезнь, адренолейкодистрофию и другие заболевания.

Регулярно проводить физикальное обследование, при обнаружении отклонений от нормы своевременно обращаться за консультацией и лечением.