Неходжкинская лимфома



ОБЗОР

Группа распространенных высокогетерогенных лимфогематопоэтических злокачественных опухолей, часто проявляющихся прогрессирующим безболезненным увеличением лимфатических узлов, сопровождающимся лихорадкой и потерей массы тела, что может быть связано с инфекциями, иммунодефицитом или его подавлением, физическим, химическим, генетическим и т.д. Основу лечения составляют химиотерапия и терапия моноклональными антителами, у некоторых пациентов возможно проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Определение

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — собирательное понятие для всех лимфом, кроме лимфомы Ходжкина (ЛХ), которая является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей лимфогематопоэтических тканей.

В соответствии с гистопатологическими изменениями лимфомы можно разделить на две категории: HL и NHL.

Стадирование и классификация

В классификации ВОЗ НХЛ подразделяются на три основные категории в зависимости от происхождения и свойств опухолевых клеток:

Предшественники лимфоцитарных опухолей

т.е. опухоли-предшественники В- и Т-клеток — группа высокоагрессивных опухолей незрелых лимфоцитов-предшественников (также известных как лимфобластоиды).

К двум основным типам относятся: В-лимфобластная лейкемия/лимфома (B-ALL) и Т-лимфобластная лейкемия/лимфома (T-ALL), которые имеют сходную клеточную морфологию и клинический прогноз.

Зрелые В-клеточные опухоли

Около 85% НХЛ являются зрелыми В-клеточными опухолями, а двумя наиболее распространенными типами являются диффузная крупноклеточная В-лимфома (DLBCL) и фолликулярная лимфома (FL).

ДЛБКЛ — диффузно пролиферирующие большие В-клеточные злокачественные опухоли, гетерогенная группа агрессивных лимфом, составляющая от 30% до 40% всех НХЛ и являющаяся наиболее распространенным типом НХЛ.

FL: Это В-клеточная лимфома с фолликулярным центром возникновения. Заболеваемость низкая в Китае и других азиатских странах, составляет 5-10% НХЛ.

Зрелые Т-клеточные и NK-клеточные опухоли

Возникают из зрелых Т-клеток, посттимических Т-клеток или NK-клеток.

В основном включают:

Периферическая Т-клеточная лимфома неспецифического типа.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.

NK/T-клеточная лимфома.

Микоз фунгоидес/синдром Сезари.

[Специальное напоминание] В соответствии с патологической морфологией иммунных клеток, иммунофенотипическими и генетическими особенностями и клиническими характеристиками каждый тип НХЛ может быть разделен более чем на десять различных патологических подтипов, поэтому для определения конкретной типизации следует обратиться к врачу.

Заболеваемость

Классификация в процентах: Распределение патологических типов лимфом в Китае отличается от такового в Европе и США: на НХЛ приходится около 90% случаев, из которых на Т-клеточный тип приходится от 20% до 25%, а на В-клеточный — около 80%.

НХЛ с наибольшей частотой встречаемости среди взрослых лимфом в Китае — это ДЛБКЛ.

У детей и подростков это острый лимфобластный лейкоз/лимфома, лимфома Беркитта и интерстициальная крупноклеточная лимфома.

Основными экстранодальными лимфомами являются лимфома слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани и NK/T-клеточная лимфома носового типа.

Место возникновения: 2/3 лимфом возникают в лимфатических узлах, а 1/3 — в органах или тканях, расположенных вне лимфатических узлов, таких как пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожа, слюнные железы, щитовидная железа и центральная нервная система.

Причины

Причины

Этиология и патогенез НХЛ до конца не выяснены и могут быть связаны с целым рядом факторов, перечисленных ниже.

Инфекция

Инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами, могут повышать риск развития НХЛ; к распространенным патогенам относятся:

EBV

Исследования показывают, что EBV является причиной лимфомы Буркитта. EBV также тесно связан с Т-клеточной лимфомой и лимфомой, связанной с иммунодефицитом.

Ретровирусы

Вирус Т-клеточного лейкоза/лимфомы человека (HTLV), как было показано, является причиной Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых.

Другой ретровирус, HTLV-II, недавно был замешан в развитии Т-клеточной кожной лимфомы (mycosis fungoides).

Риск развития НХЛ у ВИЧ-инфицированных в 60-100 раз выше, чем в общей популяции.

HHV-8

Герпесвирус человека-8 (HHV-8), известный также как герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши, представляет собой пролимфотропный ДНК-вирус, который ассоциируется с менее распространенным типом НХЛ — характерной лимфомой полости тела/первичной экссудативной лимфомой.

Helicobacter pylori.

Лимфома слизистой оболочки желудка — это В-клеточная лимфома из слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT), наличие антигена Helicobacter pylori тесно связано с ее развитием, а антихеликобактерная терапия улучшает состояние; Helicobacter pylori может быть причиной развития этого типа лимфомы.

Иммунокомпрометированные пациенты

Развитие лимфомы у пациентов с ослабленным иммунитетом ассоциируется с заболеваемостью.

У пациентов с наследственным или приобретенным иммунодефицитом лимфома встречается чаще, чем у обычных людей, а среди тех, у кого злокачественная опухоль развивается после длительного применения иммунодепрессантов после трансплантации органов, лимфома составляет 1/3.

Частота лимфом у пациентов с сухим синдромом выше, чем в общей популяции.

Лимфома у пациентов с иммунодефицитом в основном связана с EBV-инфекцией.

Экологические факторы и профессиональное воздействие

Такие факторы, как использование инсектицидов, гербицидов, фунгицидов и т.д., а также длительное воздействие растворителей, кожи, красителей и радиации, ассоциируются с развитием НХЛ.

Генетические факторы

НХЛ также связана с кластеризацией членов семьи: у братьев и сестер, а также родственников первой степени родства больных лимфомой или другими гематологическими новообразованиями риск развития НХЛ умеренно повышен.

Патогенез

Патогенез НХЛ неизвестен и может быть результатом сочетания факторов внутренней и внешней среды.

Симптомы

Общие симптомы

Увеличение лимфатических узлов

Увеличение лимфатических узлов — наиболее частое первое клиническое проявление, особенно безболезненное прогрессирующее увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов, затем подмышечных и паховых лимфатических узлов.

Низкозлокачественная лимфома: увеличение лимфатических узлов, как правило, рассеянное, не связанное, легко подвижное множественное.

Агрессивная или высокоагрессивная лимфома: при быстром прогрессировании лимфатические узлы обычно сливаются в скопления, иногда прилежат к основанию и коже, может наблюдаться локальная инфильтрация мягких тканей, сдавление и отек.

Симптомы локальной компрессии

Увеличенные лимфатические узлы могут сдавливать соседние органы и вызывать соответствующие симптомы.

Увеличение лимфатических узлов в средостении и подвздошной области может вызывать сдавление грудной клетки, боль в груди, одышку, синдром сдавления верхней полой вены.

Внутрибрюшное образование может вызывать боль в животе, вздутие живота, кишечную непроходимость, обструкцию мочеточников, пиелонефроз и т.д.

Симптомы экстранодального поражения лимфатических узлов

НХЛ редко ограничивается только лимфатическими узлами, поэтому часто наблюдается вовлечение органов вне лимфатических узлов, что приводит к появлению целого ряда симптомов.

Заглоточное лимфатическое кольцо

Поражение лимфатического кольца глотки составляет 10-15% случаев НХЛ, наиболее частыми местами поражения являются мягкое небо и миндалины, затем полость носа и придаточные пазухи.

Основными симптомами являются дисфагия, заложенность носа, ринорея и увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

Грудная клетка

В грудной клетке чаще всего поражаются область надчревья и средостения, в половине случаев наблюдаются легочные инфильтраты или плевральные выпоты.

Основными симптомами являются боль в груди, одышка и сухой кашель.

Желудочно-кишечный тракт

При НХЛ в желудочно-кишечный тракт в большей степени вовлекается тонкая кишка, более половины которой приходится на подвздошную кишку, затем желудок, а толстая кишка вовлекается редко.

Основными симптомами являются боли в животе, диарея, образование в брюшной полости и даже кишечная непроходимость или массивное кровотечение.

Кости

Наиболее часто поражаются кости грудного и поясничного отделов позвоночника, затем бедренные кости, ребра, таз и череп.

Основным симптомом является боль в костях в месте повреждения.

Кожа

Поражение кожи проявляется в виде бугорков, подкожных узелков, инфильтративных бляшек и язв.

Системные симптомы

Основными системными симптомами являются лихорадка, вялость, ночная потливость и т.д., которые проявляются в основном на поздних стадиях.

Зуд кожи, но генерализованный зуд встречается редко.

Консультация

Медицинское отделение

Гематология

При появлении необъяснимой лихорадки, ночного пота, потери веса, усталости и других проявлений, а также при появлении безболезненного прогрессирующего увеличения опухоли следует незамедлительно обратиться к врачу.

Онкология

Если у пациента диагностировано данное заболевание, он может обратиться в отделение онкологии или медицинской онкологии.

Подготовка к лечению

Консультации: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы

Советы по лечению

Носите свободную одежду, чтобы облегчить врачу осмотр.

В крупных медицинских учреждениях обычно имеются консультационные центры, куда в первую очередь обращаются те, кто не может поставить диагноз или сомневается.

На ранней стадии заболевание не имеет специфических симптомов, и его можно легко пропустить. Поэтому людям, имеющим в семейном анамнезе лимфому, необходимо регулярно проходить медицинские осмотры для профилактики рака.

Контрольный список для подготовки к медицинской консультации

Список симптомов

Особое внимание следует уделить времени появления симптомов, особым проявлениям и т.д.

Имеется ли безболезненное увеличение лимфатических узлов или локальные припухлости?

Есть ли необъяснимая постоянная лихорадка?

Недавно появившийся локальный или генерализованный зуд кожи?

Необъяснимая потеря веса или усталость?

Контрольный список истории болезни

Имеются ли в семейном анамнезе злокачественные опухоли, такие как лимфома?

Лучевая терапия в анамнезе?

Инфекции EBV, Helicobacter pylori (Hp) и т.д. в анамнезе?

Есть ли аллергия на лекарственные препараты или пищевые продукты?

Контрольный список

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача.

Специализированные исследования: опухолевые маркеры, анализы крови (обычный анализ крови, мазок крови и т.д.), анализы костного мозга.

Патологическое исследование: патологическая биопсия лимфатического узла.

Визуализационные исследования: УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ-КТ и другие визуализационные исследования.

Другие исследования: биохимические анализы крови и т.д.

Диагностика

Диагноз ставится на основании

История болезни

У пациента может быть следующий анамнез:

История патогенных инфекций, таких как EBV, инфекция H. pylori и т.д.

Семейный анамнез гематологических злокачественных новообразований.

Иммунокомпрометированные состояния.

Длительное профессиональное воздействие растворителей, кожи, красителей и радиации, которые ассоциируются с развитием НХЛ.

Клинические проявления

У пациентов может быть несколько клинических проявлений, описанных ниже:

В основном это безболезненное прогрессирующее увеличение шейных или надключичных лимфатических узлов (60-70% случаев), затем (около 30%) увеличение подмышечных лимфатических узлов.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть подвижными или прилежащими друг к другу, сливающимися в массу с хрящеподобным ощущением при пальпации.

Возможны образования на коже, груди и животе.

Возможно увеличение печени и селезенки.

Может наблюдаться давление на кости.

Имеются системные симптомы, такие как лихорадка, вялость, ночная потливость.

Лабораторные тесты

Анализы крови и костного мозга

Поддерживающая диагностика: количество лейкоцитов при НХЛ обычно нормальное, а количество лимфоцитов может быть повышенным, пониженным или нормальным.

Определение прогрессирования заболевания: в поздней стадии, осложненной острым лимфоидноклеточным лейкозом, может наблюдаться лейкозоподобная картина крови и костного мозга.

Лабораторные тесты

Для определения прогноза: повышение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Для определения прогрессирования заболевания: повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови или кальция в крови свидетельствует о поражении скелета.

Вторичная диагностика: В-клеточная НХЛ может осложняться гемолитической анемией с положительным или отрицательным античеловеческим глобулиновым тестом и, в редких случаях, моноклональными IgA или IgM.

Визуализация

Часто используемые методы визуализации: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ), УЗИ и эндоскопия.

КТ-исследование

КТ в настоящее время является наиболее часто используемым методом визуализации у больных лимфомами.

Она может использоваться как наиболее распространенный метод визуализации для стадирования, рестадирования, оценки эффективности и последующего наблюдения за лимфомой. Для пациентов, не имеющих противопоказаний к контрастированию йодом, по возможности следует использовать усиленную компьютерную томографию.

Как правило, всем пациентам с НХЛ необходимо проводить КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, таза и других соответствующих областей до, во время и после лечения.

КТ позволяет четко определить размер и плотность лимфатических узлов в каждой области, их взаимоотношение с окружающими кровеносными сосудами и органами, а также выявить внеузловые поражения.

МРТ-исследование

МРТ следует предпочесть при поражении центральной нервной системы, костного мозга и мышечной области.

МРТ может быть выбрана или предпочтительна при поражении паренхиматозных органов, таких как печень, селезенка, почки, матка и т.д., особенно для тех, кому не подходит расширенная компьютерная томография, или в качестве дополнительного исследования после выявления подозрительных поражений с помощью КТ.

ПЭТ-КТ исследование

В настоящее время ПЭТ-КТ является лучшим методом исследования для стадирования и рестадирования лимфом, оценки терапевтической эффективности и прогноза, за исключением инертных лимфом.

ПЭТ-КТ стоит дорого и рекомендуется при наличии следующих условий:

Она может использоваться в качестве рутинного теста для стадирования перед лечением, а также для повторного стадирования подтипов НХЛ с высоким сродством к фтордезоксиглюкозе (ФДГ).

В большинстве случаев ДЛБКЛ биопсия костного мозга не требуется, если ПЭТ-КТ указывает на определенное поражение костного мозга.

Она может быть использована в качестве основы для выбора места биопсии при трансформации инертных лимфом в более агрессивные патологические типы.

ПЭТ-КТ лучше других методов предсказывает эффективность и прогноз и может применяться избирательно.

Ультразвуковое исследование

Может использоваться для диагностики и ревизии поверхностных лимфатических узлов и поверхностных поражений органов (например, яичка, щитовидной железы, молочной железы и т.д.), но обычно не применяется для этапной диагностики лимфом.

Он может использоваться выборочно для обследования лимфатических узлов брюшной полости и малого таза.

При исследовании органов брюшной полости и малого таза, таких как печень, селезенка, почки, матка и т.д., он может использоваться в качестве дополнения к КТ и МРТ, особенно в тех случаях, когда невозможно выполнить расширенную компьютерную томографию.

При биопсии с иссечением поверхностных лимфатических узлов селективная ультразвуковая диагностика сонографически аномальных лимфатических узлов позволяет повысить точность биопсии.

Пункционная биопсия с ультразвуковым наведением также используется в диагностике поражений глубоких лимфатических узлов, печени и средостения.

Изотопное сканирование костей

Сканирование костей лучше, чем КТ, подходит для последующего наблюдения и оценки прогноза после лечения первичной лимфомы костей.

Бариевая ангиография желудочно-кишечного тракта

Бариевое контрастирование желудочно-кишечного тракта является широко используемым методом диагностики НХЛ желудочно-кишечного тракта.

НХЛ желудка: слизистая оболочка желудка имеет «булыжникоподобные» изменения, очаги поражения располагаются преимущественно в подслизистой оболочке, при обширных поражениях сохраняется перистальтика желудка. Этот признак является главным основанием для отличия НХЛ желудка от рака желудка.

НХЛ тонкой кишки: множественные рассеянные гладкомышечные дефекты наполнения тонкой кишки или сосуществование сужения и дилатации просвета кишки.

Колоректальная НХЛ: чаще встречается в прямой и ободочной кишке, проявляется узелковыми или массовыми дефектами наполнения, а также сужением и утолщением кишечной стенки.

Патологическое исследование

Патологическое исследование является основной основой диагностики НХЛ.

Методы получения образцов

Резекция пораженных лимфатических узлов

По возможности следует удалять неповрежденные лимфатические узлы.

Если поражение лимфатических узлов поверхностное, то по возможности выбираются шейные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы.

Аспирация полой иглой

Применяется только у пациентов, у которых невозможно эффективно и безопасно выполнить резекцию или иссечение пораженной ткани.

У рецидивирующих пациентов при невозможности получения образцов резецированных или иссеченных тканей патоморфологический диагноз может быть поставлен на основании данных, полученных при аспирации полой иглой.

Диагностический подход

Патологическая диагностика НХЛ требует сочетания морфологии, иммуногистохимии (ИГХ), генетики и молекулярно-биологических методов, проточной цитометрии, при этом ни один метод не является «золотым стандартом».

Морфология: очень важна в патологии НХЛ, так как различные типы имеют характерные и диагностические морфологические признаки.

Иммуногистохимия.

Может быть использована для определения иммунофенотипа клеток лимфомы, например, В- или Т/NK-клеток, степени дифференцировки и созревания опухолевых клеток.

Дифференциальная диагностика различных патологических подтипов проводится путем сочетания соответствующих иммуногистохимических маркеров.

Технология обнаружения флуоресцентной гибридизации in situ (FISH)

Она позволяет выявлять специфические хромосомные разрывы, транслокации или амплификации и т.д., что имеет определяющее значение для вспомогательной диагностики лимфом, ассоциированных со специфическими хромосомными аномалиями.

Например, транслокация t(8;14), ассоциированная с лимфомой Буркитта, и транслокация t(14;18), ассоциированная с фолликулярной лимфомой.

Технология обнаружения перестройки гена рецептора антигена лимфоцитов

Моноклональные перестройки генов рецепторов лимфоцитов являются одной из основных характеристик клеток лимфомы.

Она может быть использована для определения моноклонального и поликлонального характера пролиферации лимфоцитов, а также лимфом, которые не могут быть диагностированы с помощью ИГХ, и является важным дополнением к морфологическим и ИГХ-исследованиям.

Другие методы, включая гибридизацию in situ, секвенирование второго поколения (NGS), проточную цитометрию и т.д., являются полезным дополнением к традиционным методам патологоанатомической диагностики.

Стадирование

Правильное стадирование имеет большое значение для определения прогноза и выбора лечения.

В настоящее время универсальной системой описания НХЛ является система стадирования Ann-Arbor.

Система стадирования Ann-Arbor (пересмотренная Cotswolds) выглядит следующим образом:

Стадия

I стадия: инвазия одного лимфатического узла (I) или инвазия одного органа или участка внелимфатического узла (IE).

Стадия II: инвазия двух или более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (II) или плюс ограниченная инвазия одного внелимфатического органа или участка (IIE).

III стадия: инвазия лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы (III) или плюс ограниченная инвазия одного экстранодального органа или участка (IIIE), или селезенки (IIIS), или обоих органов (IIIES).

IV стадия: диффузная или распространенная инвазия в один или несколько экстранодальных органов с инвазией в лимфатические узлы или без нее.

Символы для записи

Для обозначения места поражения можно использовать следующие символы:

E: экстранодальная, лимфома с вовлечением органов вне лимфатических узлов.

Если вовлечен один экстранодальный участок и поражение затрагивает орган/ткань, непосредственно связанную с лимфатическим узлом/лимфоидной тканью, то стадия IV не регистрируется.

После каждой стадии следует указывать букву «Е» (например, если поражение проникает в кожу, связанную с левым шейным лимфатическим узлом, то оно записывается как «IE»).

X: большое образование, диаметр опухоли > 1/3 ширины грудной клетки или сливающаяся масса > 7,5 см в диаметре.

Другие: M (костный мозг), S (селезенка), H (печень), O (кость), D (кожа), P (плевра), L (легкое).

Группировка

Каждая стадия может быть разделена на группу А и группу В в зависимости от наличия или отсутствия системных симптомов.

Группа А: отсутствие системных симптомов.

Группа В: системные симптомы, включая необъяснимую лихорадку (>38°C в течение 3 дней подряд или более), ночную потливость (например, обильное потоотделение во время сна, требующее смены постельного белья или покрывала в течение 7 дней подряд или более) или потерю веса (потеря 10% или более в течение 6 месяцев без других объяснимых причин).

Специальные напоминания

Трудно применить классификацию Ann-Arbor к некоторым НХЛ с первичным экстранодальным происхождением лимфатических узлов, таким как хронический лимфоцитарный лейкоз, кожная Т-клеточная лимфома, первичная экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа, а также первичные лимфомы желудка, кишечника и центральной нервной системы.

Эти НХЛ, возникающие в определенных экстранодальных органах и участках, обычно имеют свою собственную систему стадирования.

Для определения конкретной системы стадирования рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Дифференциальная диагностика

Помимо необходимости дифференцировать различные подтипы НХЛ друг от друга, лимфому Ходжкина также необходимо дифференцировать от нелимфомных заболеваний.

Лимфома является системным заболеванием, поэтому ее необходимо дифференцировать от многих заболеваний, особенно тех, которые протекают вне лимфатических узлов, а также от заболеваний соответствующих органов.

Окончательный диагноз большинства лимфом требует патоморфологического исследования, а для окончательной характеристики некоторых из них может потребоваться молекулярное исследование.

Лимфома Ходжкина

Дифференциация лимфомы Ходжкина от неходжкинской лимфомы основывается главным образом на результатах патоморфологического исследования. В целом лимфома Ходжкина может быть обнаружена в лимфатических узлах или внеузловых тканях, таких как костный мозг, легкие или скелетные ткани, где могут быть обнаружены R-S-клетки.

Кроме того, лимфома Ходжкина часто ограничивается определенной группой лимфатических узлов и редко вовлекает экстранодальные участки, в то время как неходжкинская лимфома часто распространяется на несколько групп лимфатических узлов и часто вовлекает экстранодальные участки.

Увеличение поверхностных лимфатических узлов

Острый лимфаденит

Как правило, локально наблюдаются явное покраснение, припухлость, тепло и боль, часто болезненное и ограниченное увеличение лимфатических узлов, кожа может быть покрасневшей, текстура от мягкой до умеренно твердой, есть спонтанная боль и боль при надавливании, поверхность гладкая, без спаек, увеличение прекращается до определенной степени, и это связано с местом первичного поражения.

У пациентов с неходжкинской лимфомой симптомы увеличения поверхностных лимфатических узлов постепенно усугубляются и обычно безболезненны.

Хронический лимфаденит

Обычно в боковых отделах шеи или подчелюстной области увеличиваются рассеянные лимфатические узлы размером от зеленой до фасоли, плоские, средней мягкости, с гладкой, подвижной поверхностью. Боль при надавливании может быть легкой или отсутствовать.

Если в течение некоторого времени трудно поставить четкий диагноз, можно попробовать лечение антибиотиками, и если шишка значительно уменьшится, то более вероятен лимфаденит.

При необходимости можно провести игольчатое аспирационное цитологическое исследование, увидеть хронические воспалительные клетки, а биопсия лимфатического узла может подтвердить диагноз.

Метастатический рак лимфатических узлов

Когда рак дает метастазы в лимфатические узлы, это также может привести к увеличению лимфатических узлов. Например, при раке молочной железы часто наблюдается увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине с той же стороны.

Однако обычно у пациентов имеются клинические проявления первичного опухолевого поражения, и биопсия лимфатических узлов может помочь их выявить.

Заболевания, вызывающие длительную лихорадку

Лимфому, основным проявлением которой является лихорадка, необходимо дифференцировать с туберкулезом, сепсисом, болезнями соединительной ткани, некротизирующим лимфаденитом и гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом.

Как правило, об этом следует судить на основании анамнеза и результатов обследования, а для подтверждения диагноза необходима патологоанатомическая диагностика.

Экстранодальная лимфома

Лимфома внелимфатических узлов должна быть дифференцирована от других злокачественных опухолей соответствующих органов или участков. Для подтверждения диагноза обычно требуется патоморфологическая диагностика.

Например, MALT-лимфому и DLBCL необходимо дифференцировать от рака желудка и мезенхимальной опухоли желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Принципы лечения

В настоящее время НХЛ лечат в основном комплексно, включая терапию внутренних органов, радиотерапию и хирургию. К внутренним методам лечения относятся химиотерапия, таргетная терапия и биоиммунотерапия.

Целью лечения является максимальное достижение клинического излечения или длительной беспрогрессивной выживаемости и максимальное улучшение качества жизни пациентов.

Терапевтические средства

В соответствии с возрастом, физическим состоянием пациента, подтипом лимфомы, очагом поражения, стадией и другими факторами стандартизированное, комплексное и индивидуальное лечение является залогом получения хорошего терапевтического эффекта при условии соблюдения рекомендаций и принципов лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия, или сокращенно химиотерапия, — это метод лечения, при котором используются химически синтезированные лекарственные препараты для уничтожения опухолевых клеток и подавления их роста.

Химиотерапия является основным методом лечения неходжкинской лимфомы. В основном используется программа комбинированной химиотерапии с использованием нескольких препаратов.

В соответствии с особенностями цикла роста клеток лимфомы комбинируются препараты, специфичные для клеточного цикла, и препараты, неспецифичные для клеточного цикла.

Часто используемые препараты для химиотерапии лимфом

Антрациклины: доксорубицин, эпирубицин и др.

Алкилирующие агенты: циклофосфамид, изоциклофосфамид и др.

Ингибиторы дигидрофолат-редуктазы: метотрексат и др.

Антибиотики: блеомицин и др.

Препараты растительного происхождения: этопозид, винкристин и др.

Примечание: Для достижения удовлетворительной эффективности необходимы адекватная интенсивность и длительность приема препаратов.

Часто используемые режимы химиотерапии

Схема CHOP: циклофосфамид + доксорубицин + винкристин + преднизон. Это стандартная схема лечения агрессивных НХЛ.

Режим R-CHOP: т.е. режим CHOP с ритуксимабом перед химиотерапией.

Схема DHAP: дексаметазон + цитарабин в высоких дозах + цисплатин. Обычно используется для лечения второй линии.

Особое напоминание

При проведении медикаментозного лечения, особенно химиотерапии, рекомендуется выбирать подходящую схему под руководством врача и не применять препараты самостоятельно.

Лучевая терапия

Лучевая терапия опухолей, называемая радиотерапией, — это местное лечение, которое может применяться для искоренения и уничтожения локальных первичных опухолей или метастатических поражений, а также для лечения только опухолей.

Лимфома является одной из наиболее распространенных радиочувствительных опухолей, и радиотерапия играет важную роль в локальном контроле, консолидации и паллиативном уменьшении лимфомы.

Роль радиотерапии в лечении лимфом

Радикальный эффект: при некоторых лимфомах на ранних стадиях радикальный эффект может быть достигнут только с помощью лучевой терапии.

Консолидация: при некоторых агрессивных лимфомах добавление радиотерапии к химиотерапии позволяет еще больше закрепить терапевтический эффект.

Уменьшение симптомов: для пациентов с плохой переносимостью химиотерапии, особенно для тех, кто в прошлом получил слишком много курсов химиотерапии, или пожилых пациентов. Радиотерапия позволяет уменьшить местные симптомы, замедлить прогрессирование заболевания, продлить время выживания и улучшить качество жизни.

Спасательное лечение: при компрессии спинного мозга и желудочно-кишечной непроходимости, вызванной некоторыми видами лимфом, локальная радиотерапия может быстро снять или уменьшить компрессию, облегчить симптомы и, наконец, достичь эффекта спасательного лечения.

Неблагоприятные реакции радиотерапии

Острые токсические реакции, вызванные радиотерапией: реакции слизистых оболочек (изъязвление, лейкоплакия, боль и т.д.), желудочно-кишечные реакции (тошнота, отсутствие аппетита, рвота) и подавление костного мозга.

Осложнения после лучевой терапии: лучевой пневмонит, перикардит, миелит, гипотиреоз и др.

У детей и подростков особое внимание также необходимо уделять тому, что лучевая терапия может влиять на развитие костной ткани.

У пациентов, перенесших высокодозное облучение в расширенном поле, повышается вероятность развития второй опухоли в поле лучевой терапии, поэтому они нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении с регулярными интервалами.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT)

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) — это внутривенная инфузия нормальных гемопоэтических стволовых клеток человека пациентам, прошедшим предварительное лечение (химио-/радиотерапию), для восстановления гемопоэтических и иммунных функций организма пациента с целью лечения некоторых заболеваний.

Классификация

ГСКТ классифицируется в зависимости от источника гемопоэтических стволовых клеток: трансплантация костного мозга (ТКМ), трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТСКПК), трансплантация пуповинной крови (ТПК).

По генетике донора трансплантацию можно разделить на аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (AHSCT), гомозиготную HSCT между однояйцевыми близнецами и аллогенную HSCT.

Аллогенная ГСКТ

Аутологичная или аллогенная ГСКТ может быть проведена после высокодозной комбинированной химиотерапии с целью максимального уничтожения опухолевых клеток и достижения более длительной ремиссии и выживаемости без заболевания в следующих случаях.

Возраст до 55 лет;

Нормальная функция жизненно важных органов;

Короткий период ремиссии;

Агрессивная лимфома, рефрактерная и склонная к рецидивам;

Те, кто может достичь уменьшения лимфатических узлов более чем на 3/4 при использовании 4 схем CHOP.

Аутологичная ГСКТ периферической крови

При использовании аутологичной ГСКТ периферической крови для лечения лимфом снижается вероятность контаминации трансплантатов клетками лимфомы, быстрее восстанавливается гемопоэтическая функция, и она показана пациентам с поражением костного мозга или после облучения таза.

Хирургическое лечение

Хирургическая резекция неходжкинских лимфом, являющихся системными злокачественными опухолями гематологической системы, в основном не используется в качестве рутинного метода лечения.

Хирургическое вмешательство все же требуется в некоторых особых случаях, в основном включающих:

При увеличенных лимфатических узлах или подозрении на инвазию в органы для уточнения патологического диагноза проводится хирургическая эксцизионная (или резекционная) биопсия.

При ранней первичной лимфоме желудочно-кишечного тракта может быть выполнена хирургическая резекция с последующей химиорадиотерапией для консолидации.

При таких осложнениях, как синдром сдавления спинного мозга и обструкция полостных органов, вызванная сдавлением их лимфомой, возможно проведение декомпенсированной операции.

Больным с гиперспленизмом при наличии показаний к спленэктомии может быть выполнена спленэктомия, что позволит улучшить картину крови и создать благоприятные условия для последующей химиотерапии.

Биологическая терапия

Моноклональные антитела

Большинство НХЛ — В-клеточные, 90% из которых экспрессируют CD20.

Применение: Все CD20-положительные В-клеточные лимфомы можно лечить моноклональным антителом CD20 (например, ритуксимабом).

Улучшение эффекта химиотерапии: применение перед каждым циклом химиотерапии позволяет значительно улучшить показатели полной ремиссии и выживаемости без болезни при инертной или агрессивной В-клеточной лимфоме.

Улучшение результатов трансплантации: очистка В-клеточной лимфомы in vivo с помощью ритуксимаба перед ГСКТ может повысить эффективность трансплантационной терапии.

Интерферон

Интерферон обладает противовирусной и противоопухолевой активностью, а также иммуномодулирующим действием.

Он оказывает частичное паллиативное действие при фунгоидном микозе и др.

Анти-Hp препараты

При лечении MALT-лимфомы желудка с помощью анти-Hp-терапии у некоторых пациентов наблюдается улучшение симптомов и исчезновение лимфомы.

CAR-T терапия

Клеточная иммунотерапия CAR-T (chimeric antigen receptor T-cell), т.е. иммунотерапия химерными антигенными рецепторами Т-клеток, эффективна при лечении рефрактерной/рецидивирующей В-клеточной лимфомы.

Лечение распространенных НХЛ

Лечение НХЛ тесно связано с патологическим подтипом, поэтому здесь приводится лишь краткое описание стратегии лечения. Для получения информации о конкретных направлениях лечения обратитесь к терминологии, относящейся к патологическим подтипам лимфом.

Инертная лимфома

Инертные лимфомы развиваются медленно, эффективно лечатся химио- и радиотерапией, но рассасываются не сразу.

Распространенные подтипы

В-клеточная инертная лимфома: включает малую лимфоцитарную лимфому, лимфоплазмоцитарную лимфому, лимфому маргинальной зоны и ФЛ.

Т-клеточная инертная лимфома: относится к микозу Фунгоидеса/синдрому Сезари.

Стадирование

Стадия I и II

Выживаемость после лучевой или химиотерапии может достигать 10 лет, у некоторых пациентов наблюдается спонтанная регрессия опухоли, поэтому в паллиативном лечении рекомендуется придерживаться принципа «наблюдай и жди».

При прогрессировании заболевания может быть использована пероральная монотерапия фенилбутиратом азота или циклофосфамидом.

III и IV стадии

Медиана выживаемости после химиотерапии может достигать 10 лет, хотя возможны множественные рецидивы. Может использоваться комбинированная химиотерапия по схемам COP или CHOP.

Для тех, чье прогрессирование не удается контролировать, можно попробовать схему FC (флударабин, циклофосфамид).

Агрессивная лимфома

Агрессивная лимфома независимо от стадии должна лечиться в основном химиотерапией. Для тех, у кого после химиотерапии осталась остаточная масса, огромное локальное образование или поражение центральной нервной системы, в качестве дополнения к химиотерапии может быть использована локальная лучевая терапия с расширенным облучением.

Распространенные типы

В-клеточная агрессивная лимфома: включает примитивную В-клеточную лимфому, примитивную иммуноклеточную лимфому, кондилому, ДЛБКЛ и лимфому Бёркитта.

Т-клеточная агрессивная лимфома: примитивная Т-клеточная лимфома, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, мезенхимальная крупноклеточная лимфома, периферическая Т-клеточная лимфома и др.

Схема лечения

Схема CHOP: циклофосфамид + доксорубицин + винкристин + преднизон. Это стандартный план лечения агрессивных НХЛ.

Схема R-CHOP: т.е. схема CHOP с ритуксимабом перед химиотерапией, которая позволяет добиться большей эффективности и является классической схемой лечения диффузной крупноклеточной В-лимфомы.

Прогноз

Выживаемость

НХЛ представляет собой гетерогенную группу лимфом, и в настоящее время в качестве прогностической стратификационной оценки ДЛБКЛ широко используется Международный прогностический индекс (IPI).

Международный прогностический индекс (IPI)

Оценка по шкале ECOG (Восточная кооперативная онкологическая группа)

III или IV

Количество очагов экстранодальной инвазии＜2≥2

Количество очагов экстранодальной инвазии

＜2

≥2

Нормальное повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

Норма

Повышен

Распределение по группам риска и выживаемость

Группировка риска Количество ИПИ 2-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

Низкий риск 0 или 184% 73%

Низкий риск

0 или 1

84%

73%

Низкий-средний риск 266% 50%

Низко-средний риск

2

66%

50%

Высокий средний риск 354% 43%

Высокий-средний риск

3

54%

43 процента

Высокий риск 4 или 534% 26%

Высокий риск

4 или 5

34%

26 процентов

Специальное напоминание

Общая выживаемость онкологических больных может быть приблизительно предсказана по показателю 5-летней выживаемости, под которым понимается доля пациентов, у которых опухоль сохраняется более 5 лет после различных видов комплексного лечения.

Вероятность рецидива через 5 лет очень мала, и в целом это можно считать клиническим излечением.

Такие статистические данные, как 2-летняя и 5-летняя выживаемость, предназначены только для клинических исследований и не отражают конкретного периода выживания пациента. Индивидуальный период выживания пациента должен определяться на основании сочетания различных факторов, поэтому рекомендуется проконсультироваться с врачом-консультантом.

Прогностические факторы

Прогноз НХЛ зависит от сочетания патологического типа, клинической стадии и многих других факторов.

Прогноз при различных патологических типах лимфом сильно различается.

Daily

Ежедневный менеджмент

Осознанность и эмоциональная адаптация

Хорошее настроение и душевный настрой невозможно заменить лекарствами.

После постановки диагноза у пациентов может развиться чувство страха, они могут бояться боли, покинутости и смерти.

Члены семьи должны уделять внимание тому, чтобы прислушиваться к сердцу пациента, улучшать его умственные способности и снимать симптомы тревоги.

Поощряйте родственников пациента, оказывайте им поддержку, чтобы пациент мог положительно перенести операцию и другие виды лечения с хорошим настроем.

В период между процедурами и после лечения членам семьи рекомендуется поощрять пациента к выполнению посильной работы и домашних обязанностей, чтобы он мог вернуться к выполнению своих социальных функций.

Проживание

Жилое помещение должно содержаться в чистоте, иметь достаточную вентиляцию, достаточное количество солнечного света и соответствующую температуру в теплице. Регулярно дезинфицируйте помещение, чтобы избежать заражения.

Соблюдайте гигиену и чистоту, чтобы избежать случайных телесных повреждений. Полоскать рот солевым раствором и пользоваться зубной щеткой с мягкой щетиной после еды и перед сном.

Поддерживайте позитивный и оптимистичный настрой, снижайте напряжение и беспокойство, избегайте чрезмерной активности и травм для тех, кто склонен к кровотечениям. При поражении нижней конечности старайтесь не вставать с постели во избежание перелома.

Регулирование диеты

Сбалансированная структура рациона, разнообразные виды пищи и богатое питание. Следует избегать маринованной, жареной и приготовленной во фритюре пищи.

Употребляйте больше богатых витаминами овощей и фруктов, таких как брокколи, помидоры, сельдерей, салат-латук, киви, яблоки и бананы.

Употребляйте больше продуктов, богатых белком, таких как яйца, молоко, нежирное мясо и рыба.

Не рекомендуется употреблять продукты, стимулирующие выделение желудочной кислоты, например, слишком сладкие и острые.

Отдых и физические упражнения

Уделяйте внимание отдыху, не ложитесь поздно спать или много работать, обеспечьте достаточный сон и отдых, чтобы снизить физическую нагрузку и способствовать восстановлению.

Когда состояние улучшится, начните с физических упражнений низкой интенсивности, например с ходьбы, и постепенно возвращайтесь к обычной деятельности.

Обследование и последующее наблюдение