Хирургическая техника резекции глиомы в функциональной зоне мозга при возбуждении является актуальной темой и сложным вопросом в области нейрохирургии в Китае и за рубежом. Данное руководство основано на Консенсусе экспертов по хирургической технике резекции глиомы в функциональной зоне мозга при возбуждении, опубликованном в 2013 году, и было усовершенствовано с учетом результатов новых исследований и изменений, предложенных экспертами за прошедший год. Чтобы облегчить понимание читателя и лучше провести хирургическую работу, данное руководство ссылается на данные доказательной медицины и рекомендуемый уровень классификации в Китайском руководстве по диагностике и лечению глиомы центральной нервной системы (2012).
1. анатомия функциональной области
1.1 Сенсорные области функциональных областей мозга, связанных с сенсорно-моторной сферой.
Первичные сенсорные зоны расположены в постцентральной извилине между центральной и постцентральной бороздами. Двигательные зоны в основном включают основную двигательную зону (M1), премоторную зону (PMA) и дополнительную двигательную зону (SMA).
(1) Первичная моторная зона расположена в предцентральной извилине между центральной и предцентральной бороздами, которая широкая сверху и узкая снизу, и анатомически прерывистая (средняя лобная извилина делит ее на верхнюю и нижнюю части).
(ii) Премоторная область: расположена на латеральной стороне лобной доли, занимает часть верхней лобной извилины, средней лобной извилины и прецентральной извилины; как и первичная моторная область, премоторная область также широкая сверху и узкая снизу.
Как и основная моторная область, премоторная область также широкая сверху и узкая снизу. (3) Дополнительная моторная область расположена в передней части парацентральной доли и задней части медиального аспекта верхней лобной извилины, над премоторной областью.
1.2 Функциональные зоны мозга, связанные с языком
1.2.1 Зона Брока.
Зона Брока — это моторный языковой центр, включающий в себя в основном заднюю часть веки и заднюю часть треугольника нижней лобной извилины доминантного полушария, а также заднюю часть зон BA44 и BA45 с точки зрения цитоархитектоники. Травмы области Брока обычно приводят к моторной афазии, т.е. нарушению производства речи.
1.2.2 Зона Вернике.
Сенсорный языковой центр с диффузным распределением и без четких анатомических границ (примерно соответствует задней 1/3 верхней височной извилины доминантного полушария). Она включает в себя супрамаргинальную извилину, угловую извилину и т.д. Область Вернике в основном расположена в областях BA22, BA39, BA40 и BA37 с точки зрения клеточной архитектуры и в основном участвует в различении и понимании звуков. сенсорная афазия, также известная как афазия Вернике, возникает после повреждения области Вернике, т.е. нарушается понимание речи, и речь, которую он производит, также трудно понять.
1.2.3 Другие области.
Распределение областей мозга, связанных с языком, не ограничивается классическими областями Брока и Вернике; оно довольно обширно и значительно различается у разных людей. Основные вовлеченные области: задняя часть нижней лобной извилины (область Брока), задняя часть медиальной верхней лобной извилины (область SMA), задняя часть верхней и средней лобной извилины (премоторная область), височная доля и область височно-теменно-затылочного соединения доминантного полушария. Кроме того, у носителей китайского языка недоминантное полушарие вовлечено в высшие языковые функции, такие как фонология, интонация и рифма.
1.3 Анатомия двигательных и языковых подкорковых проводящих путей
1.3.1 Кортико-спинальные тракты.
Это подкорковые проводящие пути, связанные с двигательной активностью, которые берут начало от пирамидальных клеток слоя V во многих областях коры головного мозга (в основном BA4, BA6, BA3, BA1, BA2 и т.д.); толстые волокна являются аксонами больших пирамидальных клеток (клеток Беца) в более глубокой части слоя V в области 4, а тонкие волокна исходят от мелких нейронов в слое Va, и этот путь проходит вниз через переднюю часть задней конечности внутренней капсулы.
1.3.2 Подкорковые проводящие пучки, связанные с языком.
Несколько важных путей белого вещества в мозге, связанных с языком.
(1) Дугообразный пучок: он является частью верхнего продольного пучка и берет начало от каудальной части верхней височной извилины, минуя латеральную борозду. Он проходит передне- и латерально в nucleus accumbens и superior insula, латерально к внутренней капсуле, и заканчивается вместе с другими высшими продольными трактами в дорсальной части префронтальной доли (области BA8 и 46). Основная функция аркуатного фасцикула заключается в проведении сигналов фонологической системы.
(ii) Нижний затылочно-лобный пучок: нижний затылочно-лобный пучок берет начало от заднелатеральной области затылочной и височной долей, проходит вперед по латеральной стенке височного рога бокового желудочка, проходит через переднее основание медиальной наружной капсулы инсулы и достигает дорсально-латеральной части орбитофронтальной и префронтальной долей; его функция заключается в участии в передаче семантической системы.
(iii) Нижний поясной пучок: устьевая часть нижнемедиального поясного пучка лежит в латеральной стенке лобного рога (глубоко в области Брока) и содержит волокна, проецирующиеся от поясной извилины и дополнительных моторных зон к хвостатому ядру. Повреждение этого проводящего пучка обычно приводит к транскортикальной моторной афазии. (iv) Фронтопариетальная речевая петля: как конечный путь для артикуляции, она обычно расположена в оромоторной области и глубоко в передней инсуле, где электрическая стимуляция вызывает артикуляторный дефицит.
1.4 Новые взгляды на локализацию функциональных областей Многие современные исследования показали, что
Распределение функциональных областей может быть не сгруппировано, т.е. одна область коры отвечает только за одну функцию, например, область Брока отвечает за моторную речь, а область Вернике — за сенсорные функции речи. Современная когнитивная нейронаука рассматривает распределение функциональных областей мозга как очень сложную сетевую структуру — BrainConnectivity — в которой все когнитивные функции являются результатом взаимодействия внутри этой обширной сети, причем каждая часть является одновременно относительно независимой и высоко интегрированной. Все когнитивные функции являются результатом взаимодействия внутри этой огромной сети — коннектома. Последствия такого восприятия структуры сети для нейрохирургии следующие.
(i) Повреждение в любой точке функциональной сети может привести к нарушениям некоторых когнитивных функций, таких как язык, память и т.д.
(ii) Повреждение, ограниченное одним местом, может привести к повреждению нескольких связанных с ним сетей, что приводит к нарушениям в нескольких когнитивных функциях.
(iii) Если другие части сети могут компенсировать или реорганизовать свою функцию, то повреждение конкретного места может вызвать лишь незначительные или преходящие функциональные нарушения.
(iv) Конкретные анатомические места могут иметь относительную (не абсолютную) специфичность для определенной когнитивной функции. Относительно независимыми сетевыми структурами, которые обычно считаются клинически значимыми, являются: языковая сеть, в которой доминирует левая латеральная перисильвиевая область; сеть пространственного распознавания, в которой доминирует правая фронтопариетальная область; сеть распознавания лиц и объектов в височно-затылочной области; лимбическая система, которая хранит долгосрочную память; и префронтальная сеть, которая связана с вниманием и поведением. Структура каждой из этих сетей значительно различается у разных людей.
2. Показания и противопоказания
2.1 Показания
Глиомы, затрагивающие функциональные области мозга.
(ii) Возраст, как правило, не менее 14 лет (в зависимости от когнитивных способностей и способности пациента к самоконтролю).
③ Отсутствие в анамнезе психических расстройств или тяжелых психиатрических симптомов.
④ В сознании, с практически нормальной когнитивной функцией и способный сотрудничать с поставленными задачами до операции.
⑤ Те, кто добровольно подвергается возбуждающей анестезии.
2.2 Противопоказания
①Пациенты младше 14 лет (относительное противопоказание) или с умственной отсталостью.
② Явная история психических расстройств.
③ Плохая когнитивная функция и неспособность сотрудничать с поставленными задачами до операции.
④ Тяжелая сердечная, легочная, печеночная и почечная дисфункция, исключающая хирургическое вмешательство.
⑤ Другие противопоказания к проведению краниотомии для нейрохирургического вмешательства.
⑥Те, кто отказывается подвергаться возбуждающей анестезии во время операции.
3. предоперационное обследование и оценка
3.1 Предоперационная мультимодальная визуализация
Предоперационная нейровизуализация может помочь клиницистам понять степень поражения и его взаимосвязь с окружающими функциональными структурами, а также правильно определить относительные границы между поражением и функциональной областью мозга, что способствует разработке индивидуального и оптимального плана хирургического вмешательства.
Настоятельно рекомендуется: T1, T2, Flair, улучшающие обследования T1.
Рекомендуется: исследования BOLD, DTI, PWI.
Может рекомендовать: МРА, МРВ, МРС, ПЭТ-КТ, МЭГ обследования.
3.1.1 Обычные предоперационные визуализационные исследования.
①3D-T1, T2, T2-Flair, T1-усиленные изображения: для определения степени поражения, отека и злокачественности.
②Магнитно-резонансная (артериальная) ангиография (TOF): позволяет наблюдать взаимосвязь между поражением и окружающими артериями.
(iii) Магнитно-резонансная (венозная) ангиография (МРВ): для понимания взаимосвязи между поражением и толстыми дренирующими венами.
④Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) визуализация: для понимания метаболизма поражения и помощи в дифференциальной диагностике и определении злокачественности опухоли (IV класс доказательности).
⑤ Магнитно-резонансная перфузионная томография (PWI): для понимания перфузии в очаге поражения и вокруг него (уровень доказательности IV).
3.1.2 Функциональный магнитный резонанс с зависимым уровнем кислорода в крови (BOLD-фМРТ).
Этот метод является неинвазивным, нерадиоактивным, воспроизводимым и имеет высокое временное и пространственное разрешение; его можно обрабатывать для получения карт активации функциональных областей. Его можно использовать для предоперационной локализации сенсорно-моторной зоны, речевой зоны и подтверждения латерализации доминантного полушария.
Функциональная МРТ на основе задачи (уровень доказательности III): обычно используется задача сканирования модульной конструкции (Blockdesign).
(i) Задание на определение активации моторной зоны: чередование движений пальцев (или дорсифлексии и разгибания стопы) с модулем отдыха. Двигательное задание обычно выполняется с помощью движений пальцев с открытым захватом или заданной последовательности противоположных движений пальцев или движений дорсифлексии и разгибания для локализации моторных сенсорных зон кисти и стопы пациента. Общая модульная конструкция имеет продолжительность не менее 20 с для каждого набора модулей движения и отдыха, при этом соседние модули задач находятся на расстоянии не более 128 с друг от друга.
(ii) Задание на выявление активации языковой области: чередование языковых заданий и отдыха. Языковые задания обычно принимают форму называния картинок или ассоциации слов, генерации глаголов, суждения о предложении и т.д. Различные формы языковых заданий могут быть выбраны в зависимости от уровня грамотности и языковых навыков каждого пациента и целевой области. Обычная модульная конструкция имеет длительность модуля задачи и базового модуля не менее 20 с, при этом соседние модули задачи отстоят друг от друга не более чем на 128 с.
Визуализация функциональной связности в состоянии покоя: требует, чтобы испытуемый был в сознании, с закрытыми глазами и спокойно лежал на кушетке МРТ, без необходимости выполнения каких-либо заданий. Требует постобработки изображений и в настоящее время в основном используется для локализации сенсомоторных зон пациента и изучения механизмов аномальных функциональных сетей мозга при неврологических расстройствах.
3.1.3 Диффузионная тензорная томография (DTI) и отслеживание пучков волокон (уровень доказательности IV).
Изображения обычно получают с помощью оборудования МРТ 1,5Т или 3,0Т с диффузионно-взвешенным спин-эхо планарным эхо (спин-эходиффузионно-взвешенное EPI), с размером вокселя 2 мм x 2 мм x 2 мм и 12+ направлениями. Волокна белого вещества, которые обычно отображаются с помощью DTI, включают: проекционные волокна (кортикоспинальный тракт, кортикобульбарный тракт и таламическое излучение), волокна связи (верхний продольный тракт, нижний продольный тракт, нижний затылочно-лобный тракт) и ассоциативные волокна (мозолистое тело).
3.1.4 Другие методы функциональной визуализации.
① Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): применение радионуклидов в качестве трассеров для локализации важных функциональных областей путем измерения изменений соответствующего локального мозгового кровотока с низким пространственным разрешением.
(ii) Магнитоэнцефалография (МЭГ) и магнитогенная визуализация (МСИ): неинвазивные методы локализации функциональной коры головного мозга путем мониторинга изменений в магнитном поле, создаваемом при возбуждении нервных клеток. Их можно использовать для локализации двигательных и речевых зон.
3.2 Предоперационная оценка неврологических функций
Цель применения объективных и широко признанных нейропсихологических шкал заключается не только в оценке функционального статуса пациента, но и в том, чтобы дать возможность хирургу понять степень влияния поражения на пациента и обеспечить основу для разработки хирургического плана и программы послеоперационной реабилитации. В нейропсихологических тестах должны использоваться стандартизированные материалы и экспериментальные методы, а применяемые шкалы должны иметь нормальный диапазон значений, высокую воспроизводимость, короткую продолжительность (30-40 мин) и обнаруживаемые изменения в когнитивной функции с течением времени.
Настоятельно рекомендуется: KPS, Эдинбургский шарпшутер, Простая шкала психического статуса (MMSE).
Рекомендуемые: тест интеллекта Wechsler Adult/Childhood Intelligence Test, Western Aphasia Battery (WAB) китайская версия, индекс функциональной латерализации BOLD-fMRI, тест линейной сегментарной эквипартии.
Может рекомендовать: тест WADA, экзамен по афазии Китайского центра реабилитационных исследований (CRRCAE), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), оценка повседневной жизнедеятельности (ADL), шкала самооценки депрессии (SDS), шкала самотревоги (SAS), шкала самооценки симптомов (SDL90).
3.3 Предоперационное обучение
После предоперационной нейровизуализации и нейропсихологической оценки был комплексно разработан план хирургического вмешательства и выбраны задачи интраоперационного функционального мониторинга. Хирург, анестезиолог и нейропсихолог подробно расскажут пациенту и его семье об операции пробуждения под общей анестезией.
① Процедура хирургического возбуждения под общей анестезией.
② Значение методов функционального мониторинга в условиях интраоперационного возбуждения для локализации и защиты функциональных зон мозга.
③Потенциальные риски и осложнения хирургии и анестезии.
④ Возможный дискомфорт во время операции, например, сухость во рту, задержка мочи, озноб и дискомфорт в голове.
⑤ Инструктаж пациентов и предоперационные симуляционные упражнения проводятся в соответствии с задачами, которые необходимо решить во время операции. После того, как пациент и члены его семьи понимают риски и последствия операции пробуждения под общим наркозом, если они добровольно соглашаются на операцию пробуждения под общим наркозом, они подписывают форму информированного согласия на операцию пробуждения под общим наркозом.
4. подготовка операционной
4.1 Дизайн разреза
Разрез должен быть разработан в соответствии с местом поражения и расположением функциональных зон, и в принципе должен включать поражение и важные функциональные зоны мозга, которые оно затрагивает (целевые зоны мониторинга). Необходимо учитывать следующие дополнительные факторы.
① Экспозиция поражения и окружающих функциональных зон для облегчения интраоперационного мониторинга и защиты функциональной локализации.
(ii) Опухоли с высокой частотой рецидивов (например, глиома) должны быть рассмотрены на предмет возможной вторичной операции.
③ Межиндивидуальная изменчивость в распределении функциональных зон.
(iv) структурные факторы, такие как подкожные артерии, венозные синусы и линия волос, которые обычно необходимо учитывать.
4.2 Положение
(i) Часто принимается боковое положение с фиксацией головы в головной раме и небольшим наклоном головы назад, чтобы можно было провести реинтубацию.
(ii) Если принимается положение лежа, необходимо уделить пристальное внимание предотвращению интраоперационной аспирации. Выбранное положение должно обеспечивать интраоперационный комфорт и использование изолирующего одеяла после позиционирования для уменьшения озноба при пробуждении и повышения внутричерепного давления, которое это может вызвать.
4.3 Дезинфекция полотенца
Установите опорную раму над плечами пациента, позаботившись о том, чтобы изолировать операционное поле и оставить зону интраоперационного наблюдения при укладке простыни. Лицо и руки пациента должны быть хорошо видны на интраоперационном мониторе. Если требуется мониторинг речевых имен, в поле зрения пациента может быть помещен экран, причем центр поля зрения пациента должен совпадать с центром экрана, насколько это возможно.
4.4 Нейронавигация
Полученная предоперационно информация о структурных и функциональных изображениях включается в нейронавигацию, регистрируя систему отсчета и опорные точки (методы регистрации см. в инструкции по применению навигатора данной марки). С помощью нейронавигации можно наметить проекцию тела поражения и соответствующим образом скорректировать разрез.
4.5 Прочие вопросы
① Включите спокойную музыку в период предоперационной подготовки и в период без операционных задач, чтобы снять напряжение пациента.
② Когда близоруким пациентам необходимо выполнять интраоперационные задачи по называнию изображений, наденьте очки или приблизьте экран, чтобы пациент мог видеть четкое изображение.
(iii) Пациенты с эпилепсией в анамнезе должны получать противоэпилептические препараты предоперационно и интраоперационно.
5. методы анестезии при возбуждении
Настоятельно рекомендуется: На данный момент нет.
Рекомендуется: метод внутривенной инфузии препаратов для анестезии под контролем цели в сочетании с местной блоковой анестезией (для вентиляции рекомендуется использовать двухтрубную ларингеальную маску, или можно использовать установку носоглоточной трубки или орофарингеальных дыхательных путей).
Рекомендуется использование двойной маски и методов внутривенной целенаправленной инфузии лекарственных препаратов в сочетании с местной блоковой анестезией. Внутривенная целевая управляемая инфузия хорошо контролируется, легко регулировать глубину анестезии, быстро и полностью восстанавливается сознание после прекращения введения препарата, низкий уровень побочных эффектов. Ларингеальная маска вызывает меньше раздражения, а интраоперационная репозиция требует меньше усилий, проще, чем интубация трахеи, облегчает управление дыхательными путями и позволяет эффективно избежать интраоперационной гиперкапнии и аспирации. Во избежание боли пациента, местная инфильтрационная анестезия была применена к скобам для фиксации цефалического каркаса и разреза лоскута, основанию и твердой мозговой оболочке, вместе с дополнительной блокадой скальпового нерва, чтобы облегчить сотрудничество пациента в безболезненном и бодрствующем состоянии для выполнения интраоперационных задач.
5.1 Процесс анестезиологического возбуждения при использовании ларингеальной маски для контроля дыхательных путей
① Не рекомендуется предоперационное применение фенобарбитала натрия и других седативных препаратов, которые могут повлиять на интраоперационное бодрствование; не рекомендуется применение атропина. Интраоперационно можно вводить внутривенно длинный токоферол 0,01-0,02 мг/кг; он обладает хорошим антихолинергическим эффектом, эффект сухости во рту не очевиден, и нет сердечно-сосудистой реакции.
(ii) Индукция анестезии: целевая контролируемая инфузия пропофола с начальной целевой концентрацией в плазме крови 4~5 мкг/мл и одновременная внутривенная инфузия ремифентанила [целевая концентрация в камере инфузии 3~4 нг/мл или непрерывная внутривенная инфузия 0,1~0,2 мкг/(кг?мин)], с последующим наложением ларингеальной маски после потери сознания пациента.
(iii) Поддержание анестезии продолжается с помощью целевой контролируемой инфузии пропофола в целевой концентрации 3~5 мкг/мл без инотропов; для контроля дыхания используется режим вентиляции SIMV.
④Локальная инфильтрационная анестезия 0,25% ропивакаином или бупивакаином при разрезе скальпа и фиксированной головке рамочного гвоздя.
⑤ Блокада кожного нерва головы рекомендуется для облегчения обезболивания во время бодрствования и снижения дозы анальгетических препаратов. Нервы, которые могут быть заблокированы, — это большой затылочный нерв, малый затылочный нерв, ушной и надглазничный нервы.
(6) BIS и Narcotrend рекомендуются для мониторинга глубины анестезии пациента.
(vii) Твердая мозговая оболочка анестезируется местной инфильтрацией мозгового ваты, содержащей 2% лидокаина, в то время как целевая контролируемая концентрация пропофола постепенно снижается до 0,8-1,2 мкг/мл в зависимости от состояния бодрствования.
Маска снимается, когда пациент находится в сознании; оценивается степень возбуждения, индивидуально подбирается концентрация препарата и поддерживается необходимая седация перед рассечением твердой мозговой оболочки. В период пробуждения рекомендуется непрерывная помповая седация дексмедетомидином 0,1~0,2 мкг/(кг?ч), который может быть пробужден при легкой дыхательной недостаточности.
После удаления опухоли увеличьте целевую концентрацию пропофола до (3-5 мкг/мл) и целевую концентрацию ремифентанила до (3-5 нг/мл), вновь установите маску и контролируйте дыхание до конца процедуры. В качестве альтернативы используется пропофол для поддержания седативной концентрации до конца процедуры.
5.2 Меры предосторожности
① Если у пациента случился интраоперационный припадок, немедленно промойте местную кору головного мозга физраствором или ледяной водой с раствором Рингера, чтобы охладить ее. Если судороги сохраняются, необходимо быстро углубить анестезию и контролировать дыхание при необходимости.
② Селективное использование анестезирующих препаратов во время краниотомии при неудовлетворительном скальповом блоке: ремифентанил является препаратом выбора для сильной анальгезии, а также легкой седации; пропофол является вторым выбором и должен использоваться только в том случае, если пациент испытывает значительное беспокойство и возбуждение. Примечание: Комбинация ремифентанила и пропофола может значительно угнетать дыхание, а также влиять на стабильность кровообращения.
③ Не разрезайте твердую мозговую оболочку до снятия маски. Контролируйте колебания кровообращения с помощью вазоактивных препаратов и бета-блокаторов до уровня не более 20% от базальных значений. У пациентов с высоким внутричерепным напряжением начните введение маннитола во время краниотомии, чтобы избежать отека мозга или его выпячивания во время снятия маски. ④ Интраоперационное парциальное давление CO2 в конце дыхания должно контролироваться на уровне около 30 мм рт. ст., но не более 50 мм рт. ст.
6. интраоперационные методы работы
6.1 Процедура краниотомии
Проводится анестезия нервного блока и местная инфильтрационная анестезия разреза в хирургической области головы. Рекомендуется, чтобы местным анестетиком был рокаин длительного действия с низкой токсичностью. Под разрезной анестезией покрывается кожа операционного поля, подкожно до надкостницы, включая основание лоскута. На твердую мозговую оболочку на 15 мин накладывается ватный тампон, инфильтрированный 2% лидокаином, вокруг него подвешивается твердая мозговая оболочка (без чрезмерной тракции), эпидуральная оболочка полностью гемостатируется. Анестезиологу сообщают, чтобы он подготовил пациента к возбуждению.
6.2 Методы интраоперационной визуализации
Настоятельно рекомендуется: на данный момент не доступно.
Рекомендуем: нейронавигационная система.
Может быть рекомендовано: может использоваться интраоперационная МРТ, интраоперационное УЗИ и т.д.
6.2.1 Нейронавигация (множественные доказательства III уровня согласованности).
Используйте полученные до операции структурные и функциональные изображения для помощи в определении хирургического доступа и расположения целевых областей. Использование интраоперационной навигации для определения важных анатомических структур, таких как центральная борозда, облегчает более короткий интраоперационный функциональный мониторинг. В настоящее время дрейф является основной проблемой интраоперационной навигации и делится на две категории: систематический дрейф из-за ошибок оборудования при регистрации и структурный дрейф из-за смещения тканей мозга.
6.2.2 Интраоперационная МРТ.
Интраоперационная МРТ может корректировать смещения мозга, обновлять навигацию в реальном времени, определять, остаются ли опухоли, и показывать связь между функциональными зонами, волокнистыми трактами и расположением остаточных поражений, а также помогает улучшить степень резекции глиомы (множественные доказательства II уровня, рекомендуется).
Интеграция анестезии с возбуждением и интраоперационной МРТ помогает максимально повысить безопасность резекции глиомы функциональной зоны (множественные доказательства IV уровня, рекомендуется). Анестезия в состоянии бодрствования при интраоперационной МРТ имеет следующие соображения.
(i) Оборудование или материалы, которые не могут быть эвакуированы интраоперационно, гарантированно совместимы с МРТ (например, головная рама, навигационная рама, а также подкожные игольчатые электроды, марля и т.д.).
(ii) Перед сканированием МРТ необходимо обеспечить ламинарный поток в течение получаса.
(iii) Интраоперационная настройка МРТ для пробуждения анестезии требует выбора различных методов укладки полотенец в зависимости от протокола пробуждения.
В настоящее время широко используемые международные протоколы для анестезии при пробуждении включают протокол MAC (MonitoredAnesthesiaCare) и протокол AAA (Asleep-Awake-Asleep). Протокол AAA, т.е. протокол установки ларингеальной маски, имеет преимущества простого управления дыхательными путями, но он сложен в эксплуатации, трудно репозиционировать вентиляционное устройство и требует высокого уровня осанки. Преимущество варианта MAC заключается в том, что его легко пробудить в любое время, однако в условиях интраоперационной МРТ трудно управлять дыхательными путями. Метод локализованного полотенца может эффективно решать проблемы управления дыхательными путями и хирургической асептики. Процедура выглядит следующим образом: сначала скальп и твердая мозговая оболочка просто ушиваются, на операционное поле накладывается стерильная простыня размером примерно 60 см х 60 см, затем для фиксации используется стерильная клейкая пленка размером 80 см х 80 см, и все излишки прокладки вокруг операционного поля отрезаются, оставляя только 20-30 см вокруг операционного поля, что позволяет обнажить лицо пациента и облегчает управление дыхательными путями. После сканирования удаляется местная слизистая и полотенца, пациент повторно накрывается полотенцем в соответствии с распорядком черепной хирургии, и процедура продолжается.
6.2.3 Интраоперационное ультразвуковое исследование.
Простой в эксплуатации, хорошо работающий в режиме реального времени, он может направлять хирурга в режиме реального времени через костное окно для определения локализации поражения и степени его резекции, и его легко продвигать. Использование высокочастотного допплеровского ультразвука также позволяет получить данные как о пери-лезиональном, так и о внутреннем кровотоке. Ультрасонография позволяет наблюдать перфузию опухоли и особенности усиления, что может помочь в определении границы. Недостатком является то, что изображение восприимчиво к воздействию порезов, воздуха и отечных полос.
6.3 Интраоперационные методы функциональной локализации мозга
Настоятельно рекомендуется: прямая электростимуляция для локализации функциональных областей коры головного мозга (уровень доказательности II; множество последовательных доказательств уровня III).
Рекомендуется: кортикальные соматосенсорные вызванные потенциалы для локализации центральной борозды; моторные вызванные потенциалы для мониторинга моторных зон; прямая электростимуляция для локализации подкорковых функциональных структур; нейронавигация в сочетании с предоперационной функциональной МРТ.
6.3.1 Принцип прямой электростимуляции.
При подаче соответствующего тока (двухфазная стимуляция квадратной волны) на корковые и подкорковые структуры, местные нейроны и нервная ткань их проводящих пучков деполяризуются, вызывая возбуждение или торможение местной нервной ткани, что проявляется как возбуждение или торможение соответствующей функции пациента.
6.3.2 Прямая электрическая стимуляция Методы стимуляции.
① Используется биполярный электрический стимулятор нервов (биполярный интервал 5 мм). Форма волны стимуляции представляет собой двухфазную квадратную волну, рекомендуемая частота стимуляции — 60 Гц, ширина волны — 1 мс, используется режим непрерывной стимуляции.
② Наиболее подходящая интенсивность тока стимуляции может быть определена на основе ЭЭГ-мониторинга после выписки и генерации неврологической активности. Обычно начинают с 1 мА и постепенно увеличивают силу тока стимуляции в диапазоне от 0,5 до 1 мА до тех пор, пока не будет вызван положительный ответ или не будет обнаружен постразряд на ЭЭГ. Ток стимуляции не должен превышать 8 мА в моторных зонах и 15 мА в других зонах. Подкорковая стимуляция обычно требует увеличения на 1-2 мА по сравнению с корковой стимуляцией.
(iii) Стимулируйте по очереди каждую целевую область (открытую кору головного мозга) в соответствии с определенным шаблоном. Стимулируйте каждую целевую зону в цикле не менее 3 раз. Продолжительность каждой стимуляции составляет примерно 1 с для моторных и сенсорных задач и 4 с для языковых и других когнитивных задач (в зависимости от задачи, до 6 с).
④ Иссечение очага поражения может сопровождаться подкорковой электростимуляцией для локализации важных пучков подкорковых проводящих волокон, если это необходимо.
(5) Обратите внимание, что место, где был вызван припадок, не должно стимулироваться одним и тем же количеством тока; одно и то же место не должно стимулироваться два раза подряд.
6.3.3 Интраоперационное наблюдение.
Нейропсихолог или специальная медсестра должны внимательно наблюдать за реакцией пациента на протяжении всей стимуляции, чтобы определить, есть ли у пациента положительная реакция и соответствующий тип положительной реакции. Две или более положительных презентаций в трех сеансах стимуляции в одном и том же месте считаются зонами положительного ответа. Наблюдатель также должен внимательно следить за пациентом на предмет возникновения судорог и в случае их появления немедленно принять меры по их купированию.
6.3.4 Маркировка и запись.
Местоположение области стимуляции, где возникает положительный ответ, отмечается стерильной этикеткой, и проявление положительного ответа также регистрируется; области отрицательного ответа должны быть записаны только с информацией о местоположении и не нуждаются в маркировке.
6.3.5 Интраоперационные задачи и положительные результаты.
Рекомендуется: моторные, сенсорные, счет, называние картинок.
Может быть рекомендовано: вычисление, чтение, уравнивание отрезков прямых.
Мониторинг моторной зоны.
(i) Проявления позитивных моторных зон — непроизвольные движения мышц соответствующей части контралатеральной конечности или лица, при этом может быть зарегистрирована электромиографическая активность; электрическая стимуляция премоторных или дополнительных моторных зон может вызвать сложные движения.
(ii) Важной подкорковой структурой, которую необходимо контролировать и защищать в двигательной области, является пучок шишек.
Мониторинг сенсорных зон.
Положительные сенсорные зоны проявляются пульсирующими аномальными ощущениями в контралатеральной конечности или голове, в основном в виде онемения; стимуляция сенсорных зон также иногда может вызывать движения конечностей.
Мониторинг языковой области.
Рекомендуемые языковые задания: счет и называние картинок.
① Счетная задача: пациент считает от 1 до 10 и повторяет это во время электростимуляции после возбуждения. Если во время электростимуляции пациент прерывает счет, а затем быстро возобновляет его после прекращения стимуляции, область стимуляции первоначально определяется как моторный речевой центр или моторная область, связанная с лицевыми мышцами.
② Задача на называние: набор (>30) черно-белых изображений обычных предметов представляется пациенту на экране в полном объеме. В начале стимуляции показывается новая картинка, и каждая картинка предъявляется в течение 4 с. Пациент называет картинку сразу после просмотра слайда, говоря: «Это… (название объекта)…». Между каждыми двумя стимулами помещалось не менее одной картинки. Во время электростимуляции любые отклонения в работе пациента позволяют предположить, что эта область является соответствующим языковым центром. Рекомендуется использовать изображения предметов, которые стандартизированы для китайского языка.
(iii) Подкорковый мониторинг: Важными структурами, подлежащими мониторингу и защите в подкорковой области языковой области, являются дугообразный пучок, подглазничный лобный пучок и подглазничный пучок.
7. стратегия иссечения поражения
Исходя из необходимости сохранения важных функциональных структур, выберите соответствующий хирургический подход для удаления поражения, насколько это возможно. В то же время необходимо позаботиться о защите нормальных артерий и важных дренажных сосудов на поверхности головного мозга. Процесс иссечения можно чередовать с подкорковой электростимуляцией для выявления и защиты важных подкорковых структур. После удаления очага поражения можно использовать интраоперационное магнитно-резонансное сканирование, интраоперационное ультразвуковое исследование или флуоресцентную визуализацию для наблюдения за тем, остался ли очаг поражения.
8. Прогностическая оценка и последующее наблюдение
Усиленная МРТ настоятельно рекомендуется в течение 24-48 часов после операции для оценки степени резекции опухоли. Рекомендуется оценить балл KPS, речевую функцию, двигательную функцию и качество жизни пациента на 1-3 сутки, через 3 недели, 3 месяца и 12 месяцев после операции соответственно. В процессе оценки рекомендуется сочетание нейровизуализации и поведенческих шкал.
Ключевым моментом в хирургии глиомы является максимальное удаление опухоли при сохранении функций. Максимально безопасное удаление опухоли настоятельно рекомендуется при первичных глиомах высокой степени (класс III-IV по ВОЗ) или низкой степени (класс II по ВОЗ), расположенных в долях головного мозга. Благодаря точной и надежной индивидуализированной локализации функциональной зоны, поражение может быть удалено в максимально возможной степени, при этом контролируя и защищая жизненно важные функции пациента, эффективно избегая необратимых послеоперационных неврологических нарушений и значительно улучшая качество жизни пациента после операции. Интраоперационное подкорковое возбуждение и методы прямой подкорковой электростимуляции считаются в настоящее время «золотым стандартом» для функциональной локализации мозга.