Людям, у которых уже есть сердечно-сосудистые заболевания, врачи могут рекомендовать принимать небольшие дозы аспирина в течение длительного периода времени для предотвращения рецидивов заболевания, что также известно как «вторичная профилактика». Исследования показали, что вторичная профилактика эффективна для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий на 25%, при этом несмертельный инфаркт миокарда снижается на 1/3, несмертельный инсульт — на 1/4, а все сосудистые события — на 1/6.
При лечении острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта один месяц лечения аспирином привел к снижению числа основных сосудистых событий на 1000 человек на 40 и 10 человек соответственно. Таким образом, эффективность аспирина при острой ишемической болезни и вторичной профилактике не вызывает сомнений.
Однако вопрос о том, следует ли принимать малые дозы аспирина для первичной профилактики в общей популяции без возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, является спорным. Недавно опубликованные данные свидетельствуют о том, что польза аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в группах низкого риска скромна, поскольку благоприятное действие аспирина нивелируется риском кровотечения, которое может быть спровоцировано аспирином.
В настоящее время сердечно-сосудистые события являются основной причиной смерти во всем мире, и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в Китае также быстро растет. Хотя сердечно-сосудистые заболевания, безусловно, страшны, многие сердечно-сосудистые заболевания можно предотвратить, если мы будем обращать активное внимание на факторы риска и проводить научную профилактику. Исследования показали, что путем улучшения факторов риска можно снизить глобальную частоту инсульта на 85%, а частоту ишемической болезни сердца — на 75%, что свидетельствует о том, что первичная профилактика является ключевой мерой для снижения бремени сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и что концепция профилактики должна укорениться в сознании людей.
В сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событиях активация тромбоцитов является конечным общим звеном, так что «нет тромбоза — нет события». Среди антитромбоцитарных средств аспирин является не только основным препаратом для вторичной профилактики и лечения острых сердечно-сосудистых событий, но и единственным антитромбоцитарным средством, рекомендованным руководством по первичной профилактике. Результаты предыдущих исследований также продемонстрировали профилактический эффект аспирина в определенных популяциях.
Разъяснение трех понятий
Чтобы понять, какие группы людей должны принимать аспирин, необходимо четко представлять себе следующие три понятия.
1. понятие «здоровые люди». Так называемые «здоровые люди без сердечно-сосудистых заболеваний» на самом деле включают два типа людей, первый — это здоровые люди без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а второй — это люди с высоким риском, у которых уже есть факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, но они еще не развились, включая гипертонию, диабет, дислипидемию, ожирение, курение и другие, то есть люди, которые внешне выглядят здоровыми, но на самом деле таковыми не являются. Другая группа — это те, кто уже подвержен риску сердечно-сосудистых заболеваний, но болезнь еще не развилась, включая людей с высоким кровяным давлением, диабетом, дислипидемией, ожирением и курением, то есть людей, которые выглядят здоровыми, но таковыми не являются.
Другими словами, среди здоровых людей, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, все они должны уделять внимание вмешательству в образ жизни, а некоторые из групп среднего и высокого риска нуждаются в первичной профилактике с помощью лекарств.
У всех лекарств есть преимущества и недостатки, и нужно взвесить, стоит ли их принимать, и принимать только тогда, когда преимущества перевешивают недостатки. Недавно экспертная группа профилактических служб США заявила, что первичная профилактика аспирином имеет смысл только в том случае, если преимущества предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний значительно перевешивают риск кровотечения, а национальные рекомендации по первичной профилактике аспирином включают людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний в качестве мишени для профилактического лечения. Поэтому строгий скрининг людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и адекватная оценка соотношения польза/риск являются ключевыми факторами эффективности первичной профилактики с помощью аспирина.
2. концепция «стратификации риска». «В общих чертах, для первой группы здоровых людей, упомянутых выше, рутинное использование аспирина не рекомендуется. Однако вторая группа внешне «здоровых» людей, те, кто уже имеет высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, должны принимать аспирин.»
Последние рекомендации рекомендуют, что решение о применении аспирина должно основываться на различных возрастных группах и различных уровнях 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний, и что первичная профилактика аспирином уместна только в том случае, если количество предотвращенных сердечно-сосудистых событий значительно превышает риск кровотечения, и что, в целом, пациенты с промежуточным или высоким риском сердечно-сосудистых событий (т.е. 10-летний риск сердечно-сосудистых событий ≥10%-12%) могут быть рассмотрены для применения аспирина , 75-100 мг/день.
Простой клинический метод определения 10-летнего риска сердечно-сосудистых событий у пациента ≥10%: мужчины >45 лет с двумя или более факторами риска; женщины >55 лет с двумя или более факторами риска. Факторы риска включают: гипертонию, сахарный диабет, дислипидемию, ожирение, курение и семейную историю ишемической болезни сердца (у родственников первой степени родства, история ишемической болезни сердца у родственников мужского пола моложе 55 лет и у родственников женского пола моложе 65 лет).
3. концепция «особых групп населения». Согласно статистике, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом в 2-4 раза выше, чем у обычных людей, а риск основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом в течение 10 лет эквивалентен риску у пациентов с уже имеющейся ишемической болезнью сердца. Диабет также является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца, поэтому в настоящее время рекомендуется принимать аспирин, если диабет сочетается с каким-либо фактором риска.
Гипертония является одним из важнейших факторов риска развития ишемической болезни сердца, а риск развития ишемической болезни сердца более чем в четыре раза выше, чем у пациентов без гипертонии. Если гипертония сочетается с одним из других факторов риска, то после контроля артериального давления следует рассмотреть возможность применения аспирина.
В 2005 году Китайский отчет о сердечно-сосудистых заболеваниях показал, что в Китае насчитывается 160 миллионов пациентов с гипертонией, более 23 миллионов диабетиков, 60 миллионов людей с ожирением и 350 миллионов курильщиков. Эти люди представляют собой огромный резерв пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и эти люди должны быть более бдительными к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний и своевременно проводить профилактическую работу.
75-100 мг/день — оптимальная доза
В настоящее время в мире проводится ряд исследований первичной профилактики аспирином, результаты которых прольют свет на первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний в различных популяциях, и их стоит ждать. Предполагается, что по мере публикации большего количества клинических данных и пересмотра национальных руководств по первичной профилактике показания станут более четкими. Конечно, дозировка аспирина также является вопросом, вызывающим большую озабоченность.
Исследования показали, что средняя оптимальная доза аспирина для длительного применения с целью подавления функции тромбоцитов составляет 100 мг/день; 75-100 мг/день обычно считается оптимальной дозой для длительного применения в первичной профилактике.»
Наконец, в свете полученных данных не следует пропагандировать всеобщее применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди всего здорового населения, а аспирин следует назначать для первичной профилактики тем, чья клиническая польза перевешивает риск. Руководства во всех странах рекомендуют людям со средним или высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний рассмотреть возможность длительного применения аспирина в низких дозах.