«Наши критерии выписки слишком широки!» заявил недавно Чжан Цянь, заместитель главного врача и доцент кафедры респираторной и реанимационной медицины Народной больницы Уханьского университета. В последнее время в Чэнду, Ухане, Гуандуне и других местах появились случаи выписки пациентов с положительными результатами повторных анализов, в том числе в Гуандуне 14% выписанных пациентов имеют положительные результаты повторных анализов. 24 февраля Чжан Чань в «Народном отделении респираторной и реанимационной медицины II Уханьского университета», публичный номер WeChat, сообщил в статье: «Мы в пациенте ( При сотрудничестве с пациентами (в составе нашего медицинского персонала) мы отложили выписку в общей сложности 18 пациентов, которые соответствовали критериям выписки, предусмотренным национальными рекомендациями, и продолжили анализ нуклеиновой кислоты мазков из горла в общей сложности пять раз, и обнаружили, что в третий раз 13 пациентов получили положительный результат. 5 пациентов продолжали получать отрицательные результаты анализа нуклеиновой кислоты в течение пяти раз, а затем были выписаны. Образцы были собраны самими пациентами, чтобы избежать ложноотрицательных результатов, вызванных ежедневным сбором образцов разными сотрудниками. 5 последовательно отрицательных пациентов также собирали свои образцы в прошлом, чтобы они оказались положительными, поэтому ложноотрицательных результатов из-за манипуляций с образцами и других причин быть не может». Уханьские врачи рекомендуют проводить 3 отрицательных теста на нуклеиновую кислоту перед выпиской Согласно новой программе диагностики и лечения коронавирусной пневмонии (пробное шестое издание), выпущенной Национальной комиссией по здравоохранению, существует четыре критерия для снятия изоляции и выписки, четвертый из которых: два последовательных отрицательных теста на нуклеиновую кислоту в образцах дыхательных путей (с интервалом между взятием проб не менее 1 дня). Однако в настоящее время у многих пациентов положительные тесты на нуклеиновую кислоту обнаруживаются уже через 2 недели после выписки. В связи с этим Чжан Чань отметил, что поскольку у этих пациентов уже выработан высокий уровень антител IgG к новому коронавирусу, вероятность повторного заражения невелика. Чтобы решить эту проблему, Чжан Цянь считает, что в 4-й статье критериев освобождения от изоляции и выписки в программе диагностики и лечения необходимо внести поправку «3 последовательных респираторных образца с отрицательным тестом на нуклеиновую кислоту». Еще 31 января Чжан Цянь опубликовала статью о том, что в клинической практике она обнаружила, что пациенты, отвечающие критериям освобождения от изоляции в соответствии с национальной программой диагностики и лечения, выписываются из больницы примерно через восемь дней после того, как заболели члены их семей. Причем во время домашнего карантина больного члены его семьи ни с кем не контактировали. Тем временем, после того как первый медицинский работник, которому был поставлен диагноз в WUPRH, был выписан и вернулся на работу, его снова проверили на наличие вирусной нуклеиновой кислоты, и результаты оказались положительными. Узнав о сложившейся ситуации, Чжан Цянь немедленно доложил об этом руководству больницы. Руководство госпиталя прислушалось к мнению Чжан Цяня и других врачей, работающих на передовой, и предложило инфицированному медицинскому персоналу после 2 отрицательных мазков из горла продолжать находиться в изоляции в течение 2 недель, а перед возвращением на работу сдать анализ на вирусную нуклеиновую кислоту, результаты которого были отрицательными, и вернуться на работу. Для постоянного изучения этого вопроса Чанг Чун провел многократные тесты на вирусные нуклеиновые кислоты у 44 медицинских работников с двумя отрицательными результатами на новые случаи ишемической болезни сердца, включая вышеупомянутых 18 человек. Из этих 44 человек около 26 имели третий положительный результат на нуклеиновую кислоту, что является очень высокой вероятностью. «По имеющимся данным, у пяти пациентов, имевших три отрицательных теста на нуклеиновую кислоту, было пять последовательных отрицательных тестов. То есть если все три теста отрицательные, то, по сути, можно быть уверенным, что больше положительных результатов не будет. Если говорить о вероятности, то вероятность того, что после трех отрицательных тестов у пациента снова будет выявлен положительный тест, значительно снижается. В настоящее время можно с уверенностью сказать, что критерии выписки, предусмотренные действующей программой диагностики и лечения, слишком свободны, и существует множество случаев положительного результата после двух отрицательных». В связи с этим Чжан Чань предложил, чтобы пациенты, выписанные из больницы, возвращались в больницу для проведения анализа на вирусные нуклеиновые кислоты после двухнедельной изоляции в карантинном пункте, а затем повторно сдавали анализ через четыре недели после выписки. Чжан Чань пояснил, что такая ситуация может быть обусловлена двумя причинами. С одной стороны, это может быть проблема с набором, т.е. ложноотрицательный результат теста перед выпиской. Другая, более вероятная причина связана с циклом репликации вируса. По мере выздоровления пациента вирусная нагрузка снижается, происходит периодическая детоксикация, что может привести к отрицательному результату во время интермиттирующего периода и положительному результату в момент детоксикации. В Шанхае необходимо измерять анальные мазки Чжан сообщил журналистам, что в настоящее время в провинциях Цзянсу, Чжэцзян, Шанхай и Гуандун внедряются более жесткие критерии выписки, чем действующая «Программа диагностики и лечения» по выделению изоляционных стандартов. Профессор Лу Хунчжоу, секретарь парткома Шанхайского клинического центра общественного здравоохранения, сообщил China News Weekly, что при выписке из больницы в Шанхае пациенты должны не только соответствовать критериям очевидного рассасывания экссудативных поражений в легких, улучшения клинических симптомов и отрицательного теста на нуклеиновую кислоту вируса в мазках из глотки, но и требовать от выписываемых из больницы пациентов отрицательного теста на нуклеиновую кислоту в мазках из анального отверстия (фекалиях). По его словам, поскольку шанхайские критерии выписки более строгие, чем программа диагностики и лечения, до сих пор не было ни одного случая положительного анализа на нуклеиновую кислоту у пациента, выписанного из Шанхая. Лу Хунчжоу также отметил, что в настоящее время в Шанхае изменена рекомендация Плана диагностики и лечения, согласно которой пациенты, выписанные из больницы, должны наблюдаться и проходить обследование в больнице в течение 2-й и 4-й недель, на обследование в течение 1-й и 3-й недель после выписки. Он пояснил: «Если пациент выписывается с повторной положительной реакцией на солнце, то мы сможем своевременно выявить ее в течение первой недели. Хотя пока нет убедительных данных о том, заразен ли пациент, повторно получивший положительный результат после выписки, если пациент, повторно получивший положительный результат, все еще заразен, это может привести к новым инфекциям, так почему же мы должны ждать второй недели для повторного тестирования? В случае нового инфекционного заболевания мы бы предпочли быть более строгими. Вместо того, чтобы проводить повторный анализ через две недели, лучше, чтобы пациент пришел на повторный анализ в течение первой недели». Лу Хунчжоу, член группы по инфекционным заболеваниям Национальной экспертной группы по медицинскому лечению внебольничной пневмонии, сказал: «Я считаю, что в седьмом издании Программы диагностики и лечения обязательно будет учтен вопрос о положительности анального мазка (фекального) по нуклеиновой кислоте. По мере того как мы продолжаем узнавать все больше о новых заболеваниях и расширяется база доказательной медицины, Программа диагностики и лечения будет становиться все более практичной и научной от издания к изданию». Отвечая на этот вопрос, Чжао Цзяньпин, директор отделения респираторной и реанимационной медицины уханьской больницы Tongji, сказал: «Это новый вирус, и когда мы формулировали критерии диагностики и лечения в то время, мы опирались на критерии выписки для некоторых других вирусов. Но этот вирус может оказаться более хитрым, чем ранее распознанные нами вирусы, поэтому удаление может оказаться не таким простым, как мы ожидали. Такие ситуации, как два отрицательных и один положительный результат, три отрицательных и один положительный результат, указывают на то, что вирус не был очищен, два предыдущих отрицательных результата не являются истинными отрицательными, это ложные отрицательные результаты, а мазки из горла верхних дыхательных путей могут не отражать действительное состояние вируса». На пресс-конференции в провинции Гуандун 25 февраля заместитель директора ЦКЗ провинции Сонг Тие пояснил, что «пневмония — это заболевание с длительной задержкой, и не исключено, что до выздоровления пройдет от двух до трех месяцев. По нашим наблюдениям, аналогичная ситуация может сложиться и с новой коронной пневмонией. С текущей точки зрения, значительная часть воспаления в легких находится в процессе рассасывания, нельзя сказать, что оно полностью достигло клинического выздоровления, также может периодически присутствовать детоксикация». Чжао Цзяньпин сказал в интервью China News Weekly: «На ложноотрицательные результаты могут влиять такие факторы, как техника отбора проб и периодическая детоксикация самого заболевания». В настоящее время Ухань требует, чтобы выписанные пациенты отправлялись в изолятор на две недели, чтобы избежать возможного риска заражения, вызванного очень небольшим числом пациентов, у которых в период выздоровления снова будет положительный результат. Чем больше тестов на нуклеиновые кислоты, тем больше страховка, но необходимо учитывать и целесообразность». Источник: China Newsweek