Гепатопортальная холангиокарцинома — это рак желчного протока, возникающий между уровнем отверстия желчного кистозного протока и отверстием правой и левой вторичных ветвей печеночного протока, также известный как опухоль Клатскина. С внедрением новых методов визуализации и гепатобилиарной хирургии в последние годы значительно улучшились показатели резекции и выживаемости в течение 1, 3 и 5 лет. Хирургическое лечение хиларной холангиокарциномы включает «радикальную» или паллиативную резекцию, внутреннее желчно-кишечное дренирование, простое наружное дренирование желчных протоков и гомологичную трансплантацию печени in situ.
Согласно отечественным и зарубежным данным, частота хирургической резекции при хиларной холангиокарциноме может достигать более 80% (Nimura, Ogura, Peng Shuji и Sun Zhanqi), из которых около 50% позволяют добиться радикальной резекции, а общая смертность при радикальной операции в сочетании с резекцией печени составляет менее 5% (Koyama). Возможность хирургической резекции зависит от следующих аспектов: (i) степень поражения опухолью, например, наличие внутрипеченочного распространения, внепеченочных метастазов, поражение сосудов, особенно двусторонних ветвей печеночной артерии и воротной вены; (ii) степень нарушения компенсаторных возможностей печени и почек; (iii) возраст и общее состояние пациента; и (iv) клинический опыт хирурга.
На эффективность хирургической резекции холангиокарциномы подвздошной кишки влияют следующие факторы: (i) биологическое поведение опухоли; (ii) тщательность резекции опухоли; (iii) функциональная компенсация важных органов, особенно функциональное состояние печени и почек; и (iv) проведение соответствующего комплексного поддерживающего лечения после операции.
Гистопатологические особенности хиларной холангиокарциномы являются гистопатологической основой для предпосылки радикальной резекции
(1) аденокарцинома, похожая на склерокарциному, с большим количеством волокон в стенке желчного протока, раковая ткань растет вдоль стенки желчного протока и имеет низкие ростовые свойства; (2) она распространяется и распространяется по лимфатическим сосудам и периневральным пространствам вокруг желчного протока в печень и дуоденальную связку, отдаленные метастазы возникают редко.
Визуализационная оценка хиларной холангиокарциномы, особенно методы МРТ/МРХП/КТ, делают предоперационную оценку резектабельности более точной
1. правильная оценка приблизительного размера опухоли
2. определение работоспособности
① Имеется ли вовлечение кровеносных сосудов и его характер: a. Сдавление; b. Инфильтрация
② Наличие или отсутствие внутрипеченочной диссеминации
(3) Имеется ли внепеченочное поражение: например, метастазы во внепеченочные лимфатические узлы, инфильтрация брюшины и т.д.
3. Выбор хирургического подхода
① Висмут-Корлетт тип I и II: передний хиларный подход/квадратная лобэктомия
②Висмут-Корлетт тип IIIa, IIIb: левая и правая гемиколэктомия
(iii) тип IV по Висмуту-Корлетту: резекция печени сегментов IVb/ и V с выявлением поражений выше бифуркации/ срединная диссекция печени
III. Хирургические процедуры при хиларной холангиокарциноме
1. выбор разреза: сначала разрез по правому подреберью для исследования, при необходимости — расширение левого подреберья в разрез Мерседес для полного обнажения
2. интраоперационное исследование, определение метастазов опухоли и лимфатических узлов: определение верхнего полюса опухоли, отправка лимфатических узлов на замораживание для определения стадии TNM
3. рассечь треугольник Кало до максимально возможного расстояния, отсечь общий желчный проток у верхнего края луковицы двенадцатиперстной кишки, провести желчный проток и желчный пузырь вверх к головке и отделить желчный проток в рыхлом соединительнотканном слое между задней частью желчного протока и передней стенкой воротной вены, вовлечение стенки воротной вены часто бывает толчкообразным, с небольшим инфильтратом. Если речь идет о двусторонней инфильтрации воротной вены, то от радикальной операции следует отказаться и провести паллиативную операцию.
4. Опухоль обычно не инфильтрирует печеночную артерию, и между печеночной артерией и опухолью часто имеется отделяемая наружная мембрана.
5.Скелетирование гепатодуоденальной связки и иссечение лимфатических узлов пристеночной общей печеночной артерии и задней головки поджелудочной железы
6.В соответствии с предоперационной визуализацией и объемом опухолевого поражения, определенным интраоперационным исследованием, будет решен вопрос о доступе для обнажения внутрипеченочных желчных протоков, и печень будет вырезана посредством гепатэктомии с живым донором, с добавлением блока подвздошной области, если необходимо, и меньшим блоком кровотока всей печени, различные объемы гепатэктомии могут быть использованы в зависимости от объема опухолевого поражения.
7. Тщательное ушивание разреза для остановки кровотечения.
Реконструкция после резекции рака подвздошного желчного протока
1.Замороженный участок края среза желчного протока для подтверждения отсутствия раковых клеток
2. Реконструируются желчные протоки II и III степени ветвей края разреза, обычно желчные протоки слева образуют группу, а желчные протоки справа — группу. В некоторых случаях желчные протоки хвостовой доли должны быть анастомозированы с кишечными коллатералями отдельно или объединены с левыми желчными протоками для реконструкции.
3, Слизисто-слизистый анастомоз между пластиковым желчным протоком и свободными тощей кишкой, с однониточным рассасывающимся швом 5-0 для анастомоза.
4, тощая юностомия печеночного протока Roux-en-Y на расстоянии не менее 40 см от бокового кишечного анастомоза.
5. если нет остаточной опухоли, стент в желчно-кишечный анастомоз не устанавливается. если есть остаточная опухоль в крае разреза или воротной вене, или хвостатой доле, стент должен быть установлен в просвет двустороннего желчного протока для предотвращения повторной обструкции в ближайшем будущем.
6. адекватный дренаж ниже печеночного протока-пищевода.
V. Осуществление комплексных лечебных мероприятий.
Радикальная резекция гепатопортальной холангиокарциномы может достигать 80%, а 1-летняя выживаемость составляет 70-80%.