1. Ультрасонография
(1) Выявление доброкачественных и злокачественных узлов: УЗИ является простым, неинвазивным и обладает высокой специфичностью и чувствительностью для исследования узлов щитовидной железы. Оно может четко показать границы, морфологию, размер и внутреннюю структуру узла и является визуализирующим тестом выбора для щитовидной железы. УЗИ шеи должно определить размер, количество, расположение, кистозную солидность, форму, границы, кальцификацию, кровоснабжение и связь с окружающими тканями узлов щитовидной железы, а также оценить наличие аномальных лимфатических узлов в шее и их расположение, размер, морфологию, кровоснабжение и структурные особенности.
Другие признаки злокачественной опухоли включают солидные гипоэхогенные узлы, дефекты ореола, экстратиреоидную инвазию и аномальные ультразвуковые признаки в шейных лимфатических узлах. Другие признаки аномальных шейных лимфатических узлов включают микрокальцификаты, кистозные изменения, гиперэхогенность и периферический кровоток в лимфатических узлах, в дополнение к округлым лимфатическим узлам, неровным или размытым границам, неравномерной внутренней эхогенности, потере лимфатических порталов или плохо демаркированной дермальной медулле.
Способность выявлять узлы щитовидной железы и лимфатические узлы коррелирует с клиническим опытом сонографиста. Система отчетности и данных визуализации щитовидной железы (TI-RADS), которая оценивает злокачественность узлов щитовидной железы, помогает стандартизировать отчетность по УЗИ щитовидной железы и рекомендуется к использованию там, где она доступна. Однако классификация TI-RADS в настоящее время не стандартизирована, и ее можно отнести к критериям, приведенным в таблице 1. Ультрасонографические методы и ультразвуковая эластография могут использоваться в качестве дополнительных инструментов, но не рекомендуются для рутинного применения.
Таблица 1 Классификация TI-RADS для ультразвуковой оценки узлов щитовидной железы
(2) Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) под контролем ультразвука: тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) использует тонкую иглу для пункции узла щитовидной железы, получения клеточных компонентов и диагностики характера поражения с помощью цитологии. Ультразвуковое наведение может повысить процент успеха и диагностическую точность биопсии, а также защиту важных тканевых структур во время пункции и наличие гематом после пункции, и рекомендуется в качестве дополнительного диагностического метода для определения доброкачественности и злокачественности узлов щитовидной железы.
ФНАБ можно разделить на ФНА с отрицательным давлением и ФНА без отрицательного давления, которые могут использоваться в клинической практике или в комбинации в зависимости от ситуации. Для повышения точности ФНАБ могут быть использованы следующие методы: повторный забор пункционных проб в нескольких местах одного и того же узла; забор проб в тех частях узла, где УЗИ выявляет подозрительные признаки; забор проб в твердой части кистозного узла вместе с цитологией жидкости кисты.
Показания к проведению ультразвуковой ФНАБ (УЗ-ФНАБ) узлов щитовидной железы: УЗ-ФНАБ рекомендуется при узлах щитовидной железы диаметром >1 см с ультразвуковой оценкой злокачественности; при узлах щитовидной железы диаметром ≤1 см пункционная биопсия не рекомендуется, но УЗ-ФНАБ может быть рассмотрена при наличии одного из следующих условий ФНАБ: УЗИ, позволяющее предположить злокачественный узел щитовидной железы; аномальные шейные лимфоузлы на УЗИ; история радиационного облучения шеи или радиационного заражения в детстве; семейная история рака щитовидной железы или синдрома рака щитовидной железы; положительная визуализация 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ); аномальный уровень кальцитонина в сыворотке крови Приподнятое.
(ii) Показания для исключения US-FNAB: узловая опухоль щитовидной железы с вегетативным поглощением, подтвержденная визуализацией нуклидов щитовидной железы; узловая опухоль чисто кистозной природы, предполагаемая ультразвуковым исследованием.
(iii) Противопоказания к проведению УЗ-ФНКБ узлов щитовидной железы: склонность к кровотечениям, значительное удлинение времени кровотечения и свертывания крови, значительное снижение активности протромбина; возможное повреждение соседних жизненно важных органов при проколе иглой; длительное применение антикоагулянтов; частый кашель, глотание и т.д. с трудностями в сотрудничестве; отказ от инвазивного тестирования; инфекция в месте пункции, которую необходимо вылечить до проведения пункции. Менструация у женщин является относительным противопоказанием.
(3) УЗИ во время последующего наблюдения: для пациентов, которые не подвергались хирургическому лечению, при ультразвуковом наблюдении следует обращать внимание на любое увеличение размеров первоначального узла или появление вышеупомянутых злокачественных признаков. Увеличение объема узла определяется как увеличение объема узла более чем на 50% или увеличение по крайней мере 2 линий диаметра более чем на 20% (и более чем на 2 мм), когда есть показания для проведения ФНАБ; при кистозных узлах решение о проведении ФНАБ должно быть основано на росте солидной части.
Послеоперационные пациенты с заболеваниями щитовидной железы должны находиться под наблюдением путем сканирования области операционного ложа на наличие солидных образований и шейных лимфатических узлов на предмет злокачественных проявлений. Ультразвуковое исследование затрудняет выявление доброкачественных образований и рецидивов на операционном ложе, а оценка шейных лимфатических узлов такая же, как и до операции. Послеоперационные показания к пункции подозрительных шейных лимфоузлов: для лимфоузлов с минимальным диаметром более 8 мм и аномальным УЗИ, цитология материала тонкоигольной пункции + элюат для определения уровня ТГ; для лимфоузлов менее 8 мм может быть проведено наблюдение, если они не растут и не угрожают окружающим жизненно важным структурам.
2. CT
Компьютерная томография ценна для оценки степени опухолей щитовидной железы, их связи с окружающими структурами, такими как трахея, пищевод и сонная артерия, а также наличия метастазов в лимфатических узлах. Преимуществом КТ является визуализация центральной группы лимфатических узлов, верхней средостенной группы лимфатических узлов и ретрофарингеальной группы лимфатических узлов, а также визуализация поражений щитовидной железы в задней части грудины, более крупных поражений и их взаимосвязи с окружающими структурами. Однако он не очень хорош у пациентов с диффузными поражениями в сочетании с узелками. При рецидивирующем раке щитовидной железы КТ полезна для определения остаточной щитовидной железы, оценки расположения поражения и его связи с окружающими тканями, оценки размера и расположения метастатических лимфатических узлов и оценки наличия легочных метастазов. При поражениях щитовидной железы следует регулярно проводить усиленное сканирование, если нет противопоказаний к использованию йодного контраста. Изображения тонкого слоя могут выявить более мелкие поражения и четко показать связь поражения с окружающими тканями и органами.
3. МРТ
МРТ имеет высокое тканевое разрешение и позволяет проводить многонаправленную, многопараметрическую визуализацию для оценки степени поражения и его соотношения с окружающими жизненно важными структурами. Для оценки доброкачественности и злокачественности узлов можно использовать сканирование с динамическим усилением, диффузионно-взвешенную визуализацию и другие функциональные визуализации. Недостатками МРТ являются нечувствительность к кальцификации, длительное время исследования и восприимчивость к дыхательным и глотательным движениям, что делает МРТ щитовидной железы менее популярной, чем УЗИ и расширенная КТ.
4. позитронно-эмиссионная томография
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) не рекомендуется в качестве рутинного теста для диагностики рака щитовидной железы, но может быть рассмотрена в следующих случаях: (1) пациенты с РЩЖ имеют повышенный уровень ТГ (>10 нг/мл) при последующем наблюдении и имеют диагностический тест на йод-131 (131I). 131 (131I) диагностическое сканирование всего тела (Dx-WBS) для выявления метастазов; (ii) предварительное стадирование РЩЖ и послеоперационное повышение уровня кальцитонина при метастазах; (iii) предварительное стадирование и послеоперационное наблюдение за недифференцированным раком щитовидной железы; (iv) предварительная оценка пациентов с инвазивным или метастатическим РЩЖ с помощью 131I (на что указывает повышенный метаболизм на ПЭТ-КТ). (iii) предварительное стадирование и наблюдение за недифференцированным раком щитовидной железы; (iv) предварительная оценка пациентов с инвазивным или метастатическим РЩЖ (о чем свидетельствует слабое поглощение йода при ПЭТ-КТ при метаболически повышенных поражениях, которые могут не получить пользу от терапии 131I)