1. оценка перед лечением
Перед радиотерапией необходимо провести детальное обследование для уточнения состояния опухоли и подготовки зоны поражения: охриплость, дисфагия и стридор могут указывать на то, что опухоль вторглась в щитовидную железу и достигла гортанного нерва, пищевода и трахеи. Детальное обследование шеи на предмет увеличенных лимфатических узлов, чтобы определить, есть ли метастазы в региональных лимфатических узлах. Для определения наличия паралича голосовых связок и инвазии возвратного гортанного нерва может быть проведена ларингоскопия. УЗИ и КТ шеи можно использовать для определения точной степени инвазии опухоли и увеличенных лимфатических узлов шеи; КТ легких, УЗИ брюшной полости и сканирование костей следует проводить регулярно, чтобы исключить возможность отдаленных метастазов. Перед послеоперационной радиотерапией необходимо получить подробную информацию об операции, послеоперационных остатках и послеоперационных патологических результатах.
2. Методы радиотерапии
Может быть использована конформная радиотерапия или обычная радиотерапия.
(1) Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) и трехмерная конформная лучевая терапия.
(1) Моделируемое позиционирование КТ.
Выбор положения: Лучшее положение — лежа, с рамой для головы под соответствующим углом (чтобы голова была максимально супинирована) и подголовником, и фиксируется термопластичной пленкой для головы, шеи и плеч. С-подушки обычно используются в отделении радиотерапии Онкологического госпиталя медицинских наук, что позволяет держать шею в гиперэкстензионном положении. Моделируемая КТ: сканирование проводится с помощью спиральной КТ, все пациенты должны быть просканированы с йодным контрастом для усиления, с толщиной слоя 3 мм, верхняя граница должна включать свод черепа, а нижняя — всю легочную ткань; загрузить в систему планирования.
2) Разработка целевой области (рис. 4): существуют значительные разногласия относительно определения целевой области. Некоторые исследования показывают, что можно использовать лечение в малом поле, уделяя достаточное внимание внешнему облучению хирургом областей с высокой послеоперационной заболеваемостью, а также областей, которые нелегко резецировать хирургическим путем. Некоторые исследователи считают, что следует проводить крупнопольную радиотерапию с возможностью обработки зон дренирования шейных лимфатических узлов. Дизайн целевой области должен зависеть от конкретных обстоятельств, таких как тип патологии, степень поражения и наличие или отсутствие инвазии в лимфатические узлы. Как правило, малое поле используется для высокодифференцированных раковых опухолей, а большое поле — для слабодифференцированных или недифференцированных раковых опухолей. Верхняя и нижняя границы должны определяться в зависимости от степени инвазии опухоли и степени метастазирования лимфатических узлов, исходя из принципа, что в поле облучения при раке щитовидной железы должно быть включено все тело щитовидной железы и региональный лимфатический дренаж. При недифференцированной карциноме верхняя граница должна включать верхние шейные лимфатические узлы, а нижняя граница должна достигать уровня бифуркации трахеи и включать верхние средостенные лимфатические узлы.
В настоящее время в основном используется лечение в больших полях, которое должно включать области дренирования лимфатических узлов шеи и верхнего средостения.
A. Ложе опухоли (GTVtb): включает в себя область предоперационной инвазии опухоли и степень поражения метастатических лимфатических узлов, и должно рассматриваться как GTVtb для очерчивания в случаях хирургической неравномерности.
B. Зона высокого риска (CTV1): включает область щитовидной железы, окружающие дренажные зоны лимфатических узлов и все области с патологически подтвержденными положительными лимфатическими узлами.
C. Зона селективного лечения (CTV2): включает области дренирования лимфатических узлов II-VI и лимфатических узлов верхнего средостения, которые патологически не подтверждены, но могут иметь метастазы. Частота метастазирования в ретрофарингеальные лимфатические узлы и лимфатические узлы в области I низкая, но если есть метастазы в лимфатические узлы в области II, вероятность метастазирования в ретрофарингеальные лимфатические узлы значительно увеличивается, а если есть крупные метастазы в лимфатические узлы в области IIa, вероятность метастазирования в область Ib также увеличивается и также должна быть включена в зону лечения. Верхняя граница CTV2 обычно находится на уровне верхушки сосцевидного отростка, а нижняя — на уровне дуги аорты (при наличии патологически подтвержденных метастазов лимфатических узлов в верхнем средостении нижняя граница должна быть смещена вниз в зависимости от ситуации).
Рисунок 4. Типичные уровни контура целевой зоны при раке щитовидной железы
3) Предписанная доза (рис. 5).
A. Зона выборочного лечения (или зона низкого риска): 50 Гр-54 Гр для общего применения.
B. Высоко подозрительная область вовлечения: 59,4Гр-63Гр.
C. Область положительной патологии края среза: 63Гр-66Гр.
D. Область остаточного облучения невооруженного глаза: 66 Гр — 70 Гр.
E. Пределы нормальной ткани: наибольшая доза на спинной мозг ≤ 4000 сГр; средняя доза на околоушную железу ≤ 2600 сГр; наибольшая доза на гортань ≤ 7000 сГр (в области гортани не должно быть горячих точек).
Рисунок 5 Типичные уровни распределения дозы IMRT при раке щитовидной железы
(2) Обычные методы радиотерапии.
(1) Позиционирование: рекомендуется то же положение тела, что и при IMRT, с имитацией КТ для позиционирования и очерчивания поля на системе планирования. Если КТ-симуляция недоступна, для составления схемы поля можно также использовать рентгеновские ортогональные снимки.
2) Дизайн рентгенографического поля.
A. Техника клиновидного облучения с двумя передними косыми полями: см. рис. 6.
См. рисунок 6;
Рисунок 6: Клиновая техника пересечения косых полей с двух сторон
B. Облучение одного переднего поля электронным пучком (рис. 7, 8): использование подходящей толщины марли из парафина и масла в передней части шейки ТПС обеспечивает удовлетворительное распределение дозы на щитовидную железу и шейные лимфатические узлы, в то время как спинной мозг находится под низкой дозой.
Рисунок 7 Стандартные поля для обычного облучения при раке щитовидной железы
C. Гибридная техника рентгеновского и электронного облучения (рис. 9): сначала большой передний и задний высокоэнергетический рентген или один рентген переднего поля, затем блок свинца 3 см в передней центральной части шеи при DT 36-40 Гр. Затем блок свинца облучается электронным лучом соответствующей энергии, что обеспечивает адекватную дозу на целевую область и безопасную дозу на спинной мозг.
Рисунок 9: Гибридная техника высокоэнергетического рентгеновского и электронно-лучевого облучения
Точка отсчета дозы выбрана около передней границы шейного позвонка. 40 Гр ДТ все еще находится в пределах допустимого диапазона дозы для спинного мозга, и получено удовлетворительное распределение дозы для щитовидной железы, шеи и верхнего средостения. Окончательная доза увеличивалась путем перемещения нижней границы до уровня грудной выемки и перехода на двусторонние пары горизонтальных полей или два клина передних косых полей для достижения общей радикальной дозы.
Рисунок 10 Распределение дозы для метода облучения полем малого ковша (рентгеновские лучи 10МВ)
3) Источник излучения: Кобальт-60 или высокоэнергетические рентгеновские лучи 4-6 МВ, электронные лучи 8-15 МэВ.
4) Доза облучения: незначительно варьируется в зависимости от протокола радиотерапии (протокол большого расщепления и протокол обычной расщепленной радиотерапии). Обычная доза фракционирования составляет 200 сГр во фракциях, один раз в день, 5 раз в неделю, 5000 сГр в большом поле, с последующим уменьшением поля до 6000-7000 сГр для остаточных областей, с осторожностью, чтобы не превысить допустимую дозу облучения спинного мозга. Зарубежные руководства рекомендуют 70 Гр для поражений с визуальными остатками, 66 Гр для микроскопических остатков или хирургически удаленных опухолей, 60 Гр для микроскопических остатков высокого риска (включая ложе щитовидной железы, трахеоэзофагеальную борозду и зону дренирования лимфатических узлов VI) и 54-56 Гр для микроскопических зон низкого риска (включая неинвазированные зоны III-V и верхние средостенные лимфатические узлы).
Осложнения после ЭБРТ
(1) Острые осложнения: чаще встречаются реакции 1-2 степени, примерно выше фарингита, мукозит, сухость во рту, изменение вкуса, дисфагия, болезненное глотание и лучевой дерматит. Реакции 3 степени и выше встречаются редко, с наибольшей частотой фарингита (<10), остальные реакции . (2) Отдаленные осложнения: включая кожно-мышечный фиброз, стеноз пищевода, стеноз глотки, приводящий к дисфагии, склероз внутренней сонной артерии, вторичная первичная карцинома и др.