I. Патогенез мерцательной аритмии Более полувека фундаментальные исследователи и клинические кардиоэлектрофизиологи неустанно изучали возможный патогенез мерцательной аритмии, а полученные результаты способствовали прогрессу в лечении мерцательной аритмии. Однако многое в патогенезе фибрилляции предсердий остается неизвестным и требует дальнейшего изучения. Более полувека назад в качестве возможного механизма фибрилляции предсердий была предложена теория Multiple Wave Reentry, которая предполагает, что фибрилляция предсердий запускается и поддерживается совместным возбуждением нескольких независимо распространяющихся реентрантных субволн, с образованием множества небольших реентрантных петель, зависящих от медленной проводимости предсердной мышцы и несогласованности миокарда предсердий. Другим возможным механизмом развития МА является теория триггера, которая также впервые появилась в 1950-х годах; только в 1998 году Haissaguerre et al. предположили, что преждевременная фибрилляция предсердий, предсердная тахикардия и трепетание предсердий легочного происхождения составляют почти 90% пароксизмальной МА, тем самым положив начало современной катетерной абляции. Теория вегетативных нервов предполагает, что дисбаланс сердечной вегетативной системы играет важную роль в обоих этих механизмах фибрилляции предсердий. Повышенный симпатический тонус увеличивает эктопическую возбудимость, которая провоцирует фибрилляцию предсердий, а возбуждение блуждающего нерва сокращает эффективный период истечения предсердной мышцы, и оба эти фактора, скорее всего, способствуют развитию фибрилляции предсердий. Таким образом, фибрилляцию предсердий можно также разделить на симпатический и вагально-опосредованный типы. В целом, доктрина триггерных очагов описывает механизм запуска МА, в то время как многоволновая складчатость является важным поддерживающим субстратом (Substrate) для развития МА. Вегетативная медиация участвует в формировании эктопических очагов возбуждения и запуске МА, а также играет важную роль в формировании и поддержании многоволновой обратной связи. Другая теория механизма поддержания фибрилляции предсердий предполагает, что множественные волновые складки в предсердиях во время фибрилляции предсердий не полностью неупорядочены, несколько маленьких микроскладок могут вызвать и привести в движение большую складку, эта большая складка также известна как кольцо доминирующей складки или ротор, несколько роторов могут присутствовать как в правом, так и в левом предсердии во время фибрилляции предсердий, ротор распространяется внутри предсердий, когда он сталкивается с функциональным или анатомическим барьером, затем рассеивает больше микроскладок, способствуя развитию фибрилляции предсердий. вызывающие фибрилляцию предсердий и позволяющие поддерживать фибрилляцию предсердий. Последняя также известна как доктрина ротора или доминирующей петли складывания. Эти три аспекта — триггерные очаги, многоволновая складка или ротор и вегетативные нервы — взаимодействуют и влияют друг на друга в развитии МА. Это и есть «треугольник Кумеля» аритмогенеза — теория, впервые предложенная французским ученым Филиппом Кумелем, которая органично объединяет вышеупомянутый патогенез МА. Треугольник аритмогенеза, предложенный Филиппом Кумелем Роль этих теорий патогенеза не одинакова на разных стадиях заболевания у разных пациентов с МА. В целом, теория триггерных очагов преобладает на ранних стадиях пароксизмальной МА, в то время как теории многоволновой обратной волны и ротора могут преобладать при стойкой и постоянной МА. Кроме того, роль вегетативной медиации различна у пациентов с МА на разных стадиях заболевания. Нефармакологические методы лечения наиболее тесно связаны с механизмами фибрилляции предсердий, либо различные нефармакологические методы лечения фибрилляции предсердий разработаны на основе различных теорий патогенеза фибрилляции предсердий. В свою очередь, эффективность различных нефармакологических методов лечения подтверждает обоснованность различных теорий патогенеза фибрилляции предсердий. Теория многоволнового сгибания обычно предполагает, что для поддержания фибрилляции предсердий должно быть не менее шести-семи небольших сгибаний в предсердиях, каждое из которых должно поддерживаться достаточным объемом миокарда, т.е. предсердия должны быть достаточно большими. Процедура Maze в кардиохирургии (процедура Maze), основанная на этой академической теории, была успешной в конце 1980-х — начале 1990-х годов. Основная концепция заключалась в том, что любой небольшой участок предсердной мышцы, разделенный Лабиринтом, был недостаточно велик для формирования складчатой спинки, что эффективно предотвращало развитие фибрилляции предсердий; в то же время линия внутрипредсердного разреза была разработана для обеспечения нормальной проводимости электрической активности, исходящей от синусового узла, внутри предсердий и между предсердиями. Основными ограничениями процедуры лабиринтизации являются сложность процедуры и периоперационная смертность, и, как правило, она показана в основном пациентам с сопутствующими основными заболеваниями сердца, требующими хирургического вмешательства. Современные методы транскатетерной абляции иногда используются для улучшения показателей успешности катетерной абляции стойкой фибрилляции предсердий путем добавления линейной абляции в предсердиях. Кроме того, один из возможных механизмов фракционированных предсердных электрограмм (ФПЭ) и круговой абляции легочной вены (КПАЛВ) для лечения фибрилляции предсердий включает частичную модификацию субстрата поддержания фибрилляции предсердий. модификации. Однако наиболее важным механизмом CPVA при МА является изоляция легочных вен, благодаря чему эктопическая электрическая активность, возникающая в легочных венах (включая преждевременную фибрилляцию предсердий, предсердную тахикардию, трепетание предсердий и фибрилляцию предсердий), не может передаваться в предсердия и препятствует возникновению и развитию МА. Как фундаментальные, так и клинические данные свидетельствуют о том, что абляция вегетативного сплетения (ВСС) в предсердиях также может быть эффективной для предотвращения и снижения частоты возникновения МА. Область распространения вегетативного сплетения в предсердиях можно определить с помощью эндокардиальной высокочастотной стимуляции, а из-за его относительно фиксированного анатомического расположения, обычно вокруг отверстия легочной вены, его также можно эмпирически аблатировать в наиболее распространенном месте. В зависимости от расположения вегетативного сплетения относительно легочных вен, его классифицируют как вегетативное сплетение верхней правой легочной вены, нижней правой легочной вены, верхней левой легочной вены и нижней левой легочной вены. Недавние исследования показали, что денервационная абляция почечных артерий, основанная на электрической изоляции легочных вен у пациентов с комбинированной гипертензией, также способствует снижению рецидивов послеоперационной фибрилляции предсердий за счет изменения вегетативной функции пациента. Фибрилляция предсердий также может быть предотвращена и уменьшена путем абляции роторов или очагов приведения (Focal Impulse And Rotor Modulation (FIRM)) внутри предсердий во время фибрилляции предсердий с помощью специально разработанных сетчатых электродов в форме корзины с несколькими участками маркировки и компьютерных методов обработки. Хотя было разработано несколько методов транскатетерной абляции фибрилляции предсердий, в зависимости от механизма возникновения и формирования фибрилляции предсердий, электрическая изоляция путем кольцевой абляции легочной вены остается краеугольным камнем катетерной абляции при фибрилляции предсердий. Причины рецидивов после транскатетерной абляции фибрилляции предсердий Период промежутка после транскатетерной абляции фибрилляции предсердий составляет 3 месяца, после чего рецидив обычно определяется как клинически значимый. Более 90% ранних рецидивов фибрилляции предсердий (в течение 1 года после процедуры) связаны с восстановлением электрической проводимости между легочными венами и предсердиями. Использование катетера с холодным физраствором, интраоперационная оценка блокады двунаправленной проводимости линии абляции крикопульмональной вены, а также использование аденозина и повторная оценка линии абляции крикопульмональной вены после определенного периода наблюдения могут улучшить «долговечность» линии абляции крикопульмональной вены, в основном из-за невозможности точно оценить интраоперационно, была ли электрическая связь между легочными венами и предсердиями окончательно заблокирована. «Это может повысить долговечность линии абляции шейных легочных вен, снизить вероятность восстановления электрической проводимости между легочными венами и предсердиями, а также уменьшить ранний рецидив фибрилляции предсердий. Методы слияния изображений под руководством индивидуализированной абляции большой окружности легочной вены с электрической изоляцией также могут повысить эффективность процедур катетерной абляции фибрилляции предсердий, поскольку место абляции находится на стыке предсердного и легочного вестибулов, относительно ближе к предсердию, что позволяет лучше изолировать триггерные очаги и больше модифицировать субстрат фибрилляции предсердий. После катетерной абляции основные причины позднего рецидива МА (после 1 года после процедуры) включают образование новых эктопических очагов возбуждения вне вены, запускающих и приводящих МА, а также прогрессирование механизмов поддержания МА. Фибрилляция предсердий является прогрессирующим заболеванием, и показатель HATCH стратифицирует и оценивает пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий с помощью гипертонии (H: гипертония), возраста (A: возраст до 75 лет), истории транзиторной ишемической атаки или инсульта (T: ТИА или инсульт), хронической обструктивной болезни легких (C: ХОБЛ) и сердечной недостаточности (H: сердечная недостаточность). При наличии в анамнезе транзиторной ишемической атаки или инсульта и сердечной недостаточности присваивалась оценка 2 балла, а при наличии других факторов риска — 1 балл. Пациенты с пароксизмальной МА, имеющие оценку HATCH 1 или 2, имеют 5-6% риск развития постоянной МА в течение 1 года, в то время как пациенты с оценкой HATCH 6 или 7 имеют 50% риск развития постоянной МА в течение 1 года. Кроме того, диабет и ожирение оказывают важное влияние на прогрессирование фибрилляции предсердий. Клинические исследования также показали, что у пациентов с фибрилляцией предсердий с высокой оценкой по шкале HATCH частота рецидивов после катетерной абляции выше, чем у пациентов с низкой оценкой, даже после нескольких катетерных абляций. Также было предложено определять степень фиброза предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий с помощью метода магнитно-резонансной томографии с отсроченным усилением (МРТ с отсроченным усилением), при этом легкий фиброз определяется, когда у пациента менее 15% всей мышцы предсердий, тяжелый — когда фиброз составляет более 35%, а умеренный фиброз находится где-то посередине. Исследования подгрупп показали, что у пациентов с фибрилляцией предсердий с более выраженным фиброзом частота рецидивов после абляции выше. Все эти исследования позволяют предположить, что помимо техники транскатетерной абляции фибрилляции предсердий, характеристики пациента с фибрилляцией предсердий, такие как сопутствующие заболевания и степень фиброза предсердий, являются важными факторами эффективности катетерной абляции фибрилляции предсердий. Для повышения эффективности катетерной абляции при фибрилляции предсердий последние исследования показывают, что катетерная абляция должна проводиться на ранних стадиях у пациентов с фибрилляцией предсердий. Тип фибрилляции предсердий, продолжительность фибрилляции предсердий и размер левого предсердия являются важными факторами, влияющими на эффективность катетерной абляции при фибрилляции предсердий. В целом, катетерная абляция более эффективна у пациентов с пароксизмальной МА, чем с постоянной МА, и чем больше продолжительность постоянной МА и чем больше левое предсердие, тем выше частота рецидивов после катетерной абляции. Исходя из этих данных, национальные и международные руководства по фибрилляции предсердий рекомендуют предпочесть катетерную абляцию для пациентов с симптоматической пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые не ответили на фармакологическую терапию (категория рекомендаций I, уровень доказательности A). Катетерная абляция направлена на предотвращение и снижение частоты возникновения фибрилляции предсердий путем удаления и подавления возбуждающих очагов, вызывающих фибрилляцию предсердий, изменения субстрата, поддерживающего фибрилляцию предсердий, и балансирования вегетативной функции. Поскольку МА является прогрессирующим заболеванием, важно правильно выбрать популяцию для процедуры и время проведения катетерной абляции, чтобы повысить эффективность катетерной абляции при МА. Катетерная абляция должна активно проводиться у соответствующих пациентов с МА, в опытных центрах, с использованием разумных методов катетерной абляции, и может привести к значительному улучшению симптомов и прогноза для пациентов с МА на основе эффективной профилактики и снижения частоты рецидивов МА. По мере того, как наше понимание патогенеза фибрилляции предсердий продолжает улучшаться, а методы катетерной абляции продолжают совершенствоваться, эффективность катетерной абляции при фибрилляции предсердий будет продолжать повышаться.