Цель исследования — изучить эффективность влияния инсулиновой помпы на гликемический контроль у нейрокритических больных. Методы 42 пациента были случайным образом разделены на группу лечения (21 случай) и группу контроля (21 случай), в группе лечения применялась инсулиновая помпа (CSII), в группе контроля — многократные подкожные инъекции инсулина (MSII). Результаты: группа CSII лучше контролировала уровень глюкозы в крови натощак и постпрандиально, в ней не наблюдалось гипогликемии и других осложнений, что достоверно отличалось от контрольной группы (p<0,05). Заключение CSII позволяет лучше контролировать уровень глюкозы в крови натощак и в постпрандиальном периоде у нейрокритических больных. Высокая частота стрессовой гипергликемии у нейрокритических больных является важной и распространенной клинической проблемой и может быть фактором вторичного повреждения мозга, а степень повышения уровня глюкозы крови коррелирует с локализацией, размером и протяженностью поражения, а также со степенью комы, возникновением осложнений и прогнозом. С января 2006 г. по февраль 2007 г. мы применили инсулиновую помпу (Medtronic 507) для лечения 42 пациентов с нейрокритическими заболеваниями с сочетанной гипергликемией с заметной эффективностью, о чем в настоящее время сообщается ниже: 1, объект и метод 1.1 Объекты: все пациенты - стационарные больные нашей больницы, соответствующие критериям поступления в отделение неврологической интенсивной терапии (ОНИТ) [1]. Среди них было 24 мужчины и 18 женщин в возрасте 39-72 лет, в среднем 58,2 года. Среди них было 26 случаев острой цереброваскулярной катастрофы, 4 случая черепно-мозговой травмы, 6 случаев вирусного энцефалита, 1 случай рассеянного склероза, 2 случая миастении гравис и 3 случая метаболической энцефалопатии. Тридцать четыре пациента с ранее перенесенным сахарным диабетом были рандомизированы на наличие глюкозы в крови >15,0 ммоль/л после поступления в стационар. Остальные 8 пациентов были рандомизированы на наличие глюкозы в крови >20,0 ммоль/л. Они были случайным образом разделены на группу лечения (CSII) и контрольную группу (MSII), и при сравнении возраста и пола пациентов в двух группах не было выявлено существенных различий (p>0,05). 1.2 Методы: 1.2.1 Метод лечения Начальное общее количество суточного инсулина (Новолин) в группе CSII составляло 0,6 ед/кг, причем базальное количество и нагрузочное количество перед тремя приемами пищи составляли по 50% от общего количества. В группе MSII Новолин применялся в зависимости от уровня глюкозы крови, начальная доза составляла 0,5 ед/кг. Обе группы получали стандартную калорийную пищу при диабете и другие виды лечения. 1.2.2 Объекты наблюдения Мониторинг глюкозы крови натощак, перед тремя приемами пищи, через 2 ч после еды и перед сном, некоторые пациенты добавляют глюкозу крови в 0, 3 часа утра. 1.2.3 Статистические методы Данные выражались как среднее + стандартное отклонение (x+s), для сравнения до и после лечения использовался t-тест. 2.Результаты 2.1 Время достижения нормы глюкозы крови в группе CSII было значительно меньше, чем в группе MSII (p<0,05), а суточная доза инсулина в группе CSII была также значительно меньше, чем в группе MSII (p<0,05). 2.2 Побочные реакции В группе CSII не было гипогликемии и феномена рассвета, в то время как в группе MSII было 2 случая гипогликемии и 3 случая феномена рассвета. 3.Обсуждение Сочетанный сахарный диабет и стрессовая гипергликемия у нейрокритических больных - распространенная проблема, которая становится самостоятельным фактором риска, влияющим на прогноз критически больных пациентов за счет воздействия на метаболическое состояние организма, иммунную функцию, увеличения частоты возникновения инфекций и других осложнений. Результаты экспериментальных и клинических исследований показывают, что повышенный уровень глюкозы в крови после черепно-мозговой травмы является одной из основных причин смерти и инвалидизации пациентов и образует порочный круг с повреждением клеток головного мозга. Механизм повышения глюкозы в крови связан с изменением уровня глюкозорегулирующих гормонов, массивным применением кортикостероидов, периферическим уровнем инсулина и инсулинорезистентностью, а также предшествующими сопутствующими заболеваниями сахарным диабетом. У тяжелобольных пациентов диагностические критерии стрессовой гипергликемии неясны, а повышенный уровень гликированного гемоглобина (>6%) позволяет оценить уровень глюкозы крови за последние 2-3 месяца, но не может быть использован в качестве диагностического критерия сахарного диабета. Уровень глюкозы в циркулирующей крови также отражает степень повышения глюкозы в мозге, и повреждение клеток мозга, вызванное высоким уровнем глюкозы в крови, может происходить по следующим причинам: (1) усиление анаэробной ферментации сахара, что приводит к увеличению выработки молочной кислоты, особенно в ишемических и гипоксических условиях, образуется и накапливается большое количество молочной кислоты, что приводит к молочнокислому ацидозу мозга; (2) увеличение продукции свободных радикалов; (3) усиление анаэробного обмена, что приводит к нарушению выработки энергии, снижается выработка митохондриальной снижается выработка АТФ; все перечисленные изменения могут приводить и усугублять отек клеток мозга и повышение внутричерепного давления, усугубляя метаболические нарушения в клетках мозга и еще более усугубляя его повреждение. При сочетании инсульта с гипергликемией, если уровень глюкозы в крови составляет >16,7 ммоль/л, это свидетельствует об обширности и серьезности повреждения тканей мозга, является одним из показателей плохого прогноза, а контроль уровня глюкозы в крови — ключевым моментом в профилактике и лечении. Традиционно считается, что повышение уровня глюкозы в крови является компенсаторной реакцией на необходимость энергетического обмена после стресса, однако все больше исследований подтверждают, что степень повышения уровня глюкозы в крови тесно связана с прогнозом пациентов с черепно-мозговыми травмами, инсультами, субарахноидальными кровоизлияниями и т.д., это же относится и к повышению уровня глюкозы в крови после стресса у пациентов с ранее перенесенным сахарным диабетом. И контроль гипергликемии может улучшить их прогноз. В настоящее время стратегия контроля уровня глюкозы в крови стала одним из аспектов комплексного лечения критических заболеваний. Нутритивная поддержка с интенсивной терапией экзогенным инсулином и строгий контроль уровня глюкозы в крови, с одной стороны, эффективно контролируют повышение уровня глюкозы в крови, вызванное инфузией большого количества глюкозы, и в то же время обеспечивают адекватное поступление и эффективное использование пищевых субстратов, восстанавливают клеточный метаболизм и обеспечивают энергоснабжение. Инсулиновая помпа может имитировать секрецию инсулина у нормальных людей и вводить микроинсулин (базальное количество) в организм пациента 24 часа в сутки без перерыва, а затем вводить дополнительное количество по мере необходимости во время приема пищи. Базальное количество может не только тормозить распад печеночного гликогена, но и тормозить распад жиров и образование кетоновых тел. В экстренных ситуациях он также тормозит процесс глюконеогенеза. Он способен поддерживать уровень глюкозы в крови пациента на уровне 7-10 ммоль/л. Кроме того, базальное и дополнительное количество препарата можно регулировать в любое время, что исключает возможность гипогликемии, а также позволяет лучше поддерживать уровень глюкозы в крови натощак и в ночное время. В последние годы было обнаружено, что инсулин обладает многими эффектами, помимо снижения уровня глюкозы, такими как улучшение иммунной функции организма, усиление хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов и моноцитов, снижение вероятности возникновения инфекций, уменьшение сердечно-сосудистых и цереброваскулярных катастроф. Сообщается, что при применении CSII степень абсорбции обычного инсулина в подкожной клетчатке составляет <2,8%, а степень абсорбции различных препаратов инсулина MSII в подкожной клетчатке колеблется в пределах от 10% до 52% от введенной дозы, поэтому частота гипогликемий в группе CSII ниже, чем в группе MSII [4]. Таким образом, эффективность CSII в лечении сочетанного сахарного диабета и стрессовой гипергликемии у пациентов с критическими неврологическими заболеваниями является значительной и заслуживает клинического продвижения.