I. Какие сердечно-сосудистые заболевания могут возникать у пациентов с SLE, и какие из них являются наиболее важными? SLE может поражать широкий спектр органов и систем всего организма, включая, конечно же, сердечно-сосудистую систему. В процесс могут быть вовлечены все части сердца, а в тяжелых случаях это может даже угрожать жизни, например: 1. Перикард: это внешняя оболочка сердца. Перикардит и перикардиальный выпот — одно из самых распространенных проявлений у пациентов с волчанкой. Когда объем выпота велик, он может ограничивать диастолическую функцию сердца, вызывая такие симптомы, как отек, стеснение в груди, задержка дыхания и снижение артериального давления. 2. Миокард: Миокард — это основной компонент сердца, обеспечивающий его способность перекачивать кровь по всему телу. У небольшого числа больных волчанкой может развиться миокардит, приводящий к снижению сократительной функции сердца, что в тяжелых случаях вызывает сердечную недостаточность. 3. система проводимости: это «цепь» внутри сердца, которая контролирует упорядоченное и скоординированное движение всех частей сердца. У небольшого числа пациентов с волчанкой поражение миокарда в проводящей системе и поражение кровеносных сосудов, питающих проводящую систему, может привести к различным аритмиям, а тяжелые злокачественные аритмии могут быть опасными для жизни и вызывать внезапную сердечную смерть. 4. коронарные артерии: снабжают кровью и кислородом все отделы сердца. Многие хронически больные волчанкой пациенты могут страдать от раннего начала коронарного атеросклероза вследствие различных механизмов, что приводит к сужению и закупорке кровеносных сосудов, вызывая ишемию миокарда и инфаркт. 5. клапаны сердца: это «односторонние клапаны» внутри сердца, которые обеспечивают постоянное движение крови вперед при сокращении сердца. У многих пациентов с волчанкой могут развиваться различные закрытия и стенозы клапанов, что приводит к значительному уменьшению прямого притока крови к сердцу, вызывая ишемию системных органов и сердечную недостаточность; у пациентов также могут образовываться стерильные излишки на клапанах, которые легко отпадают и уносятся с потоком крови, тем самым блокируя крошечные кровеносные сосуды и вызывая ишемию и инфаркт конечностей и внутренних органов. 6. артериальная сосудистая система: «главная артерия», поставляющая кровь от сердца к жизненно важным органам тела. Наиболее распространенной формой является атеросклероз, который в тяжелых случаях может вызвать ишемию и некроз питающих органов и тканей. Очень редко у больных волчанкой могут развиться поражения стенок артериальных сосудов, которые вызывают расширение артерий в аневризмы или даже разрыв стенок. Из этих поражений наиболее часто встречается перикардиальный выпот, который стал одним из диагностических критериев волчанки. По мере увеличения продолжительности жизни больных волчанкой атеросклероз становится все более важной проблемой, с которой ревматологам часто приходится сталкиваться в своей клинической практике. Что такое атеросклероз? Каковы риски атеросклероза? Атеросклероз — это локальное накопление холестерина и других липидов на внутренней поверхности артерий, приводящее к утолщению желтых атероматозных бляшек, в основном поражающих аорту, коронарные артерии, мозговые артерии, почечные артерии и артерии кровоснабжения других жизненно важных органов и тканей. Хотя атеросклеротические поражения прогрессируют медленно, в конечном итоге они могут привести к чрезмерному сужению просвета сосудов, неадекватной или полной закупорке и прекращению кровоснабжения или образованию локализованного тромбоза, вызывая ишемию и гипоксию, дисфункцию и даже опасные для жизни состояния в этих жизненно важных органах. Опасность атеросклероза определяется тяжестью поражения сосудов и степенью ишемии в пораженных органах. Атеросклероз аорты часто протекает бессимптомно; атеросклероз коронарных артерий может привести к стенокардии, инфаркту миокарда, аритмии и даже внезапной смерти, если сужение диаметра превышает 75%; атеросклероз церебральных артерий может привести к головокружению, головной боли, инсульту и, на поздних стадиях атрофии мозга, амнезии и деменции; атеросклероз почечных артерий часто приводит к увеличению выделения мочи ночью, трудноизлечимой гипертонии и, в тяжелых случаях, к почечной недостаточности. Атеросклероз брыжеечных артерий может проявляться болями в животе после еды, кровью в стуле и другими симптомами; атеросклероз артерий нижних конечностей может вызывать перемежающуюся хромоту, потерю пульсации артерий в дорсальной педи и даже ишемию, почернение и некроз пальцев рук и ног в тяжелых случаях. Почему у больных СКВ атеросклероз развивается легче и раньше, чем в общей популяции? Известны клинические случаи, когда у молодых девушек с SLE случались внезапные инсульты или инфаркты миокарда, которые обычно наблюдаются у пожилых людей. По данным национальных и международных исследований, проведенных за последние 10 лет, атеросклероз у пациентов с СКВ распространен больше, чем в общей популяции, и возникает в более раннем возрасте. Данные исследований показывают, что общая частота сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с СКВ составляет 8,5%, что примерно в шесть раз выше, чем у пациентов без волчанки с теми же факторами риска (такими как курение и высокий уровень липидов в крови); среди них частота острого инфаркта миокарда примерно в 8-9 раз выше; общая частота инсульта составляет 10,6%, что примерно в 10 раз выше, чем у пациентов без волчанки. Причины этого: 1. У пациентов с СКВ чаще развиваются традиционные триггеры риска атеросклероза, например, частота гипертонии (33%), диабета (5%), менопаузы (38%) и почечной недостаточности (38%) у этих пациентов значительно выше, чем в общей популяции; волчаночный нефрит и использование гормональных препаратов приводят к тому, что у пациентов повышены липиды крови; многие пациенты хронически прикованы к постели и лишены физической нагрузки из-за снижения физической силы и патологии суставов. Многие пациенты прикованы к постели и не имеют возможности заниматься спортом из-за снижения физической силы и заболевания суставов. Исследования показали, что 53% пациентов с волчанкой имеют более трех из этих факторов риска. В основе патологии SLE лежит системное воспаление сосудов, при котором большое количество воспалительных клеток и воспалительных факторов делает выстилку сосудов более восприимчивой к воспалительному повреждению и более раннему развитию атеросклероза. Также клинически было замечено, что чем длительнее течение волчанки, чем тяжелее заболевание, и чем больше продолжительность гормональной и иммуносупрессивной терапии, тем выше частота развития атеросклероза. Кроме того, у некоторых больных волчанкой имеются антифосфолипидные антитела, которые предрасполагают кровь к тромбообразованию, а также могут усугублять ишемические проявления, вызванные атеросклерозом. Влияет ли атеросклероз на состояние и продолжительность жизни больных SLE? Благодаря улучшению диагностики и лечения, 10-летняя выживаемость пациентов с SLE в настоящее время достигла 90%. По мере снижения смертности, обусловленной активностью заболевания на ранних стадиях волчанки, пациенты живут дольше, а ранний и быстро прогрессирующий атеросклероз заменил почечную недостаточность и волчаночную энцефалопатию в качестве одной из основных причин смерти пациентов с волчанкой. Данные исследований показывают, что вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных СКВ в 2,97 раза выше, чем в норме; в 3,03 раза выше вероятность смерти от ишемической болезни сердца, особенно в возрастной группе 20-39 лет, где ишемическая болезнь сердца имеет самый высокий уровень смертности — в 16 раз; и в 2,06 раза выше вероятность смерти от инсульта. Поэтому неспособность выявить и лечить атеросклероз на ранней стадии повлияет на выживаемость и продолжительность жизни пациентов с SLE; и наоборот, раннее внимание и лечение проблемы позволит пациентам жить дальше и улучшить качество жизни. V. Как можно выявить атеросклероз на ранней стадии у пациентов с SLE? Ревматологи должны лучше понимать опасность атеросклероза у пациентов с волчанкой и быть более внимательными к рискованным симптомам. Все пациенты с волчанкой должны пройти адекватное обследование на наличие факторов риска развития атеросклероза, например, спросить об употреблении табака и алкоголя, измерить артериальное давление, проверить липиды крови, уровень глюкозы/мочи в крови, функцию почек и т.д., а также проверить все жизненно важные органы на наличие артериальной ишемии. Липиды: Повышение общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и снижение ЛПВП связаны с развитием атеросклероза; липопротеин А является фактором риска развития атеросклероза сонных артерий. Высокочувствительный С-реактивный белок: повышенный уровень является предиктором сердечно-сосудистых катастроф. Электрокардиограмма (ЭКГ): важный инструмент для скрининга коронарного атеросклероза и ишемии миокарда. У пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда могут быстро развиться характерные изменения на ЭКГ. Кроме того, ЭКГ может также показать такие отклонения, как перикардиальный выпот и аритмии, и стала обычным клиническим тестом. УЗИ сонных артерий: сонные артерии можно использовать как окно для отражения атеросклероза, а мониторинг атеросклероза сонных артерий может предсказать вероятность будущих сердечно-сосудистых катастроф. Использование УЗИ сонных артерий позволяет определить толщину интимы-медии сонных артерий и толщину интимы-медии и обнаружить атероматозные бляшки сонных артерий как маркер атеросклероза, непосредственно отражающий прогрессирование атеросклеротического заболевания сосудов, а пациенты с большей толщиной интимы-медии сонных артерий подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых катастроф. Ультразвуковое исследование: оно помогает определить проходимость кровотока в артериях конечностей, почечных артериях и брыжеечных артериях и может быть проведено при необходимости у пациентов с симптомами ишемии в соответствующих областях. Артериография: Современный «золотой стандарт» в диагностике атеросклероза, позволяет непосредственно визуализировать пораженный сосуд, оценить степень стеноза и, при необходимости, провести баллонную дилатацию и стентирование окклюзированного участка. Однако этот тест является дорогостоящим и инвазивным, поэтому он рекомендуется только в тех случаях, когда врачи считают его необходимым. Как пациенты с SLE должны предотвращать и лечить раннее начало атеросклероза? 1. Активно контролировать активность волчанки: пациенты должны сначала обратиться в отделение ревматологии и иммунологии обычной больницы, чтобы как можно скорее взять под контроль свое заболевание, строго следовать рекомендациям врача по приему лекарств и внимательно следить за корректировкой режима приема лекарств. Избегайте длительного применения высоких доз глюкокортикостероидов, пока состояние стабильно. Последние исследования показывают, что гидроксихлорохин может обладать некоторым тромбогенным профилактическим действием. У пациентов с комбинированным антифосфолипидным синдромом также следует применять пероральный аспирин длительного действия. 2 Общее лечение: Пациенты, которые курят, много пьют, страдают ожирением и не занимаются спортом, должны в первую очередь улучшить свой рацион и образ жизни, бросив курить и пить, употребляя диету с низким содержанием жиров и контролируя общее количество калорий в рационе, а также придерживаясь умеренной физической активности. Разумные договоренности о работе и жизни. Пациенты с гипертонией должны регулярно проверять артериальное давление, корректировать схему приема антигипертензивных препаратов и регулярно принимать лекарства в течение длительного времени; пациенты с гиперлипидемией должны при необходимости принимать липидоснижающие препараты, такие как статины; пациенты с диабетом должны активно соблюдать диету и принимать глюкозоснижающие препараты, а при повреждении жизненно важных органов решительно принимать инсулиновую терапию. 4. незамедлительно обратиться за медицинской помощью при появлении опасных симптомов: поскольку ишемия органов, вызванная атеросклерозом, может внезапно ухудшиться, быстро вызывая серьезные последствия или даже угрожая жизни (например, инсульт, инфаркт миокарда, гангрена конечностей и т.д.), пациенты должны немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью при появлении таких симптомов, как стеснение в груди, боль в груди, тошнота, обильное потоотделение, слабость рук и ног, слюнотечение в уголках рта, боль в пальцах рук/ног и озноб. Не откладывайте диагностику и лечение.