Печень — важный метаболический и защитный орган организма. Во время беременности некоторые идиопатические заболевания печени или осложнения беременности могут вызвать повреждение печени. К идиопатическим заболеваниям печени относятся внутрипеченочный холестаз при беременности и острая жировая печень при беременности. Кровотечение, инфекции и некоторые лекарства также могут вызвать повреждение печени. Вирусный гепатит при беременности также является одной из основных причин поражения печени и материнской смертности. Согласно статистическим данным, частота возникновения заболеваний печени во время беременности составляет около 3%. I. Изменения в печени во время беременности Во время беременности в организме повышается уровень эстрогена и альдостерона, воды становится больше на 30%-70% по сравнению с периодом до беременности, общий объем крови увеличивается, но печеночный кровоток остается прежним, поэтому относительный приток крови к печени уменьшается. С другой стороны, во время беременности повышается скорость обмена веществ в организме, а усталость, кровотечение и анестезия во время родов увеличивают нагрузку на печень. Во время беременности не наблюдается значительных гистологических отклонений или изменений в размере и форме печени. Во втором триместре печень не прощупывается, так как матка увеличивается и печень оттесняется вправо, вверх и назад. Если печень прощупывается под ребрами или обнаруживается при ультразвуковом исследовании на 7 месяце беременности или более, это считается гепатомегалией. При нормальной беременности функция печени остается в основном нормальной с небольшими отклонениями, быстро возвращаясь к небеременному состоянию после родов. Более очевидные изменения различных показателей функциональных тестов печени при нормальной беременности включают: 1. Щелочная фосфатаза (ALP или AKP): ALP накапливается в плаценте во время беременности и может расти экспоненциально, достигая уровня в 2-4 раза выше небеременного после 7-го месяца беременности. 2. лактатдегидрогеназа (ЛДГ): изоферменты ЛДГ2 и ЛДГ3 в основном отражают заболевания печени и плаценты, поэтому они могут быть слабо повышены на поздних сроках беременности. 3, Общий билирубин (ОБ): концентрация билирубина в сыворотке крови повышается на поздних сроках беременности из-за снижения толерантности к билирубину. 4, АФП: АФП вырабатывается эмбриональными клетками человека во время беременности, поэтому АФП повышен. 5. липиды крови: холестерин (TC) повышается с четвертого месяца беременности и достигает пика на восьмом месяце беременности (7,8-10,4N/L); триглицериды (TG) могут повышаться в 2-4 раза. 6. общий сывороточный белок и альбумин слабо снижены из-за гемодилюции во время беременности. 7. показатели коагуляционной и фибринолитической функции: в норме кровь беременных женщин находится в гиперкоагуляционном состоянии, с укороченным плазменным протромбиновым временем (ПТ) и активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ), и увеличением на 40-50% плазменного фибриногена (ФИБ), достигая в среднем 4,5 г/л в конце беременности; уровень D-димера (D-D): прогрессивное увеличение с ранних сроков беременности до конца родов. Во-вторых, повреждения печени, вызванные непосредственно акушерскими проблемами. Гиперемезис является наиболее частой причиной нарушений функции печени на ранних сроках беременности, с распространенностью около 0,1-2%. Причина не до конца изучена, но недавние исследования выявили тесную связь между инфекцией H. pylori и рвотой при беременности. Нарушение функции печени встречается примерно в 20% случаев тяжелой рвоты, связанной с беременностью, и почти у четверти пациенток наблюдаются легкие нарушения функции печени. Наблюдается умеренное увеличение и давление в печени, повышенный билирубин в сыворотке крови (обычно слабо повышенный, не превышающий норму в 4 раза) и повышенная аланин-аминотрансфераза (АЛТ) (≤200 Ед/л, редко превышает 1000 Ед/л). Щелочная фосфатаза (ALP) не более чем в 2 раза превышает норму. Повышение неконъюгированного билирубина встречается редко. Также может быть повышена амилаза, что может вызвать снижение уровня белка и фибриногена в плазме и склонность к кровотечениям. Повреждение печени при сильной рвоте во время беременности обычно быстро улучшается после купирования рвоты и стабилизации общего состояния. В тяжелых случаях при выраженной печеночной недостаточности следует принять меры по предотвращению печеночной энцефалопатии. Если лечение неэффективно или если наблюдаются: стойкая желтуха, стойкое повышение уровня билирубина в крови, стойкая протеинурия, температура >38 градусов, частота сердечных сокращений >130 ударов в минуту или психиатрические симптомы, беременность должна быть прервана. Преэклампсия или эклампсия и HELLP-синдром 1. Преэклампсия встречается примерно у 5-10% беременных женщин, из которых у 20-30% могут наблюдаться нарушения функции печени; общепризнано, что клинические признаки поражения печени при преэклампсии связаны со степенью эндотелиальной дисфункции печеночных синусоидов. В результате повышения внутрипеченочного сопротивления и локальной ишемии печени печеночные кровеносные синусоиды обтурируются внутрисосудистыми фибриноподобными отложениями, что в тяжелых случаях приводит к блокированию кровотока. Дальнейшее прогрессирование печеночного поражения проявляется в виде нарушений коагуляции; в тяжелых случаях может произойти перипортальный некроз, образование субперитонеальной гематомы и, возможно, разрыв печени, что угрожает жизни матери и ребенка. Гистологическое исследование печени показывает отложения фибрина в синусоидах, перипортальные кровоизлияния, гепатоцеллюлярный некроз и даже инфаркт. Клинические проявления включают дискомфорт в верхней части живота или правой верхней части живота, иногда тошноту и рвоту; ранние функциональные печеночные тесты показывают повышенные сывороточные трансаминазы, даже в десять раз выше нормального предела, но повышенный билирубин встречается редко. В тяжелых случаях может произойти перипортальный некроз и образование субэпителиальной гематомы, а также разрыв печени, что может угрожать жизни матери и ребенка. Преэклампсия с поражением печени — это серьезное состояние, и к нему следует относиться с большой осторожностью. Общие осложнения поражения печени включают почечную недостаточность, разрыв или инфаркт печени, эклампсию, а также повышенную перинатальную заболеваемость и смертность. У пациентов с преэклампсией необходимо строго контролировать артериальное давление и прерывать беременность, как только возникнет повреждение печени. Биохимические показатели печени обычно приходят в норму в течение короткого времени после родов. HELLP-синдром возникает у 5-10% пациенток с тяжелой преэклампсией. Считается, что этот синдром является особым подтипом преэклампсии/эклампсии, в то время как есть некоторые беременные женщины, у которых нет никаких симптомов преэклампсии. В большинстве случаев HELLP-синдром возникает в середине и на поздних сроках беременности, а в некоторых случаях — в послеродовом периоде. Многоплодные роды и возраст матери >35 лет являются факторами высокого риска. Этиология и патогенез HELLP-синдрома до конца не изучены. Большинство исследований показывают, что повреждение эндотелия кровеносных сосудов у беременных женщин с гиперемезисом является основным патологическим изменением. Повреждение эндотелия приводит к отложению фибрина, вазоспазму, повышенной активации тромбоцитов и их локальной агрегации, в результате чего происходит системное повреждение микрососудов, приводящее к микрососудистой гемолитической анемии, тромбоцитопении и перипортальному некрозу гепатоцитов. Портальная вена наполняется кровью, и локальные гепатоциты сдавливаются, что приводит к некрозу гепатоцитов после ишемии, вызывая повреждение печени. При тяжести ишемии тканей, гипоксии, обезвоживании и гемолизе образуется большое количество молочной кислоты. Молочная кислота конкурентно ингибируется мочевой кислотой при выведении почками, что приводит к относительному снижению экскреции мочевой и молочной кислот. ЛДГ является самым ранним показателем раннего гемолиза; АСТ и АЛТ обычно повышаются до падения тромбоцитов и связаны со степенью тромбоцитопении; удлиненный ПТ свидетельствует о комбинированной ЦМВ; диагноз Tennessee делится на полный и частичный, при этом все три показателя являются полными, а любое одно или оба отклонения — частичными.