Узловой зоб (УЗ) — это узловое увеличение щитовидной железы, характеризующееся избыточным ростом тиреоидной ткани и структурными и функциональными изменениями в одном или нескольких участках нормальной ткани щитовидной железы. В случаях, когда исключены недостаточность щитовидной железы, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, тиреоидит и опухоли щитовидной железы, его можно назвать простым узловым зобом (ПУЗ).
Патологические изменения зависят от тяжести и продолжительности заболевания. На ранних стадиях заболевания увеличенные, расширенные фолликулы более равномерно распределены по всей железе, образуя диффузный зоб; по мере прогрессирования или неоднократного ухудшения заболевания расширенные фолликулы скапливаются в многочисленные узлы разного размера, образуя узловой зоб. В некоторых узлах могут также возникать кисты, внутренние кровотечения, фиброз и кальцификация, когда дегенеративные изменения вызваны недостаточным кровоснабжением. Гетерогенность в структуре и функции щитовидной железы и степень функциональной автономии характерны для поздних стадий заболевания.
Экологический дефицит йода является основным экологическим фактором, вызывающим простой зоб. Недостаточное потребление йода препятствует синтезу достаточного количества тиреоидных гормонов, что, в свою очередь, вызывает повышенную секрецию TSH гипофизом и стимулирует гиперплазию и компенсаторное увеличение щитовидной железы. Другие факторы окружающей среды включают высокий уровень йода, курение, естественные зобогенные вещества, эмоциональный стресс, лекарства и инфекции.
У некоторых подростков, беременных или женщин в период менопаузы может развиться легкий диффузный зоб, называемый физиологическим зобом, из-за повышенной потребности в тироксине.
Исследования генов, вызывающих зоб (TG, MNG-1, TSHR, NIS и др.), не дали убедительных результатов.
Женщины более восприимчивы, и соотношение женщин и мужчин в неэндемичных по зобу районах может составлять от 5 до 10:1.
Региональная и семейная история.
1. Наиболее часто встречается в эндемичных зобных районах с дефицитом йода.
2. семейная история доброкачественных заболеваний щитовидной железы: узловой зоб имеет некоторую семейную агрегацию, но классический генетический анализ не показал единой схемы передачи.
Клиническая картина.
Не существует прямой связи между жалобами пациента и размером, формой и функцией узлового зоба. У большинства пациентов клиническая картина бессимптомная, но у некоторых могут наблюдаться симптомы.
1: Медленно растущий прецервикальный зоб: на ранних стадиях заболевания щитовидная железа симметрично и диффузно увеличена с гладкой поверхностью и мягкой или жесткой текстурой; по мере прогрессирования поражения на одной или обеих сторонах железы могут пальпироваться единичные или множественные узлы.
2: Быстро увеличивающаяся передняя шейная масса щитовидной железы: встречается редко. Быстрое увеличение массы щитовидной железы и внезапная, кратковременная боль могут возникать при внутреннем кровотечении в зобе; быстрое увеличение массы щитовидной железы может также происходить при нормальной беременности.
Физикальное обследование: в области щитовидной железы может быть обнаружен один или несколько узлов, мягких или твердых по консистенции, перемещающихся вверх и вниз при глотании, или более твердых, если шишка растет в течение длительного времени или сопровождается значительной кальцификацией. Обратите внимание, что зона обследования должна включать как щитовидную железу, так и шейные лимфатические узлы.
4. на ранних стадиях явного дискомфорта нет, но по мере увеличения размеров узлов узлового зоба появляются симптомы давления на соседние органы и ткани.
(1) Сдавливание трахеи: сдавливание трахеи может вызвать изгиб, смещение и сужение трахеи, влияющее на дыхание. Сначала одышка и кашель возникают только после активности, но после обострения может возникнуть затруднение дыхания даже в состоянии покоя, коллапс трахеи, дегенерация и размягчение хряща.
(2) Сдавливание пищевода: гигантский зоб, растущий назад, сдавливает пищевод, вызывая прогрессирующую дисфагию, в основном вызванную гигантским зобом в грудной полости.
(3) Компрессия возвратного гортанного нерва: зоб может чрезмерно тянуть или сдавливать возвратный гортанный нерв, вызывая охриплость, которая может быть временной или постоянной.
(4) Компрессия симпатической цепи: приводит к признаку Хорнера (запавшие глаза, миоз, опущенные веки и отсутствие потоотделения на ипсилатеральной стороне); паралич френического нерва встречается редко.
(5) Сдавливание внутренней яремной вены или верхней полой вены: вызывает раздражение вен грудной стенки, синяки на коже или ателектаз легких; может также вызвать синдром окклюзии верхней полой вены (односторонний отек головы, лица или верхних конечностей), часто вызванный ретростернальным или эктопическим зобом.
(6) Компрессия на входе в грудную клетку: обструкция грудного венозного оттока из-за сдавливания или тромбоза внутренней яремной, подключичной и верхней полой вены, что приводит к признаку Пембертона (при поднятии пораженной верхней руки может возникнуть одышка, хрипы, возмущение яремной вены и застой на лице из-за того, что зоб поднимается вверх и затем задерживается на входе в грудную клетку).
5. вторичный гипертиреоз: чаще всего проявляется в виде субклинического гипертиреоза, который встречается реже. Обычно она возникает у пациентов, у которых узловой зоб существует уже много лет, а симптомы гипертиреоза появляются в возрасте старше 40 лет.
Связь между узловым зобом и раком щитовидной железы трудно определить. Определенный процент хирургических образцов узлового зоба может сопровождаться раком щитовидной железы, в основном папиллярным.
Лабораторные исследования
Тесты на функцию щитовидной железы: TSH, T3, T4, TPO, TG и кальцитонин. Сывороточные ТТГ, Т3 и Т4 в основном нормальные. Если у пациента дефицит йода, концентрация ТГ в сыворотке повышается; при вторичном гипертиреозе сывороточные Т3 и Т4 повышаются, а базальный ТТГ снижается.
Тесты для визуализации
1. Ультрасонография: Популярность ультрасонографии привела к значительному увеличению частоты выявления узлов щитовидной железы в популяции и является одной из основных причин нынешнего роста заболеваемости узловым зобом. УЗИ удобно, быстро и недорого; ① оно может обеспечить точную морфологическую и объемную оценку образования; ③ оно может выполнять динамическую оценку; ④ оно может выполнять допплеровское определение потока; ⑤ оно не радиоактивно; ⑥ оно может эффективно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы (злокачественные опухоли имеют нечеткие границы, обильный кровоток и многочисленные микрокальцификаты); ⑦ с помощью УЗИ можно повысить точность тонкоигольной аспирационной цитологии и т.д. Это предпочтительный метод клинического обследования.
2. КТ и МРТ: они могут предоставить данные трехмерной визуализации с высоким разрешением и имеют следующие преимущества: (i) хорошая оценка морфологии и объема образования; (ii) оценка соседних важных структур и шейных лимфатических узлов; (iii) оценка ретростернального зоба; и (iv) лучшее разрешение местных мягких тканей при МРТ. Однако он не так хорош, как УЗИ, в описании внутренней структуры образования и определении доброкачественности и злокачественности опухоли.
3. ядерная визуализация: преимущества включают: (1) функциональный тест для выявления наличия автономных функциональных узлов в ткани щитовидной железы; (2) оценка потребления йода в щитовидной железе; (3) оценка целесообразности лечения I131; (4) выявление эктопического зоба. В клинической практике он имеет очевидные ограничения в выявлении доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы.
4. ПЭТ-КТ: преимущества: (1) это функциональный тест, который может отражать метаболический статус щитовидной железы; (2) он эффективен в оценке доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы, но большинство образований щитовидной железы обнаруживаются случайно во время ПЭТ-исследования, а высокая стоимость ограничивает его клиническое применение.
Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAB)
Тонкоигольная аспирационная цитология имеет такие преимущества, как простота операции, малое количество осложнений и низкая стоимость, при этом точность клинической диагностики достигает 80%, что делает ее одним из наиболее точных методов скрининга [26]. Более 70% пациентов с узловым зобом в Европе и США диагностируются с помощью ФНАБ, что может значительно сократить ненужное хирургическое лечение (около 50%) [27], однако в Китае этот метод еще не стал популярным из-за недостаточного уровня цитопатологической диагностики. ФНАБ с ультразвуковым наведением крупных или подозрительных узлов в зобе может повысить точность диагностики более чем до 90%; комбинированное определение иммунологических показателей, связанных с опухолью (TPO, glectin-3, CD44v6 и т.д.), может еще больше повысить диагностическую ценность ФНАБ.
Для пациентов с узловым зобом рекомендуются обычные дополнительные исследования: a: функция щитовидной железы (включая TSH, T3, T4, TPO, TG и кальцитонин); b: ультразвуковое исследование щитовидной железы; c: тонкоигольная аспирационная цитология.
[Лечение].
Основные методы лечения включают: терапию добавлением йода, консервативную терапию, хирургическое лечение, терапию радиоактивным I131 и т.д.
1. Терапия с добавлением йода.
При физиологическом зобе можно использовать соответствующие добавки йода или больше богатых йодом продуктов, таких как ламинария и нори. При нефизиологическом узловом зобе добавки йода не рекомендуются, так как они могут вызвать гипертиреоз и увеличить частоту лимфоцитарного тиреоидита и папиллярного рака щитовидной железы.
2. супрессивная терапия L-T4.
Небольшие дозы тироксина могут назначаться пациентам в возрасте до 20 лет с диффузным зобом для уменьшения гиперплазии или гипертрофии щитовидной железы путем ингибирования секреции TSH из передней доли гипофиза. Обычно используется левотироксин в дозе 50-100 мг/сут или таблетки тиреоидных препаратов 40-120 мг/сут в течение 3-6 месяцев. Эффективность супрессивной терапии L-T4 зависит от степени подавления TSH. Идеальная доза перорального L-T4 в настоящее время принята: TSH контролируется на уровне 0,1-0,3 мМЕ/л, а T3 и T4 контролируются в пределах высокой границы нормальных значений. Однако следует отметить, что в трех клинических исследованиях результаты показали, что лишь у небольшого числа пациентов с узловым зобом супрессивная терапия L-T4 была эффективной; кроме того, существует риск развития субклинического гипертиреоза, остеопороза, индуцированной фибрилляции предсердий и нарушений менструального цикла при длительном применении L-T4. Поэтому следует проявлять осторожность в выборе показаний и продолжительности супрессивной терапии L-T4, особенно у женщин в постменопаузе.
3. Хирургическая терапия.
Преимуществами хирургического лечения являются быстрое уменьшение симптомов сдавления, нормализация размеров увеличенной щитовидной железы и уточнение патологического диагноза.
Показаниями к операции являются
(1) Узловой зоб с симптомами компрессии: некоторые симптомы компрессии, вызванные узловым зобом, обратимы, например: сужение трахеи в результате компрессии, компрессия пищевода, компрессия внутренней яремной вены и верхней полой вены; после снятия компрессии вышеуказанные симптомы быстро ослабнут или исчезнут; некоторые симптомы необратимы, например, нервы возвратного гортанного нерва, симпатической нервной цепочки или френического нерва дегенерировали из-за длительной компрессии, и даже если компрессия будет снята Некоторые из этих симптомов необратимы. Пациенты с узловым зобом, который уже связан с компрессией периферических органов или имеет тенденцию к росту кзади от грудины или верхнего средостения, должны быть оперативно пролечены с помощью хирургического вмешательства, чтобы избежать ненужной экстренной интубации трахеи или неотложной операции.
(2) Постстернальный зоб с симптомами сдавления: постстернальный зоб — это зоб, при котором более 50% его объема расположено ниже входа в грудную клетку, и хирургическое лечение является единственным эффективным методом. Обычно выделяют три типа: тип I — неполный ретростернальный зоб; тип II — полный ретростернальный зоб; и тип III — внутригрудной блуждающий зоб, когда кровоснабжение связано с внутригрудными сосудами. Типы I и II обусловлены совместным действием собственной тяжести зоба, глотательной активности и отрицательного давления в грудной клетке, что приводит к его опусканию в грудную полость вдоль переднего трахеального пространства, при этом кровоснабжение по-прежнему осуществляется за счет верхней и нижней щитовидных артерий и их ветвей. Поскольку левая сторона ретростернальной грудины перекрыта дугой аорты и левой общей сонной артерией, в клинической практике чаще встречается правосторонний ретростернальный зоб. Подавляющее большинство ретростернальных зобов I и II типов можно удалить с помощью шейного хирургического подхода; III тип можно удалить с помощью комбинированного шейно-грудного подхода.
(3) Вторичный гипертиреоз: простой зоб (5-8%) может сопровождаться симптомами гипертиреоза, также известного как токсический многоузловой зоб, который медленно развивается, в основном у пожилых людей или тех, кто принимает большое количество йода. Операция должна проводиться в строгом соответствии с предоперационной подготовкой гипертиреоза, при этом тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия является наиболее подходящей процедурой. Хирургия постепенно заменяется радиоактивной терапией I131, чтобы снизить риск операции и послеоперационных осложнений.
(4) Узловой зоб с подозрением на злокачественную опухоль: нет убедительных доказательств того, что узловые зобы являются предраковыми, но 4-17% удаленных хирургическим путем образцов узлового зоба связаны с раком щитовидной железы. Пациенты с узловым зобом должны быть крайне подозрительны на рак щитовидной железы, если у них: (i) семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы или синдрома множественной эндокринной аденомы; (ii) быстро растущее образование (особенно во время лечения L-T4); (iii) неподвижное образование; (iv) спайки с окружающими тканями; (v) паралич голосовых связок; (vi) увеличенные соседние лимфатические узлы; и (vii) отдаленные метастазы (легкие или кости). Умеренное подозрение на рак щитовидной железы включает: (i) возраст менее 20 лет или более 60 лет; (ii) мужчина; (iii) изолированный узел; (iv) история облучения головы и шеи; (v) твердая текстура; (vi) симптомы давления: дисфагия, дисфония, охриплость, диспноэ и кашель.
(5) Узловой зоб, влияющий на внешний вид: поверхностно расположенный узловой зоб, выступающий из передней шейной области, особенно в перешейке, влияющий на внешний вид и заставляющий пациента срочно обратиться за хирургическим вмешательством.
Хирургический подход.
Выбор хирургического подхода должен определяться количеством, размером и распределением узлов. При одиночном узловом зобе может быть проведено удаление образования, частичная лобэктомия или полная односторонняя лобэктомия; при множественном узловом зобе может быть проведена субтотальная тиреоидэктомия или полная тиреоидэктомия. Конкретные процедуры таковы.
(1) Тотальная тиреоидэктомия: в настоящее время это основная хирургическая процедура, рекомендуемая общей и онкологической хирургией в Европе и США. Хотя эта процедура эффективна во избежание интраоперационного пропуска массы и послеоперационного рецидива, она имеет свои недостатки: а) постоянный гипотиреоз; б) гипопаратиреоз из-за непреднамеренного иссечения паращитовидных желез; в) повышенная вероятность повреждения гортанного нерва и других серьезных осложнений. Поэтому показания должны строго контролироваться: (1) двусторонний узловой зоб с подозрением на двусторонний рак щитовидной железы; (2) двусторонний узловой зоб с интраоперационным заключением о невозможности сохранения нормальной ткани щитовидной железы; (3) узловой зоб с вторичным гипертиреозом.
(2) Лобэктомия щитовидной железы: показаниями к этой процедуре являются (1) узловой зоб, расположенный преимущественно в одной доле железы, когда нормальная железа не может быть сохранена; (2) узловой зоб, расположенный в одной железе, когда подозревается рак щитовидной железы на пораженной стороне.
(3) Субтотальная тиреоидэктомия: в случаях, когда поражение узловым зобом расположено в щитовидной железе двусторонне, и часть нормальной ткани щитовидной железы может быть сохранена.
(4) Массивное иссечение щитовидной железы: при солитарном узловом зобе показано массовое иссечение с тщательным исследованием околощитовидной железы и контралатеральной щитовидной железы.
Если обнаружен рак щитовидной железы, его следует лечить как рак щитовидной железы: иссечение ипсилатеральной железы, перешейка и очищение лимфатических узлов в центральной области, чтобы избежать вторичной операции.
Принципы послеоперационного наблюдения.
Чтобы избежать рецидива, после операции рекомендуется пероральный прием небольшой дозы L-T4 (50-100 мг) с последующим наблюдением каждые 3-6 месяцев (включая физикальный осмотр, УЗИ щитовидной железы и шеи и определение функции щитовидной железы). Чтобы уменьшить нежелательные побочные эффекты, дозу L-T4 следует корректировать в зависимости от функции щитовидной железы во время наблюдения. Если с клинической точки зрения рассматривается возможность злокачественной опухоли, следует добавить компьютерную томографию шеи (обычная + расширенная).
4. Радиоактивная терапия I131.
Показания к лечению: Для пациентов с послеоперационным рецидивом узлового зоба, которым все еще требуется дальнейшее лечение, может быть показана радиоактивная терапия I131, чтобы избежать серьезных хирургических осложнений. Лучевая терапия I131 также может быть показана пациентам с большим узловым зобом или узловым зобом с гипертиреозом, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству или не переносят операцию.
Пациенты, у которых после операции произошел рецидив и которые все еще нуждаются в дальнейшем лечении, могут быть переведены на терапию радиоактивным I131, чтобы избежать серьезных хирургических осложнений. Облучение I131 также является вариантом для пациентов с большим узловым зобом или узловым зобом с гипертиреозом, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству или не переносят операцию.