Остеопороз — это всемирная проблема здравоохранения, которая привлекает все больше внимания. В настоящее время около 200 миллионов человек во всем мире страдают от остеопороза, и его распространенность переместилась на седьмое место среди распространенных заболеваний и мультиморбидности. Поэтому правильное распознавание и ранняя профилактика особенно важны. С учетом того, что в Китае проживает большое количество населения и на горизонте маячит стареющее общество, опасность остеопороза становится все более ощутимой.
Исследователи обнаружили, что у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) значительно повышен риск переломов. Эпидемиологические исследования показали, что люди с ВЗК более склонны к развитию остеопороза по сравнению с людьми, не страдающими ВЗК. Остеопороз и его серьезное последствие, переломы, известны как «тихая эпидемия» в нашей стране, поскольку представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения.
I. Остеопороз при ИБС
Определение ОП остеопороза
Первичный остеопороз — это системное заболевание костей, характеризующееся снижением костной массы и деградацией микроструктуры костной ткани (истончение, разрушение и уменьшение количества трабекул отменной кости; пористость и истончение кортикальной кости), что приводит к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов.
Проспективные эпидемиологические исследования показали, что минеральная плотность кости (МПК) относится к количеству костного минерала на единицу костной ткани, а измерение МПК является надежным методом ранней диагностики остеопороза и прогнозирования остеопоротических переломов, и диагностические критерии остеопороза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) также основаны на измерении МПК. Анализ исследований переломов по методу случай-контроль, опубликованных с 1990 по 1994 год, показал, что риск перелома увеличивался почти в два раза на каждое стандартное отклонение (SD) снижения BMD. Частота остеопоротических переломов была значительно выше при ИБС, а риск перелома увеличивался более чем на 40% по сравнению с нормальными людьми.
Ardizzone et al. измеряли BMD, гормоны, связанные с кальцием (паратиреоидный гормон, 25(OH)витамин D3, 1,25(OH)витамин D3) и биохимические показатели оборота костной ткани (остеокласты, общая щелочная фосфатаза, карбокситерминальный пептид коллагена I типа, ICTP) у 51 человека с СД, 40 человек с ЯК и 30 здоровых людей в позвоночнике и шейке бедра, Их исследование показало, что у пациентов с СД и ЯК в целом снижена костная масса без различий в степени, оборот костной ткани значительно выше при ЯК, потеря костной ткани связана с длительностью СД, а потеря костной ткани при ЯК связана с мужчинами и лечением кортикостероидами.
Lee et al. изучали недавно диагностированных корейских пациентов с IBD, не получавших гормональную терапию (14 пациентов с CD, 25 пациентов с UC), измеряли BMD поясничного отдела позвоночника и шейки бедра с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, а также измеряли уровень остеокальцина, паратиреоида, VD и дезоксипиридинолина в сыворотке крови, и подтвердили, что BMD поясничного отдела позвоночника был в целом снижен у пациентов с CD и UC, аналогично Западу, и что статус питания и биохимические параметры костного метаболизма, различия в этнической принадлежности не были важными факторами потери костной массы.
Klaus et al. проспективно оценили 293 пациента с СД в 1998-2001 годах, у 156 был остеопороз и или потеря костной массы, с 22% частотой переломов позвонков, и они были моложе 30 лет.
Lamb и др. обнаружили, что ИМТ у пациентов с ЯК и СД был снижен во время первоначального диагноза, раньше, чем гормональная терапия, и их исследование предполагает, что снижение ИМТ было увеличением костной резорбции, а не снижением костеобразования.
II. Факторы риска развития остеопороза вследствие IBD
Патогенез снижения BMD у людей с IBD до конца не изучен. Применение гормональной терапии, заболевания тонкой кишки, резекция тонкой кишки, стойкое или обширное заболевание, дефицит витамина D, мальабсорбция, неправильное питание, гипогонадизм и системное воспаление являются факторами высокого риска потери костной массы, но многие исследования выявили высокую частоту снижения BMD у пациентов с недавно диагностированным IBD, и эти результаты позволяют предположить наличие других факторов до начала IBD, которые способствуют низкой костной массе и увеличивают потерю костной массы.
1. Генетические факторы Оценка маркеров оборота костной ткани позволяет предположить, что на регуляцию костного метаболизма влияют гены и что генетические факторы играют важную роль в патогенезе остеопороза. Гены влияют на пик костной массы и скорость потери костной массы, но во многих исследованиях различные гены-кандидаты противоречивы, что может быть связано с полигенной регуляцией BMD, а полигенная восприимчивость модифицируется факторами окружающей среды и образа жизни. семейство IL-1 играет важную роль в регуляции формирования костной ткани. Было установлено, что аллельные варианты в гене антагониста рецептора IL-1 (IL1RN) связаны с потерей костной массы позвонков в ранней менопаузе.
Производство белков IL-1β и IL-1ra было связано с генетическими полиморфизмами TaqI и AvaI и с полиморфизмами в тандемном повторе с переменным числом (VNTR) в гене IL1RN.Аллельные комбинации полиморфизмов гена IL-1β были связаны с развитием CD.Контролируемое исследование Nemetz et al [9] показало, что наличие аллеля IL1β-511*2 у людей с IBD было связано с костным остеопорозом и высоким риском потери костной массы. Этот аллель связан с повышенной продукцией IL-1β моноцитами.
IL-1β увеличивает резорбцию костной ткани путем увеличения числа и активности остеокластов и, как было установлено, снижает синтез костного коллагена и неколлагеновых белков, а IL-1ra, антагонист IL-1β, стимулирует образование костной ткани и снижает число остеокластов. Исследования на животных также показывают, что лечение IL-1ra снижает количество и активность остеокластов на внутренней поверхности костной коры. Низкая костная масса при IBD может быть частично объяснена повышенным уровнем IL-1β и повышенным соотношением IL-1β/IL-1ra, а ген IL-1 определяет костную массу.
В исследовании Nemetz et al. самая сильная корреляция между генотипом генетических полиморфизмов и костной массой у пациентов с IBD наблюдалась в шейке бедра, что еще раз подтверждает, что патогенез потери костной массы при IBD отличается от гормон-индуцированной потери костной массы в основном в позвонках, предполагая, что генетическая изменчивость может быть основным фактором, определяющим потерю костной массы при IBD, и что у носителей IBD аллеля IL1β-511*2 наблюдается высокая секреция IL- 1β и высокий риск потери костной массы.
Глюкокортикоиды: Глюкокортикоиды широко используются в клинической практике, и одним из основных побочных эффектов длительного применения высоких доз глюкокортикоидов является остеопороз, частота которого занимает третье место после постменопаузального и сенильного остеопороза. Исследования показали, что пероральные кортикостероиды являются важным фактором риска повышения риска переломов у пациентов с IBD. Глюкокортикоиды действуют непосредственно на остеобласты и остеокласты и регулируют локальные молекулы костного микроокружения на молекулярном уровне, что приводит к резорбции кости в большей степени, чем к ее образованию, и остеопорозу.
Контролируемое исследование Jahnsen и др. показало, что снижение BMD у пациентов с СД было связано с применением глюкокортикоидов, а Walsh и др. пришли к выводу, что кумулятивная доза преднизона была сильно связана с риском переломов. Непрерывное непрерывное применение стероидов было связано со снижением BMD. Остеопороз развился почти у 50% пациентов, принимавших глюкокортикостероиды более 6 месяцев, а высокие дозы глюкокортикостероидов (>10 мг/день преднизона) привели к значительной потере костной массы у всех пациентов. Вызванная глюкокортикоидами потеря костной массы является результатом сочетания системного и прямого воздействия на кость.
Эта потеря наиболее выражена в течение первых 6-12 месяцев терапии глюкокортикоидами.
2, питание При IBD пищеварительный тракт дисфункционирует, потребление питательных веществ в пище, таких как белок, витамин D, кальций, фосфор, магний и многие микроэлементы, связанные с метаболизмом костной ткани, такие как цинк, медь, фтор, марганец, стронций, кремний и др. снижается, а пищеварение и всасывание нарушаются, из-за его долгосрочного цикла повторяющейся заболеваемости, очень легко вызвать дисбаланс питания, потребление белка меньше, влияя на синтез костной матрицы, кальция, фосфора и других элементов потребление снижается При нарушении минерализации костной ткани, конечный результат приводит к возникновению остеопороза ОП с уменьшением костной массы.
С другой стороны, из-за недостатка кальция и фосфора в организме, организм может поддерживать нормальный уровень кальция в крови путем регулировки кальций-регулирующих гормонов, но ценой вторичного гиперпаратиреоза, который приводит к усилению преобразования костной ткани и резорбции костной ткани и потере костной массы, что приводит к ОП. Некоторые исследования показали, что пациенты с СД обычно имеют низкий уровень витамина D и подвержены риску низкого уровня BMD.
Boot et al. наблюдали 55 детей с IBD, 22 с CD и 33 с UC, со сниженным поясничным BMD и значительно более низким CD, чем UC, и пришли к выводу, что гормональная терапия и статус питания были важными детерминантами сниженного BMD. Jong et al. изучили 91 человека с СД и обнаружили, что индекс массы тела (ИМТ) и история резекции кишечника были важными предикторными переменными ИМТ.
3. Другие значимые факторы: Существуют и другие причинные факторы остеопороза у пациентов с IBD.
В кросс-секционное исследование Schulte et al. были включены 149 пациентов с IBD, и по сравнению с нормальными людьми значительно более высокая костная резорбция сопровождалась снижением костеобразования, что позволяет предположить, что дисбаланс в костном метаболизме ответственен за повышенную потерю костной массы при IBD.
Schoon и др. исследовали группу (32) пациентов с неактивным хроническим СД, все с поражением тонкой кишки, не принимавших или принимавших очень низкие дозы стероидов (<5 мг преднизона в день), чтобы исключить влияние гормонов и активности заболевания на остеопороз, и обнаружили, что у этих пациентов был низкий уровень витамина К в сыворотке крови и костях, дефицит витамина К был связан с низким ИМТ в поясничном отделе позвоночника, а множественный линейный регрессионный анализ показал, что свободный остеокальцин является независимым фактором риска низкого ИМТ в поясничном отделе позвоночника. III. Профилактика и лечение остеопороза Профилактика и лечение остеопороза включают вмешательство в образ жизни, регулярные силовые тренировки, снижение потребления алкоголя, отказ от курения, поддержание адекватного пищевого потребления кальция, достаточного количества калорий для достижения идеальной массы тела, прием витамина D и ограничение потребления натрия (2-3 г/день). Также важно контролировать прогрессирование заболевания: уменьшить системное воспаление и облегчить кахексию. Заместительная гормональная терапия у постменопаузальных женщин с IBD может уменьшить потерю костной массы. Пациенты, нуждающиеся в длительной глюкокортикоидной терапии, должны быть должным образом обследованы и должны быть приняты проактивные меры для профилактики и лечения остеопороза, вызванного глюкокортикоидами. Поскольку величина потери костной массы связана с дозой глюкокортикоидов, следует использовать как можно более низкую эффективную дозу и применять препараты местного действия. Существует три класса препаратов, используемых для профилактики и лечения остеопороза. (1) Средства против резорбции костей, такие как эстрогены, кальцитонин и дифосфонаты. Дифосфонаты являются препаратами первой линии для профилактики остеопоротических переломов, связанных с IBD [25]. Исследования с использованием алендроната и ризедроната показали, что они снижают риск переломов за счет уменьшения оборота костной ткани и увеличения BMD [26,27,28]. (2) Препараты, способствующие формированию костной ткани, такие как фтор и анаболические стероиды. Фтор стимулирует репликацию, дифференциацию и функцию остеобластов у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, и восстанавливает вызванное глюкокортикоидами снижение уровня остеокальцина в сыворотке крови. Это позволяет предположить, что фторид может увеличивать образование костной ткани. (3) Препараты, способствующие минерализации, такие как препараты кальция, витамин D и т.д. Являясь необходимым питательным веществом и гормоном, витамин D играет важную роль в поддержании баланса обмена кальция и фосфора в организме. Препараты кальция являются одним из препаратов с более определенной эффективностью и безопасностью в лечении остеопороза. Препараты могут уменьшить боль при остеопорозе, увеличить костную массу и предотвратить переломы. В проспективном двойном слепом рандомизированном параллельно контролируемом исследовании 94 пациентов с IBD было показано, что прием кальция и витамина D в течение одного года увеличивает BMD поясничного отдела позвоночника. Кроме того, паратиреоидный гормон (ПТГ) усиливает лизис костного кальция остеокластами и резорбцию костного матрикса остеокластами, одновременно способствуя образованию остеобластов и минерализации кости. Таким образом, костный кальций постоянно высвобождается для поддержания уровня кальция в крови, а старая кость постоянно заменяется новой. Например, недавнее исследование Dempster et al [30] показало, что ПТГ увеличивает толщину костной коры человека и плотность соединений.Cosman et al [31] в ходе трехлетнего исследования сообщили, что ПТГ устойчив к переломам позвонков. Он повышает прочность костей и снижает риск переломов. Витамин К действует главным образом путем увеличения синтеза остеокальцина (BGP) и его секреции в качестве промотора костеобразования. Другие препараты, такие как гормон роста, анаболический гормон, биоэстрогены и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, некоторые из которых не получили широкого клинического применения и нуждаются в дальнейшей оценке. Оценка риска у пациентов с IBD включает: возраст, BMD, -прекращение использования гормонов, история предыдущих хрупких переломов. Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза еще не разработаны.