Системная красная волчанка (СКВ) — это многофакторное, специфическое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется наличием множества аутоантител и может вовлекать практически любую систему органов во всем организме, в том числе через аутоиммунные комплексы. SLE может поражать любую часть дыхательной системы, включая плевру, паренхиму легких, легочную сосудистую систему и дыхательные мышцы. Основные проявления: легочные инфекции, плеврит, острая волчаночная пневмония, альвеолярное кровоизлияние, острая обратимая гипоксемия, хроническая интерстициальная пневмония (фиброз), обструктивный бронхит с механической пневмонией, слабость дыхательных мышц, легочная гипертензия, легочная тромбоэмболия, обструктивная болезнь легких и дисфункция верхних дыхательных путей.
Частота поражения легких при СКВ может возникать на любой стадии заболевания, и данные о ней варьируются: некоторые предполагают до 60%, в то время как другие сообщают о поражении плевры в 17% случаев и поражении легких в 3% случаев в начале СКВ, и до 36% при поражении плевры и 7% при поражении легких в течение болезни. Клинические, визуализационные и даже гистопатологические проявления различных легочных поражений при SLE могут перекрываться, а у некоторых пациентов на протяжении болезни может наблюдаться более одного легочного симптома. В этой статье рассматриваются легочные проявления СКВ.
I. Плевральные поражения
Плевральное поражение встречается при SLE чаще, чем при других заболеваниях соединительной ткани. Плеврит также является наиболее распространенным легочным проявлением SLE, распространенность которого составляет 17-60%, а частота подтвержденного аутопсией плеврита или плеврального выпота может составлять 50-93%. Плеврит может быть первым симптомом СКВ, при этом у 45-60% пациентов отмечается боль в груди, часто сопровождающаяся одышкой, кашлем и лихорадкой низкой степени, с плевральным выпотом или без него.
Патология плеврита характеризуется лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией, фиброзом, фибриноидным плевритом с различной степенью механизации и редкими гематоксилиновыми телами. При торакоскопии обнаруживаются узелки над грязной плеврой, а иммунофлюоресценция выявляет отложения иммуноглобулинов и комплемента. Плевральные выпоты обычно желто-прозрачные или бледно-кровавые на вид и, как правило, не содержат крови. Это экссудат с повышенным уровнем белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). ANA (титр >1:320), анти-дсДНК и типичные волчаночные клетки могут быть обнаружены в плевральных выпотах с относительной специфичностью, но не с высокой чувствительностью. комплемент C3 и C4 снижен, уровень иммунного комплекса повышен, а ревматоидный фактор положителен в плевральных выпотах при SLE, но подобные изменения могут наблюдаться и при ревматоидном артрите (РА). В отличие от последнего, уровень GLU выше в плевральных выпотах при SLE (>56 мг/дл против <20 мг/дл при РА), а уровень LDH выше в плевральных выпотах при РА (>500IU/L).
Плевральные выпоты могут быть обнаружены при рентгенографии у 16-50% пациентов с SLE, но Fenlon et al [13] проанализировали 34 случая SLE и обнаружили, что только 21% имели плевральные выпоты при КТ высокого разрешения (HRCT). Плевральные выпоты обычно небольшого или умеренного объема и распределены двусторонне или односторонне (по 50%). Большие плевральные выпоты должны отмечаться при других заболеваниях. Новые плевральные выпоты должны быть диагностически пунктированы. Небольшое плевральное уплотнение часто остается после рассасывания плеврального выпота. У пациентов с СКВ с сочетанной плевральной, сердечной и/или легочной патологией вероятность рецидива или быстрого обострения плеврального выпота выше, чем у пациентов с поражением только плевры.
II. Острый волчаночный пневмонит (ОВП)
АЛП — это внезапное начало неинфекционной пневмонии, часто сопровождающееся лихорадкой, и регистрируется как единичный случай или случай меньшинства с предполагаемой частотой встречаемости 1-4%. Основными проявлениями являются внезапно возникающая одышка, кашель (с мокротой или без нее), боль в груди, гипоксемия, лихорадка и, в некоторых случаях, кровохарканье. ALP может быть первым симптомом SLE или может появиться на любой стадии заболевания. Из-за высокой смертности, составляющей 50%, быстрый и решительный диагноз имеет решающее значение. Молодые женщины, пациенты с необъяснимыми легочными инфильтратами, а также пациенты с признаками активной волчанки должны быть особенно внимательны к АЛП. Пациенты женского пола подвержены высокому риску АЛП в течение нескольких дней или недель после родов.
Патология ALP неспецифична и характеризуется повреждением и некрозом стенок альвеол, инфильтрацией воспалительными клетками, кровоизлиянием, отеком и образованием гиалиновых мембран. Изредка встречаются гематоксилиновые тельца и волчаночные клетки, которые считаются высокоспецифичными для диагностики SLE. Могут наблюдаться отложения иммуноглобулина и комплемента. Васкулитические изменения в крупных сосудах встречаются редко, а микроангиит с вовлечением капилляров, фибриноидный тромбоз с интерстициальной пневмонией в мелких сосудах и некротизирующая нейтрофильная инфильтрация наблюдаются иногда, но редко. Механизм, с помощью которого происходят эти изменения в тканях, является спорным.
На рентгенограммах грудной клетки видны двусторонние или односторонние, пестрые сплошные тени, преимущественно у основания легкого, очаговый ателектаз и приподнятость мышц перегородки. Большинство из них связаны с плевральными выпотами.
Диффузное альвеолярное кровоизлияние (ДАГ)
ПДР встречается редко, частота заболеваемости составляет около 2% случаев SLE, 1,5-3,7% госпитализаций при SLE и 22% госпитализаций при SLE по поводу легочных поражений. ПДР — потенциально критическое осложнение СКВ, смертность при котором составляет более 50%. В последние годы этот показатель снизился, так Badsha et al. сообщают о 36%, а Santos-Ocampo et al. наблюдали группу из 7 пациентов со 100% выживаемостью, однако в большинстве отчетов смертность по-прежнему составляет около 50%. Большинство зарегистрированных показателей смертности по-прежнему составляют около 50%. Плохой прогноз связан с механической вентиляцией, сопутствующими инфекциями (особенно нозокомиальными инфекциями) и лечением циклофосфамидом при поступлении.
ПДР чаще всего встречается у молодых женщин и проявляется кровохарканьем, одышкой, гипоксемией, кашлем и анемией, при этом более половины пациентов приходится подвергать механической вентиляции легких. Некоторые из основных симптомов, такие как кровохарканье и гипоксемия, могут отсутствовать во время презентации (приблизительно 42-66%), а при многих тяжелых альвеолярных кровоизлияниях может даже полностью отсутствовать кровохарканье. Эти атипичные и неспецифические клинические проявления затрудняют диагностику. Снижение гемоглобина и снижение давления эритроцитов является характерным признаком альвеолярного кровоизлияния и важной уликой, особенно у пациентов без кровохарканья; Zamora et al. сообщили о среднем снижении давления эритроцитов на 7,1%, при этом наиболее сильное снижение составило 18%. Сообщалось о более высокой частоте позитивности антифосфолипидных антител (АКЛ) при СКВ в сочетании с ПДР, чем в обычной популяции больных СКВ, однако Zamora et al. в своем отчете не пришли к такому выводу.
ПДР обычно возникает у пациентов с установленной формой СКВ, часто с высокими титрами положительных антител анти-дсДНК и признаками внелегочной активности. ДАГ часто встречается в сочетании с волчаночным нефритом, но последний не является фактором плохого прогноза альвеолярного кровоизлияния. Почти у трети пациентов с ПДРГ могут быть сопутствующие легочные инфекции, такие как цитомегаловирус, вирус простого герпеса, аспергиллез, стафилококк и легионелла.
Патологические изменения при ПДРГ в основном неспецифичны и включают интерстициальную пневмонию, гиалиновые мембраны, альвеолярный некроз и отек, а также микрососудистый тромбоз. Открытый васкулит или некроз встречается редко. У 80% пациентов наблюдается диффузное повреждение легочных микрососудов, называемое «капиллярит» или «эндотелиит». У 50% пациентов в альвеолярной стенке наблюдаются гранулярные отложения IgG, C3 или иммунных комплексов. Патогенез ПДРГ неизвестен, и в нем могут участвовать такие факторы, как повреждение, опосредованное иммунным комплексом, микрососудистый или капиллярный васкулит, диффузное альвеолярное повреждение, связанное с инфекцией, или другие факторы.
Рентгенографически он проявляется в виде диффузной, двусторонней, плохо очерченной, нечеткой лоскутной тени преимущественно в нижней полосе легочных полей. Тени легких обычно двусторонне симметричны, но могут быть и асимметричными или даже односторонними. На ранних стадиях заболевания узелки выглядят как рассеянные узелки одинакового размера, 1-3 мм в диаметре, а на прогрессирующих стадиях заболевания, при наличии острого альвеолярного кровоизлияния, КТ может выявить размытую, похожую на волосатое стекло тень, которая заслоняет исходные узелки, а иногда и сплошную тень, содержащую воздушную фазу бронхов. Изменения хронической фазы в основном заключаются в утолщении дольковых перегородок, что может быть признаком раннего стромального фиброза.
ALP и DAH практически идентичны с точки зрения клинических симптомов, визуализации или патологических особенностей и естественного течения. Оба эти заболевания, вероятно, являются двумя проявлениями одного и того же спектра заболевания — острого альвеолярно-капиллярного повреждения, приводящего к поражению легких. Их также трудно отличить от других распространенных легочных осложнений СКВ, таких как инфекция, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность и уремия. Однако выявление этих этиологий имеет решающее значение, особенно у пациентов, находящихся на гормональной и иммуносупрессивной терапии, где чаще встречаются различные бактериальные или оппортунистические инфекции. Поэтому необходимо активно проводить посевы крови, мокроты, бронхоскопию или открытую биопсию легких, чтобы исключить другие причины патологии легких.
Хроническая интерстициальная пневмония (ХИП)
Хроническая интерстициальная пневмония встречается у пациентов с SLE реже, чем при других заболеваниях соединительной ткани, таких как РА и склеродермия, с распространенностью около 3-13%, но распространенность может быть выше у пациентов с бессимптомным поражением, при этом до двух третей пациентов с SLE имеют отклонения в функциональных тестах легких.
SLE в сочетании с CIP может проявиться на любой стадии заболевания, но легочные симптомы часто являются начальным, наиболее доминирующим проявлением болезни. Клинические симптомы, визуализация и патологические особенности схожи с таковыми при идиопатическом интерстициальном легочном фиброзе (ИПФ), но первый, как правило, протекает мягче и прогрессирует медленнее, а быстрое и критическое прогрессирование встречается редко. Средний возраст начала CIP составляет 46 лет, а клинические особенности включают прогрессирующую одышку и сухой кашель. Клинические признаки включают прогрессирующую одышку и сухой кашель. При осмотре отмечаются лихорадка, цианоз, пестообразные и хлопающие звуки в основании обоих легких. Легочные функциональные тесты характеризуются снижением приливного объема, общего объема легких и диффузионного объема.
Патологические особенности CIP сходны с таковыми при IPF. Ранними проявлениями заболевания являются альвеолит с большим количеством активированных иммунных и воспалительных клеток в стенке и просвете альвеол, перибронхиальная лимфоидная гиперплазия и гиперплазия альвеолярных клеток II типа. Повторяющееся воспаление приводит к структурному разрушению и деформации альвеол. Пролиферация фибробластов и выработка большого количества коллагена и внеклеточного матрикса приводят к образованию плотного рубца. Поражение прогрессирует неоднородно, воспалительная активность сосуществует с плотным фиброзом. Большое количество воспалительных клеток, иммуноглобулинов, иммунных комплексов, цитокинов и факторов роста наблюдается в альвеолярной лаважной жидкости.
Аномальные результаты визуализации (6-24%) могут встречаться несколько чаще, чем клинические симптомы СИП. На ранних стадиях заболевания рентгеновские снимки могут не выявить никаких аномальных изменений даже у тех, у кого имеются симптомы или уже нарушена функция легких. По мере прогрессирования заболевания на рентгеновских снимках можно увидеть неравномерное линейное размывание оснований легких и изменения, напоминающие волосатые стекла. Для HRCT характерно неравномерное линейное размывание оснований легких, стеклообразные изменения, ячеистые изменения и растяжение легких. Рассеянные узловатые тени и утолщение дольковой перегородки встречаются реже. Также часто наблюдается умеренное увеличение медиастинальных лимфатических узлов. Хотя роль HRCT в диагностике легочного фиброза при SLE нуждается в дальнейшем изучении, HRCT действительно является очень рекомендуемым неинвазивным тестом для понимания степени изменений легочных сот или воспаления.
V. Поражения легочных сосудов
1. острая обратимая гипоксемия
Недавно стало известно, что острая обратимая гипоксемия чаще встречается у тяжелобольных пациентов. Клинические проявления включают боль или дискомфорт в груди, одышку, гипоксемию, дисфункцию диффузии из-за обструктивного заболевания сосудов и увеличение разницы альвеолярно-артериальной концентрации кислорода. Он не связан с диффузными паренхимальными поражениями легких. Вероятный патогенез — застой нейтрофилов в легочном сосудистом русле из-за пролиферирующих эндотелиальных клеток и активации комплемента, при этом определенную роль играют фактор клеточной адгезии сосудов (VCAM) и фактор межклеточной адгезии (ICAM). Большинство пациентов лучше реагируют на высокодозную гормональную терапию. Комбинация низкодозированных гормонов с высокодозированным аспирином помогает улучшить легочные симптомы, но недостаточна для контроля активности системного заболевания.
2. сосудистые заболевания (включая легочную гипертензию)
Поражение легочной паренхимы при СКВ может сочетаться с поражением легочных сосудов, однако васкулит не является основным поражением при большинстве поражений легочной паренхимы. Механизм развития легочной гипертензии при SLE неясен, но возможные механизмы включают интерстициальную пневмонию, васкулит мелких легочных артерий, тромбоз in situ или легочную тромбоэмболию, а также легочную вазоконстрикцию. Клиническая картина схожа с клиникой первичной легочной гипертензии. Основными проявлениями являются прогрессирующая одышка, снижение толерантности к активности, недостаточность правого сердца и в конечном итоге прогрессирование до легочной болезни сердца. 75% случаев сочетаются с феноменом Рейно, а частота АКЛ составляет 60-68%. Периферические отеки, особенно нижних конечностей, часто свидетельствуют о легочной болезни сердца, а сочетание SLE с легочной гипертензией предполагает плохой прогноз, при котором двухлетняя выживаемость составляет не более 50%.
Поражение легочных сосудов часто присутствует при СКВ, причем почти у 50% пациентов имеется патология легочных сосудов, хотя частота встречаемости варьируется в разных источниках. Острое повреждение проявляется фибриноидным некрозом и васкулитом. Хроническое повреждение проявляется интимальным или периартериальным фиброзом, гипертрофией среднего слоя и рассечением эластичной пластинки. Обычно в процесс вовлекаются только мелкие сосуды, при этом наиболее часто и наиболее тяжело страдают миелоидные артерии. Также может наблюдаться различная степень гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры (средний слой), фиброз внутреннего слоя, инфильтрация мелких легочных артерий воспалительными клетками, разрушение эластической пластинки и тромбоз in situ.
На ранних стадиях заболевания рентгеновские снимки могут быть нормальными. Прогрессирование показывает увеличенный правый желудочек, расширенную центральную легочную артерию и обрубленные дистальные артерии из-за сосудистой обструкции. Визуализация легочной вентиляции/потока и легочная артериография могут исключить тромбоэмболию легочной артерии. УЗИ сердца измеряет давление в правом желудочке и легочной артерии, внутренний диаметр каждого предсердия и позволяет с высокой чувствительностью исключить внутрисердечные шунты.
3. тромбоэмболия легочной артерии
Положительный волчаночный антикоагулянт у пациентов с СКВ является фактором риска внутрисосудистого тромбоза. Острая и хроническая тромбоэмболия легочной артерии связана с антифосфолипидными антителами (АКЛ). Исследование 842 пациентов с SLE показало, что 24% и 13% ACL-позитивных пациентов имели оба подтипа IgG и IgM соответственно, при этом частота легочной эмболии была значительно выше по сравнению с ACL-негативными пациентами (30% и 9% соответственно). Другой анализ 390 пациентов с SLE показал, что частота положительных АКЛ составляет 47%, но нет корреляции с легочной эмболией. Поэтому возможно, что только определенный подтип АКЛ связан с тромбоэмболией легочной артерии.
Пациенты с рецидивирующей тромбоэмболией должны находиться на пожизненной антикоагуляции. Кроме того, для борьбы с тромбом необходимо одновременно проводить агрессивную гормональную и иммуносупрессивную терапию.
VI. Респираторная миопатия
Пациенты с SLE часто имеют приподнятую диафрагму и прогрессирующее уменьшение объема легких на рентгенограммах грудной клетки, с прогрессирующей одышкой, что известно как синдром уменьшающегося легкого. Первичная диафрагмальная миопатия может быть причиной, особенно в наиболее тяжелых случаях рестриктивной одышки. Уменьшение диафрагмального движения также может быть связано с плевральными спайками. Основным проявлением является одышка, но также могут присутствовать боль в груди, лихорадка и небольшое количество плеврального выпота. Лихорадка и плеврит в основном улучшаются при гормональной терапии, но одышка значительно не улучшается, особенно у пациентов, у которых развилось значительное поднятие диафрагмы. Общий прогноз при диафрагмальной дисфункции хороший, несмотря на симптомы ограниченного дыхания и одышки при поступлении. После многих лет наблюдения у многих пациентов не наблюдается дальнейшего уменьшения приливного объема.
Повышение диафрагмы с обеих сторон часто встречается на рентгенограммах грудной клетки у пациентов с SLE, наряду с уменьшением подвижности диафрагмы. Субсегментарный ателектаз легких также может быть виден над диафрагмой, при этом иногда наблюдаются слабые лоскутные тени с плохо очерченными границами.
VII. Поражения дыхательных путей
1. поражения верхних дыхательных путей
Поражение верхних дыхательных путей при СКВ встречается редко по сравнению с ревматоидным артритом, гранулематозом Вегенера и рецидивирующим полихондритом. Сообщалось, что СКВ осложняется субфарингеальными язвами, воспалением гортани, эпиглоттитом, субглоточным стенозом и параличом голосовых связок. Активный SLE особенно склонен к осложнениям со стороны верхних дыхательных путей после интубации трахеи.
2. поражения нижних дыхательных путей
Бронхиолит облитерирующий, организующий пневмонию (БОП) — это патология, характеризующаяся гранулематозными тканевыми пробками в мелких дыхательных путях и альвеолярных каналах, часто в сочетании с воспалением мелких бронхов и паренхимы легких; БОП может быть идиопатическим или вторичным по отношению к аспирации, инфекции, коллагеновому заболеванию соединительной ткани и многим другим заболеваниям. BOOP может иметь острое или подострое начало и неспецифическую клиническую картину, состоящую в основном из лихорадки, кашля, одышки, гипоксемии и пестрых или диффузных интерстициальных инфильтратов. Легочные функциональные тесты типичны и предполагают рестриктивные нарушения вентиляции. Для постановки окончательного диагноза часто требуется биопсия легкого, при этом эффективна гормональная терапия. Общий прогноз хороший, у трети пациентов заболевание проходит самостоятельно.
Патология BOOP характеризуется фиброзной обструкцией дыхательных бронхов и альвеолярных протоков незрелыми фибробластами и телами Массона, с воспалительными изменениями в бронхах и окружающем интерстиции.
Типичная визуализационная картина BOOP — двусторонняя рассеянная волосатая стекловидная тень или воздушно-содержащая твердая тень, с вовлечением всех легочных полос. Наиболее распространенным КТ-изменением является двусторонняя воздухосодержащая твердая тень. 50-60%, по-видимому, распределены вдоль плевры. Наблюдаются бронхоэктазы, стекловидные изменения и рассеянные центральные лобулярные узелки. Увеличение средостенных лимфатических узлов и плевральный выпот наблюдаются в одной трети случаев.
BOOP, как отдельный клинико-патологический тип, имеет клиническое и визуализационное сходство с другими легочными поражениями при SLE и поэтому недостаточно диагностируется. По мере увеличения частоты биопсий легких у пациентов с SLE в сочетании с острым или подострым поражением легких, понимание SLE в сочетании с BOOP будет становиться все более сложным.
VIII. Легочные инфекции
Респираторные инфекции широко распространены у больных СКВ по следующим причинам: во-первых, иммунная дисфункция и низкая антибактериальная активность альвеолярных макрофагов у больных СКВ; во-вторых, применение гормонов и других иммуносупрессивных средств; в-третьих, отек легких и слабость дыхательных мышц усугубляют инфекцию. Респираторные инфекции являются значительной причиной заболеваемости и смертности при СКВ, уступая лишь сепсису и почечной недостаточности. Поэтому любые новые легочные инфильтраты у пациентов с SLE должны быть в первую очередь направлены на исключение легочных инфекций, особенно у тех, кто находится на гормональной и иммуносупрессивной терапии.
Оппортунистические инфекции у пациентов с SLE включают аспергиллез, криптококкоз, инфекцию Pneumocystis carinii, цитомегаловирусную инфекцию и инфекцию S. syringae. Инфекции Nocardia обычно быстро прогрессируют и имеют высокий уровень смертности, если их не лечить. У большинства пациентов диагноз ставится на ранней стадии, и их состояние улучшается при агрессивном лечении. На рентгенограммах грудной клетки часто видны множественные пестрые тени или узелковые образования, в некоторых из них образуются полости.
Исследования показали, что заболеваемость туберкулезом у пациентов с SLE составляет 5%, но из-за задержки диагностики чаще встречается ороговевший туберкулез и внелегочный туберкулез. Поскольку такие симптомы, как истощение и лихорадка, вызванные туберкулезом, могут также быть первыми симптомами SLE, первоначальная диагностика туберкулеза часто оказывается недостаточно своевременной, что приводит к прогрессированию заболевания и плохому прогнозу. Туберкулез является непосредственной причиной смерти при СКВ, а несвоевременная диагностика — одна из причин высокой смертности.
IX. Резюме
Более чем у половины всех пациентов с SLE рано или поздно в течение болезни развивается плевральное или паренхиматозное поражение легких. Поскольку легочные поражения являются одним из основных клинических проявлений SLE и часто свидетельствуют о регрессии заболевания, для клиницистов важно повысить осведомленность о клинических симптомах и визуализационных проявлениях легочного поражения при SLE, чтобы поставить диагноз на ранней стадии и обеспечить своевременное и адекватное лечение.