Аортоподвздошная окклюзия является наиболее распространенной формой окклюзионного заболевания артерий. Причиной в основном является атеросклероз. Заболеваемость увеличивается с возрастом, при этом атеросклерозом нижних конечностей страдают около 10% мужчин старше 65 лет и до 20% лиц старше 75 лет. Основные варианты лечения включают базовое лечение с помощью лекарств, открытое хирургическое лечение, представленное классическим хирургическим шунтированием, и более современные разработки эндоваскулярного лечения. По мере совершенствования хирургических методов и улучшения материалов сосудистых трансплантатов хирургическое шунтирование сохранило свой традиционный статус метода реваскуляризации с относительно высокими показателями долгосрочной проходимости. Однако эндоваскулярные методы постепенно завоевывают признание как клиницистов, так и пациентов благодаря их минимально инвазивным, безопасным и эффективным преимуществам, и по количеству применений они обогнали шунтирование. Окклюзию аортоподвздошной артерии гораздо сложнее лечить, чем простую окклюзию подвздошной артерии, и в этой статье описывается эндолюминальное лечение этого заболевания по сравнению с окклюзией подвздошной артерии. Анатомическая постановка окклюзии аортоподвздошной артерии — наиболее распространенного типа артериальной окклюзии. Его можно разделить на 3 типа в зависимости от степени поражения артерии. Тип I: тип главной подвздошной артерии, составляет приблизительно 10% случаев. Поражение затрагивает бифуркационный сегмент брюшной аорты и общую подвздошную артерию. Типичная клиническая картина — признак Лериха: перемежающаяся хромота и сексуальная дисфункция. Относительно нормальная подвздошная артерия и ее дистальное артериальное русло обеспечивают хороший путь оттока для отвода шунта. Тип II: тип главной подвздошно-бедренной артерии, составляет приблизительно 25% случаев. Поражение затрагивает бифуркационный сегмент аорты, общую подвздошную артерию, наружную подвздошную артерию и проксимальный сегмент бедренной артерии, обычно с сохранением проходимости N-артерии и ее дистальной артерии, с перемежающейся хромотой нижних конечностей в качестве основного клинического проявления. Тип III: мультисегментарная обструкция, составляющая примерно 65% случаев. Поражение может развиваться на обширной территории от бифуркации аорты до большеберцово-перонеальной артерии, представляя собой многоплоскостной стеноз или обструкцию, и может вовлекать одну или несколько ветвей, включая глубокую бедренную артерию и три основные артерии голени. Поэтому клинические проявления тяжелые, с выраженной перемежающейся хромотой или болью в покое, ишемическим некрозом или изъязвлением дистального отдела конечности и риском ампутации. При стенозе подвздошной артерии предпочтителен ипсилатеральный подход к бедренной артерии, а для тех, кому требуется точное позиционирование дистального конца стента, предпочтителен контралатеральный подход к бедренной артерии и применение сосудистых ножниц соответствующей длины. При окклюзионных поражениях подвздошных артерий для обеспечения доступа и для того, чтобы дистальный конец поражения находился в истинном просвете сосуда, требуется предоперационная пункция ипсилатеральной бедренной артерии под контролем ультразвука. При односторонней окклюзии подвздошной артерии обычно выбирают контралатеральную бедренную артерию или плечевую артерию через верхнюю конечность. После прохождения через окклюзированный сегмент, направляющая проволока подается в ловушку из дистального места пункции пораженного сосуда, и направляющая проволока вытягивается из истинного просвета ипсилатерального сосуда бедренной артерии для эндолюминального лечения через дистальную сторону поражения. В случае двусторонних окклюзий подвздошных артерий часто выбирается трансбрахиальный подход, при котором направляющая проволока проходит через окклюзированный сегмент, а затем вытягивается из тела через истинный просвет бедренной артерии с каждой стороны, используя ловитель в качестве рабочей направляющей для последующего «поцелуйного подхода» (т.е. одновременной баллонной дилатации и высвобождения стента с обеих сторон). (2) Открытие окклюзированного сегмента В зависимости от расположения и протяженности окклюзионного поражения подвздошной артерии для открытия окклюзированного сегмента через вышеуказанный путь доступа можно использовать одну или несколько следующих техник: двунаправленную флюороскопическую технику катетера-проводника и открытие пациента с использованием «техники картирования пути». Если поражение сильно кальцифицировано и направляющий катетер трудно открыть, используется ультразвуковая абляция и «техника чередующихся шагов» для открытия узкого «туннеля», направляющий катетер проводится через окклюзированный сегмент, затем используется баллон малого диаметра для экспериментальной дилатации, а затем баллон заранее определенного диаметра для дилатации. (3) Реваскуляризация При стенотических поражениях используется ПТА с диаметром баллона примерно на 1 мм больше нормального диаметра, охватывая как можно большую часть поражения. Если длина поражения больше, чем длина баллона, то баллон устанавливается на одном конце стеноза, а затем постепенно смещается, но при этом должно быть частичное перекрытие до и после каждого смещения и расширения. Если поражение сильно стенозировано, используется баллон малого диаметра, а затем накладывается баллон заданного диаметра, обычно до тех пор, пока стеноз не станет мелким или не исчезнет. Если поражение сильно кальцифицировано или если существует вероятность того, что смещение бляшки вызовет эмболию дистальных сосудов, то непосредственно устанавливается внутренний стент, а затем проводится постдилатация, если установка стента неудовлетворительна. При двусторонних окклюзиях подвздошных артерий, включающих терминальное отверстие брюшной аорты, ПТА и установка внутреннего стента выполняются по методу «Kissing», т.е. одновременное расширение баллона с обеих сторон и одновременное освобождение стента, при этом оба стента должны превышать бифуркацию подвздошной артерии на 2-3 см, а отверстие стента должно быть одинаковым. 3. Методы повышения технического успеха и эффективности (1) Разумный доступ, длинные ножны и использование ловушек: правильный доступ является основой и гарантией успешной операции, а для удобства работы и контроля следует выбирать как можно более короткий доступ. При поражении стеноза подвздошной артерии предпочтителен ипсилатеральный подход к бедренной артерии, а для тех, кому требуется точное позиционирование дистального конца стента, предпочтителен контралатеральный подход к бедренной артерии, при котором применяется длинный металлический сосудистый нож для достижения отверстия контралатеральной общей подвздошной артерии, чтобы облегчить доставку стента и позволить визуализацию через сосудистый нож в любое время для облегчения позиционирования стента. Трансбрахиальный подход следует выбирать при двусторонних окклюзиях подвздошных артерий, в то время как ипсилатеральный бедренный подход обычно не выбирается в случаях полной окклюзии, чтобы избежать пережатия аорты. При окклюзионных поражениях подвздошных артерий обеспечение возврата направляющей проволоки в истинный просвет после прохождения через окклюзированный сегмент имеет решающее значение для успеха процедуры, а использование улавливателя для извлечения направляющей проволоки из истинного просвета сосуда для создания последующего рабочего доступа часто оказывается вдвое эффективнее. (2) Тромболизис перед реваскуляризацией: артериальный катетер-направленный тромболизис в качестве основного лечения эндопротезирования может растворить тромбы, возникающие при стенозе или окклюзии артерии, и облегчить открытие пораженной артерии; даже если после тромболизиса нет значительного улучшения визуализации, открытие просвета окклюзированной артерии легче оценить интраоперационно. (3) Субэндотелиальная ангиопластика: Основной принцип субэндотелиальной ангиопластики заключается в использовании направляющего катетера для резкого рассечения эндотелия в проксимальном сегменте стенки поражения, чтобы достичь межэндотелия и отделить потенциальный просвет дистальнее поражения, пока эндотелий снова не будет прорван, чтобы снова войти в истинный дистальный просвет. Технические моменты включают в себя контроль хода кончика направляющей проволоки на всем протяжении, вращение направляющей проволоки под опорой катетера для входа в окклюзированный проксимальный субэндотелий с J-образным концом направляющей проволоки в коллатеральном положении, когда происходит внезапное снижение сопротивления, но если сопротивление увеличивается, это указывает на то, что был достигнут неправильный уровень входа. При продвижении по субинтиме действуйте осторожно, медленно сохраняя J-образную форму направляющей проволоки, избегая слишком широких коллатералей, не проявляйте нетерпения или насилия, чтобы не допустить проникновения в стенку артерии или поломки направляющей проволоки. Направление кончика направляющей проволоки контролируется катетером по мере его продвижения по артерии до тех пор, пока он снова не войдет в истинный просвет. Субинтимальная ангиопластика восстанавливает новый гладкий просвет, свободный от атеросклеротических бляшек и интимальной ткани, снижая вероятность стеноза просвета из-за гиперплазии интимы. (4) Метод внутрисосудистой ультразвуковой абляции: Внутрисосудистая ультразвуковая абляция при заболеваниях периферических сосудов начала клинически применяться в Китае в конце 1990-х годов и продемонстрировала хорошую эффективность и безопасность. Принцип действия основан на эффекте «акустической кавитации» низкочастотного (20-45 КГц) высокоэнергетического ультразвука, воздействующего на материал с жидкой фазой. Эффект кавитации вызывает «эндо-взрыв» тромба и бляшки, создавая температуру, энергию и высокое местное давление в 1-3 атмосферы, в результате чего тромб и бляшка распадаются на мельчайшие частицы, 95% которых не превышают 10-20 мкм и могут быть переварены ферментами в крови и поглощены ретикулоэндотелиальной системой, не вызывая дистального сосудистого кровотечения. Он не вызывает обструкции дистальных сосудов. Ультразвуковая абляция также оказывает эффект механической фрагментации и активирует фибринолитическую систему. Благодаря особой длине волны ультразвуковая абляция способна восстановить кровоток в полностью окклюзированных артериях без серьезного патологического повреждения интимы, а удаленные атеросклеротические бляшки и тромботические фрагменты не влияют на дистальные сосуды. При сильно кальцифицированных поражениях можно использовать ультразвуковую абляцию для открытия узкого «туннеля» в окклюзированном просвете артерии с последующей баллонной дилатацией, установкой стента и другими методами ангиопластики, которые позволяют достичь лучших результатов. В целом, с развитием технологий и клинического опыта эндолюминальная терапия стала безопасным, эффективным и минимально инвазивным методом лечения окклюзий аортоподвздошных артерий. Улучшение показателей успешности и долгосрочных результатов этой методики в значительной степени зависит от глубокого понимания клиницистом медицинской визуализации, тщательного изучения и освоения каждого интервенционного устройства, индивидуальной разработки плана лечения и пациента и тщательного хирургического ведения каждого пациента.