I. Некоторые данные о перинатальной депрессии 70% женщин испытывают депрессивные симптомы во время беременности, а 10-16% соответствуют критериям диагноза большого депрессивного расстройства (БДР). Примерно 40% женщин с депрессией переживают первый в своей жизни депрессивный эпизод во время беременности, а примерно 33% — после родов. Послеродовая депрессия возникает у 10-15% женщин; на долю суицида приходится 20% послеродовых смертей. Значение депрессии при беременности Диагностика и лечение послеродовой депрессии значительно недооценены, отчасти потому, что в этот период женщины неохотно сообщают о симптомах и обращаются за помощью и/или принимают лекарства. Однако на самом деле беременность и послеродовой период представляют собой ценное окно времени для вмешательства: для женщин с ограниченными финансовыми ресурсами доступ к медицинским услугам и наблюдению в этот период жизни лучше, чем в другие периоды. Кроме того, профилактические меры, проводимые во время беременности, менее стигматизированы. Целевая группа по профилактической медицине США (USPSTF) и Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендуют проводить скрининг на депрессию как минимум один раз до и после родов. Проверенные инструменты скрининга включают Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии, Самооценку депрессии Бека и Опросник здоровья пациента-9 (PHQ-9). При легкой и умеренной депрессии первым шагом должна быть психотерапия. Однако при умеренной и тяжелой депрессии или для тех, кто ранее уже отвечал на лечение депрессии, первой линией лечения должна быть терапия антидепрессантами. Целью лечения во время беременности должно быть достижение и поддержание нормального душевного состояния. Психотропные препараты и беременность Примерно треть женщин во время беременности употребляли психотропные препараты. Однако современные исследования не позволяют отделить негативные последствия самой депрессии от побочных эффектов антидепрессантов, поэтому сложно получить однозначную причинно-следственную связь. Для каждого пациента необходим индивидуальный анализ «за» и «против», как для самой матери, так и для ее ребенка. При депрессии легкой и средней степени тяжести всегда необходимо рассматривать возможность психотерапии, и некоторые пациенты могут предпочесть не принимать лекарства; в более тяжелых случаях психотерапия может сочетаться с медикаментозным лечением. При необходимости приема лекарств следует использовать наименьшую эффективную дозу; если доза недостаточна, мать и ребенок будут подвержены рискам, связанным с самой депрессией и антидепрессантами соответственно. По возможности следует использовать одно лекарство, доведя его до эффективной дозы; побочные эффекты больше при использовании нескольких комбинаций лекарств. Вопрос о пользе и риске медикаментозного лечения решается не только психиатром, но и сотрудничающим с ним акушером; если возможно, следует привлекать и семью пациентки. [Система ABCDX была отменена] Обучение пациентов гораздо сложнее, чем самостоятельная работа врачей. Как для пациентов, так и для врачей система классификации ABCDX, ранее использовавшаяся FDA, давала мало информации и мало способствовала принятию решений. Например, система не учитывала необходимость приема лекарств пациентом, а риски варьировались от препарата к препарату, даже в пределах одного класса. В мае 2015 года FDA заменило систему ABCDX новой системой. Новая система предусматривает новую классификацию, включая краткое описание рисков для плода, клинические соображения и представление данных исследований, чтобы улучшить способность врачей оценивать плюсы и минусы конкретных препаратов. 1. Тератогенные риски В целом, SSRIs безопасны; хотя некоторые исследования показали, что SSRIs связаны с повышенным риском пупочного вздутия, анэнцефалии, преждевременного закрытия черепных швов и пороков сердца, абсолютный риск невелик. Имеется несколько сообщений о том, что риск пороков сердца у младенцев, подвергавшихся воздействию пароксетина в первом триместре беременности, был в 1,5-2 раза выше, чем у контрольных, но есть и исследования, отрицающие эту связь. С тех пор пароксетин был скорректирован с класса С до класса D в первоначальной системе ABCDX. Несмотря на противоречивые данные, большинство исследований, включая два недавних крупномасштабных исследования случай-контроль, показали, что ни один из SSRI, кроме пароксетина, не приводил к значительному увеличению риска врожденных пороков сердца. 2. преждевременные роды Применение антидепрессантов в середине и конце беременности было связано с преждевременными родами (роды до 37 недель беременности), и этот эффект оставался статистически значимым по сравнению с депрессивными беременными женщинами, не подвергавшимися воздействию антидепрессантов. Однако фактическая разница между группами, подвергавшимися и не подвергавшимися воздействию антидепрессантов, была небольшой: роды у первых наступали примерно на 3 дня раньше, чем у вторых, и не была клинически значимой. 3. Вес при рождении Антидепрессанты были связаны с низким весом при рождении. Мета-анализ показал, что низкий вес при рождении не был статистически значимым в группе, получавшей антидепрессанты, по сравнению с группой без депрессии; недавнее исследование показало, что вес при рождении был значительно ниже у потомства группы без депрессии по сравнению с группой, получавшей антидепрессанты. 4. расстройство аутистического спектра (ASD) Результаты исследований противоречивы. В ряде исследований было установлено, что применение ИСПИ связано с аутизмом, однако сам аутизм связан с материнской депрессией, поэтому установить причинно-следственную связь сложно. Например, большое датское исследование не выявило связи между воздействием антидепрессантов и ASD после контроля сбивающих факторов, включая болезнь, для лечения которой использовался антидепрессант, и генетические факторы. 5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) Несколько исследований показали, что СИОЗС связаны с ПЛГН, но большинство из них показали, что эта связь сохраняется только при приеме препарата во втором триместре беременности. Симптомы ПЛГН включают легкое нарушение дыхания, которое может привести к гипоксии у новорожденного, а в тяжелых случаях может перейти в дыхательную недостаточность. Этот эффект может быть связан с прямым действием SSRIs, вызывающим вазоконстрикцию в легких. В 2006 году FDA выпустило медицинскую рекомендацию, посвященную этому вопросу; в декабре 2011 года FDA пересмотрело ее на основании данных литературы, предположив, что предыдущая корреляция между этими двумя эффектами была слабой или неубедительной. Абсолютные значения риска в исследованиях, предполагающих определенную связь, также были низкими: 2,9C3,5/1000 у лиц, подвергшихся воздействию, и 1,9/1000 в общей популяции. Другие сбивающие факторы, такие как ожирение, кесарево сечение и преждевременные роды, являются факторами риска для ПНН, с одной стороны, и депрессии, с другой; и в большинстве исследований эти факторы не были скорректированы. 6. неонатальный поведенческий синдром или синдром постнатальной адаптации Антидепрессанты связаны с преходящими неонатальными осложнениями. У тридцати процентов младенцев, получавших SSRIs и SNRIs на поздних сроках беременности, развивается ряд симптомов, включая раздражительность, нарушение дыхания, беспокойство, одышку, гипогликемию, нестабильность температуры, слабый плач, слабый мышечный тонус, плохое кормление и депрессию. Эти симптомы преходящи и исчезают через несколько дней или недель поддерживающего лечения. Неясно, являются ли эти симптомы частью синдрома отмены или связаны с токсичностью лекарства. Другие антидепрессанты SNRIs: риск пороков сердца не повышен, а исход аналогичен таковому у SSRIs, включая проблемы с дыханием, преждевременные роды и синдром постнатальной адаптации (PNAS). Тразодон: мало доказательств. Опубликованные исследования показали, что тразодон и нафазодон не повышают риск основных пороков развития по сравнению с исходным уровнем. Миртазапин: связи с врожденными пороками развития не обнаружено. Исследования показали сходный с SSRIs регресс, включая преждевременные роды. Бупропион: несколько исследований показали, что применение бупропиона на ранних сроках беременности связано с врожденными пороками сердца, но абсолютный риск невелик — около 2,1/1000. однако большинство исследований показывают, что этот препарат не повышает риск пороков развития. IV. антидепрессанты и грудное вскармливание Все психотропные препараты могут проникать в грудное молоко, поэтому врачи могут не рекомендовать женщинам, употребляющим психотропные препараты, кормить грудью. Однако индивидуальная оценка все же важна: воздействие на младенца матери, чье заболевание не лечится эффективно, воздействие антидепрессантов и личные пожелания матери должны быть рассмотрены во всей полноте. Антидепрессанты являются наиболее распространенными лекарствами, используемыми кормящими матерями. Количественно воздействие лекарств на потомство при грудном вскармливании значительно ниже, чем при плацентарном пути, составляя лишь 1/10-1/5 от последнего. Уровень воздействия относительно высок у младенцев в возрасте 3-4 месяцев, причем большинство побочных реакций наблюдается у младенцев в возрасте до 2 месяцев и очень редко у детей старше 6 месяцев. В целом препарат очень безопасен, и сообщения о побочных реакциях редки. Для большинства SSRI количество препарата, попадающего в грудное молоко, незначительно и не обнаруживается. Флуоксетин и циталопрам присутствуют в грудном молоке в относительно высоких концентрациях. Большинство соответствующих исследований показали, что воздействие SSRIs не вызывает значительных побочных реакций, сообщалось лишь о единичных случаях некротизирующего колита тонкой кишки. Наиболее распространенные побочные эффекты, которые, как правило, являются легкими по степени выраженности и неспецифическими, включают раздражительность, снижение вскармливания и нарушения сна. Другие препараты Венлафаксин: Имеются ограниченные данные о том, что венлафаксин и его метаболит десметилвенлафаксин обнаруживаются в крови младенцев, но о побочных реакциях не сообщалось. Дулоксетин: Воздействие через грудное вскармливание минимально. Опять же, доказательства ограничены, и о неблагоприятных реакциях не сообщалось. Десвенлафаксин: Небольшое исследование показало отсутствие побочных эффектов у младенцев и очень низкую дозу препарата in vivo. Бупропион: У двух младенцев, находившихся на грудном вскармливании, не было выявлено никаких побочных эффектов и уровень препарата в крови не определялся. У одного 6-месячного младенца после воздействия препарата возникли судороги. Миртазапин: В обоих случаях у младенцев уровень препарата в крови не был обнаружен. В другом случае были зарегистрированы высокие уровни миртазапина в крови младенца, что указывает на возможные различия в индивидуальном выведении миртазапина. Тразодон: секретируется через грудное молоко, но в крайне малых количествах. Трициклические антидепрессанты: Данные получены в основном на основе нортриптилина и прометазина. В большинстве случаев уровень в крови младенцев трудно определить, и клинических побочных эффектов не наблюдается. Доксепин был связан с седацией и угнетением дыхания в двух случаях, и, как правило, его следует избегать во время грудного вскармливания. Учитывая, что антидепрессанты в целом безопасны, если препарат был эффективен в предыдущей или текущей терапии, то предпочтение следует отдавать именно ему. Послеродовой период является критическим периодом повышенной восприимчивости, и в это время не следует пробовать неизвестные препараты, так как могут пострадать и мать, и ребенок. Для пациентов без предшествующей истории психиатрического лечения многие эксперты рекомендуют сертралин или пароксетин в качестве препаратов первой линии. Доза лекарств должна быть достаточно низкой для достижения симптоматического облегчения: неадекватная доза может нанести двойной вред. Заключение Депрессия во время беременности и в послеродовой период может привести к целому ряду неблагоприятных регрессий как у матери, так и у ребенка. Тератогенный риск большинства антидепрессантов невысок, но врачи все же должны быть осведомлены и просвещать своих пациентов на эту тему. Врачи должны получить полный психиатрический анамнез пациента и индивидуально оценить риск/пользу принимаемых пациентом лекарств. Используйте самую низкую эффективную дозу для достижения нормального душевного состояния пациента и избегайте ненужного вреда от недодозировки.