В последние годы, с повышением социально-экономического уровня и осведомленности людей о здоровье, частота выявления аденомы гипофиза растет год от года. Поскольку аденомы гипофиза не только имеют различные характеристики опухолей, но и могут вызывать аномальные эндокринные функции (включая бесплодие и стерильность), они приносят большие негативные последствия для пациентов, семей и общества. Аденомы гипофиза являются доброкачественными опухолями, и частота их выявления в последние годы растет год от года. Из-за различных медицинских стандартов и различий в понимании и ведении болезни медицинским персоналом прогноз пациентов с аденомами гипофиза серьезно ухудшается.
Для повышения уровня хирургического лечения аденомы гипофиза Китайская группа сотрудничества по аденоме гипофиза организовала экспертов и ученых, связанных с аденомой гипофиза, для написания Экспертного консенсуса по хирургическому лечению аденомы гипофиза в Китае.
I. Представление об аденоме гипофиза
Заболеваемость аденомой гипофиза занимает второе место среди внутричерепных опухолей, составляя около 15% внутричерепных опухолей, с частотой встречаемости в популяции 8,2%-14,7% и частотой обнаружения при аутопсии 20%-30%.
1. Классификация.
(1) По типу секреции гормонов: функциональная аденома гипофиза (включая аденому пролактина, аденому гормона роста, аденому тиреотропина, аденому адренокортикотропного гормона, аденому гонадотропина и смешанную аденому гипофиза) и нефункциональная аденома гипофиза.
(2) В зависимости от размера опухоли различают микроаденому (<1 см в диаметре), макроаденому (1-3 см в диаметре) и гигантскую аденому (>3 см в диаметре).
(3) Опухоли классифицируются на инвазивные аденомы гипофиза и неинвазивные аденомы гипофиза путем объединения классификации визуализации, интраоперационных результатов и патологии. Атипичная аденома гипофиза: Ki-67>3%, окрашивание P53 широко положительное, и ядерная гетерогенность, атипичная аденома гипофиза может быть диагностирована, если два из трех вышеперечисленных пунктов выполняются клинически.
2. Основные клинические проявления.
(1) головная боль; (2) нарушение поля зрения; (3) другие соответствующие симптомы, вызванные сдавлением опухолью соседних тканей; (4) соответствующие симптомы и признаки функциональной аденомы гипофиза.
3. Диагностика.
(1) Соответствующие клинические проявления.
(2) Эндокринологическое обследование: пролактиновая аденома: пролактин > 150 мкг/л и исключение других специфических причин гиперпролактинемии. Пролактин сыворотки < 150 мкг/л должен диагностироваться с осторожностью в контексте. Аденома гормона роста: диагностика только по случайным уровням гормона роста не рекомендуется, необходимо провести тест на подавление гормона роста глюкозой. Аденома гипофизарного гормона роста может быть исключена, если уровень гормона роста в сыворотке после нагрузки составляет < 1,0 мкг/л. Сывороточный инсулиноподобный фактор (IGF)-1 также должен быть измерен. Об отклонении от нормы можно судить, если уровень IGF-1 в сыворотке крови пациента выше, чем соответствующий возрасту и полу диапазон нормальных значений. Болезнь Кушинга: потеря циркадного ритма кортизола крови, нормальный или умеренно повышенный уровень АКТГ и повышенный уровень свободного кортизола в моче (UFC) в течение 24 часов. У пациентов с болезнью Кушинга классический тест на подавление низкой дозы дексаметазона (LDDST) не подавляется, а тест на подавление высокой дозы дексаметазона (HDDST) подавляется. Дифференциальная диагностика болезни Кушинга и синдрома эктопического АКТГ может быть улучшена путем измерения уровня АКТГ в венах подключичного синуса в больницах, где это возможно. (б) Аденома тиреотропина: уровень тироксина в плазме повышен, а уровень TSH в основном повышен, а некоторые показатели находятся в нормальном диапазоне. (3) Усиленная МРТ или динамическая МРТ области седла: определенно обнаружена аденома в области седла. У некоторых пациентов с болезнью Кушинга МРТ может быть отрицательной. Показания к хирургическому лечению аденомы гипофиза Цель хирургического лечения аденомы гипофиза включает удаление опухоли для облегчения клинических симптомов, вызванных длительным давлением на окружающие структуры, таких как потеря зрения; коррекцию эндокринной дисфункции; сохранение нормальной функции гипофиза; уточнение гистологии опухоли. 1.Показания к хирургическому вмешательству. (1) Трансназальная операция с использованием подхода «бабочка»: ① Наличие симптомного хода аденомы гипофиза. (2) Окклюзирующий эффект аденомы гипофиза вызывает симптомы сдавливания. Симптомы могут включать сдавление зрительного нерва, актинического нерва и других прилегающих церебральных нервов, а также гипопитуитаризм, вызванный сдавлением гипофиза, поэтому после исключения аденомы пролактина следует предпочесть хирургическое вмешательство. Пролактиновые аденомы и другие гиперсекреторные аденомы гипофиза (в основном опухоли АКТГ и опухоли СН), которые с трудом переносят неблагоприятные лекарственные реакции или устойчивы к лекарственной терапии. (iv) Частичная резекция гипофиза и/или биопсия поражения. При поражениях гипофизарного происхождения с выраженной эндокринной функцией (особенно гипофизарного АКТГ) возможно проведение исследования гипофиза или его частичной резекции; при поражениях гипофизарного происхождения, которые не могут быть определены до операции, но требуют лечения, возможно проведение биопсии для уточнения их природы. (5) При выборе транссфеноидальной операции следует также учитывать следующие факторы: высота опухоли; форма поражения; текстура и кровоснабжение опухоли; является ли поверхность перегородки седла гладкой и неповрежденной; степень инвазии внутричерепных и кавернозных синусов; развитие синусов и патология носа; общее состояние пациента и его готовность к операции. (2) Открытая резекция аденомы гипофиза: пациенты, которым невозможно выполнить транссфеноидальный синусный подход; пациенты с инфекцией полости носа. (3) Операция комбинированного подхода: основное тело опухоли располагается в седловидном, надседловидном и парастернальном развитии, в форме «гантели». 2. Противопоказания (1) Трансназальная операция с использованием подхода «бабочка»: операция относительно противопоказана из-за патологической гиперсекреции гормона гипофиза, которая приводит к тяжелой системной дисфункции или низкой функции гипофиза, которая приводит к плохому общему состоянию пациента. ① При активных внутричерепных инфекциях, инфекциях полости носа или птеригоидных синусов операция может быть проведена после купирования инфекции. ② Пациенты с плохим общим состоянием не могут перенести операцию. Поражение в основном располагается в супраселлярной области или в форме «гантели». (3) Остаточная или рецидивирующая опухоль без явных симптомов, которую трудно удалить хирургическим путем. (2) Краниотомия при аденоме гипофиза: ① Микроаденома гипофиза; ② Если имеется явная гипофункция гипофиза, ее следует устранить до операции. Оценка и ведение периоперационных состояний Оценка и лечение периоперационных пациентов включают: (1) показания к операции, сроки операции и выбор хирургических методов; (2) лечение предоперационных и послеоперационных нарушений гормонов гипофиза, вызванных сопутствующими или уже существующими медицинскими заболеваниями; (3) оценка предоперационной и послеоперационной функции гипофиза и корректировка уровня гормонов и лечения; (4) корректировка водного и электролитного баланса до и после операции; (5) пропаганда и обучение периоперационным состояниям. (5) пропаганда и просвещение по периоперационным условиям. Рекомендуется, чтобы в третичных больницах и выше к разработке планов лечения привлекались мультидисциплинарные команды или группы, имеющие опыт лечения аденом гипофиза. Периоперационное ведение должно быть сосредоточено на следующих областях. (1) Осложненные сердечно-сосудистые поражения, включая кардиомиопатию акромегалии, сердечную недостаточность, аритмию и т.д., необходимо лечить с консультацией сердечно-сосудистой медицины до и после операции, например, проводить кардиологический диурез, терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и В-блокаторами. У пациентов с аденомой гипофизарного гормона роста, даже если их сердечная функция может перенести операцию, они могут сначала использовать ингибиторы роста среднего и длительного действия для улучшения состояния сердца до операции. Для пациентов с комбинированной гипертонией и сахарным диабетом до и после операции следует проводить симптоматическое лечение, чтобы активно контролировать артериальное давление и уровень глюкозы в крови. Пациенты с аденомой гипофиза, особенно с аденомой гормона роста в сочетании с СОАС, подвержены высокому риску анестезии, поэтому перед операцией следует проконсультироваться с анестезиологами и сердечно-сосудистыми врачами. (2) Лечение послеоперационной водно-электролитной и уремической недостаточности: Пациенты с послеоперационной аденомой гипофиза должны регулярно регистрировать 24-часовое потребление и выход жидкости, а также контролировать уровень электролитов в крови и удельный вес мочи. Если симптомы уремии появляются сразу после операции, при необходимости следует назначить лечение антидиуретическим гормоном в соответствии с объемом и состоянием электролитов. (3) Периоперационная заместительная гормональная терапия: Пациенты с аденомой гипофиза должны пройти предоперационную оценку аденопитуитарной функции, включая измерение уровня гормонов тиреоидной оси, оси надпочечников, гонадальной оси, гормона роста, IGF-I и др. При наличии вторичного гипотиреоза и вторичного гипоадренокортицизма требуется заместительная физиологическая объемная терапия. Пациенты с аденомой гипофиза получают стрессовую дозу глюкокортикоидов в день операции (за исключением болезни Кушинга), после операции доза глюкокортикоидов корректируется для поддержания нормальных жизненных показателей и водно-электролитного баланса, и доза глюкокортикоидов постепенно снижается до физиологической заместительной дозы. Пациентов с аденомой гипофиза следует наблюдать клинически и оценивать функцию гипофиза для корректировки дозы заместительной гормональной терапии, а некоторые пациенты нуждаются в пожизненной заместительной гормональной терапии аденогипофиза. IV. Условия в операционной и подготовка персонала 1. Микроскоп, эндоскоп и инструменты: У нас есть нейрохирургический микроскоп или эндоскопическая система и разнообразные микроскопические инструменты для транссфеноидальной или открытой хирургии аденомы гипофиза. 2. Система мониторинга: интраоперационная С-арма или нейронавигационное оборудование. 3.Подготовка персонала: пройти обучение по микроскопической операции на основании черепа и участвовать в курсе обучения микроскопической операции аденомы гипофиза, а также провести более 50 случаев подобных операций под руководством вышестоящих врачей. Операторы эндоскопической хирургии должны пройти анатомическую подготовку по нейроэндоскопическим операциям и иметь сертификат младшего специалиста, а также провести более 50 случаев эндоскопических операций под руководством вышестоящего врача. V. Хирургическое лечение 1. Трансназальная операция с птеридиальным подходом. (1) Хирургические принципы: адекватная предоперационная подготовка. (1) Принципы хирургии: адекватная предоперационная подготовка, интраоперационное позиционирование, резекция опухоли и лучшая защита функции гипофиза. (3) Хорошее восстановление основания седла и утечка спинномозговой жидкости. Анатомическая и физиологическая перезагрузка. Полость опухоли умеренно заполняется гемостатическими материалами, такими как желатиновая губка, жидкий желатин, регенерированная окисленная целлюлоза (быстрая т.е. нить), мелкие костные фрагменты, фибриновый клей и т.д. для реконструкции основания седла (при необходимости для восстановления используются фасция белого тела, мышцы или жир), носовая перегородка и слизистая вправляются, полость носа умеренно заполняется. ② Нейроэндоскопический транссфеноидальный подход: a. Эндоскопический доступ к выбранной ноздре (обычно через правую сторону), при этом нижняя турбината видна с латеральной стороны носовой перегородки. После заполнения нижнего носового хода (между нижней турбиной и носовой перегородкой), среднего носового хода и верхнего носового хода ватным тампоном, смоченным разведением эпинефрина (1 мг эпинефрина/10 мл физиологического раствора), просвет между носовыми ходами значительно расширяется, и эндоскоп проводится вдоль носового хода до ямки птеригоидной перегородки, где можно найти отверстие птеригоидного синуса. Открытие птеригоидного синуса можно определить по верхнему краю задней ноздри, на 0,8-1,5 см кпереди вдоль носовой перегородки по направлению к ямке птеригоидной перегородки; b. на 1 см вверх по нижнему краю корня средней турбины c. Делается изогнутый разрез медиально по переднему краю отверстия птеригоидного синуса на передней стенке птеригоидного синуса и вертикальной пластинке перегородки, слизистый лоскут отворачивается в сторону задней ноздри (возле корня средней турбины проходит ветвь птеригопалатинной артерии) для обнажения передней стенки птеригоидного синуса. d. Кость передней стенки птеригоидного синуса и внутриполостное пространство птеригоидного синуса удаляются с помощью высокоскоростной шлифовальной дрели, чтобы полностью обнажить основание седла. Видны OCR (крипта внутренней сонной артерии-оптического нерва), выпуклость зрительного канала, выпуклость внутренней сонной артерии, крипта ската и птеригоидное плато. Седловидная основная кость полностью открыта. После пункции рассекается твердая мозговая оболочка основания седла, и опухоль может быть удалена либо путем отделения вдоль опухолевого псевдопапилляра, либо с помощью шпателя и отсоса. После удаления опухоли используется надежный метод для реконструкции основания седла. e. Послеоперационное лечение: Остальные процедуры такие же, как и при трансназальной микрохирургии. 2. Краниотомия. (1) Трансфронтальный подход: ① Разрез кожи головы: в основном корональный разрез по линии роста волос. (2) Лоскут черепной кости: Обычно делают правый лобный костный лоскут, передний — как можно ближе к переднему основанию черепа. ③ Облучение опухоли: звездчатый разрез твердой мозговой оболочки, передняя сторона вровень с надглазничной областью. Арахноид резко рассекается вдоль латеральной щели птеригоидного гребня для выпуска спинномозговой жидкости и снижения внутричерепного давления. Ипсилатеральный зрительный нерв и внутренняя сонная артерия были исследованы для выявления опухоли перед зрительным перекрестом. ④ Резекция опухоли: электрокоагуляция и пункция опухоли, рассечение псевдооболочки опухоли и сначала внутрикапсульная резекция опухоли блоками. Периферия опухоли освобождается, и опухоль удаляется постепенно. При рецидивирующей опухоли необходимо следить за тем, чтобы во время операции не повредить проникающую артерию и ножку гипофиза вокруг опухоли. (2) Хирургические методы транс-птеригоидного подхода: ① Кожный лоскут и костный лоскут: Кожный разрез при птеригоидном подходе располагается как можно дальше от линии волос. Костный лоскут располагается близко к основанию черепа, а птеригоидный гребень максимально отшлифован, чтобы уменьшить нагрузку на лобную долю. ②Раскрытие опухоли: резкое рассечение бассейна латеральной щели для выпуска спинномозговой жидкости. Лобная доля оттягивается для обнажения зрительного нерва и внутренней сонной артерии. Основное тело опухоли обнажают, исследуя передний и задний зрительный перекрест, зрительный нерв и внутреннюю сонную артерию, а также наружное пространство внутренней сонной артерии. (3) Метод резекции опухоли такой же, как описано выше. 3.Хирургический метод комбинированного подхода. Вышеуказанные подходы сочетаются с эндоскопической или микроскопической трансназальной операцией «бабочка». Интраоперационное лечение особых состояний 1.Интраоперационное кровотечение. (1) Кровотечение из интеркавернозного синуса: При интраоперационном кровотечении из межкавернозного синуса для остановки кровотечения можно использовать гемостатические материалы. Если кровотечение трудно контролировать, рассмотрите возможность использования специального титанового зажима в форме пистолета для транссфеноидальной хирургии синусов для закрытия гемостаза. (2) Кровотечение из губчатого синуса: после достаточной аспирации, чтобы операционное поле оставалось чистым, и удаления опухоли как можно быстрее, местное заполнение соответствующим количеством гемостатического материала и ватным тампоном для остановки кровотечения, но необходимо избегать повреждения нерва синуса и тромбоза. (3) Супраселлярное кровоизлияние: Если макроаденома гипофиза проникает в супраселлярную область и прилегает к кольцу артерии Уиллиса, интраоперационная тракция и выскабливание опухоли могут вызвать кровоизлияние. (4) Кровотечение из внутренней сонной артерии и ее ветвей: из-за анатомических изменений внутренней сонной артерии или роста опухоли вокруг внутренней сонной артерии, внутренняя сонная артерия может быть повреждена во время операции, вызывая интраоперационное кровотечение и даже угрожая жизни пациента. В этом случае необходимо немедленно заменить грубый отсасыватель, чтобы сохранить чистоту операционного поля и быстро найти место кровотечения. Послеоперационная ангиография необходима для исключения псевдоаневризмы у таких пациентов. (5) Внутримозговая гематома: Внутримозговая гематома может возникнуть во время краниотомии из-за перерастяжения прижимной пластины мозга и травмы лобной доли; когда гигантская аденома гипофиза может быть удалена только частично, легко может возникнуть остаточный инсульт. Кроме того, для проведения хирургического лечения без мозговой прижимной пластины рекомендуется краниотомия. Метод интраоперационного гемостаза и выбор материала. При операции по удалению аденомы гипофиза интраоперационный гемостаз очень важен, а неполный гемостаз может повлиять на функции и даже жизнь пациента. В случае интраоперационного венозного кровотечения гемостаз может быть достигнут компрессией ватным тампоном, биполярной электрокоагуляцией и электрокаутерией. Если кровотечение из межкавернозного синуса или кавернозного синуса трудно остановить полностью, для остановки кровотечения можно использовать гемостатические материалы, такие как желатиновая губка, жидкий желатин и регенерированная окисленная целлюлоза (быстрая нить). В случае внутриартериального кровоизлияния, помимо компрессии для остановки кровотечения, следует одновременно провести цифровую субтракционную церебральную ангиографию (ДСА) для уточнения артерии и места кровотечения, и при необходимости остановить кровотечение с помощью интервенционного лечения. 2. Интраоперационная утечка спинномозговой жидкости. После разрушения перегородки в этой области возникает утечка спинномозговой жидкости или слишком высокий дуральный разрез у основания седла, и перегородка непосредственно вскрывается при разрезе основания седла; ⑤ У пациентов с аденомой гипофиза с пустым птеригоидным седлом иногда наблюдается тонкая или даже отсутствующая перегородка. (2) Для уменьшения утечки спинномозговой жидкости во время операции следует обратить внимание на следующие моменты: (1) положение разреза основания седла не должно быть слишком высоким, а верхний край дурального разреза основания седла должен находиться на определенном расстоянии от края прикрепления перегородки; (2) опухоль следует соскабливать как можно более аккуратно, особенно при соскабливании остаточной опухоли в надселлярной и перегородчатой складках; (3) во время операции следует найти надселлярный арахноид и его глубокий серо-голубой надселлярный бассейн. (3) Метод устранения утечки цереброспинальной жидкости: ① При небольшом разрыве и интраоперационной утечке спинномозговой жидкости заполнить седло желатиновой губкой, а затем закрыть седло твердой мозговой оболочкой с сухой искусственной твердой мозговой оболочкой или желатиновой губкой плюс фибриновый клей; ② При большом разрыве заполнить утечку фасцией белого тела или мышцей, а затем закрыть седло твердой мозговой оболочкой с сухой искусственной твердой мозговой оболочкой плюс фибриновый клей, и после операции планово дренировать поясничный бассейн. Успех интраоперационного устранения утечки спинномозговой жидкости оценивается по критерию отсутствия явной утечки спинномозговой жидкости при микроскопии с большим увеличением или эндоскопии до закрытия основания седла фибриновым клеем. 3.Ушиб лобной доли: часто возникает при краниотомии с нижним лобным подходом, из-за чрезмерного натяжения основания лобной кости церебральной прижимной пластиной. В послеоперационном периоде следует наблюдать за изменениями в психике пациента, а при ухудшении состояния следует немедленно провести КТ-исследование, чтобы вовремя обнаружить очаги гематомы и ушиба для своевременного лечения и проведения краниотомии для удаления гематомы и декомпрессии при необходимости. 4, повреждение зрительного нерва и внутренней сонной артерии: краниотомия для удаления опухоли в перекресте зрительного нерва и промежутке зрительного нерва, операция транссфеноидального доступа к синусу для вырезания основания седла с целью повреждения канала зрительного нерва или удаления части опухоли на седле с помощью скребка и отсасывающего устройства может повредить зрительный нерв, особенно у пациентов со слабым зрением до операции, потеря зрения или даже слепота может произойти после операции. Профилактика может быть достигнута только искусной микроскопической техникой и щадящими хирургическими операциями. Лечение не требует повторной операции и может проводиться с помощью нейротрофических препаратов, сосудорасширяющих средств и гипербарического кислорода. О лечении повреждения внутренней сонной артерии см. выше. VII. Лечение послеоперационных осложнений 1. Послеоперационное кровотечение: проявляется в виде головной боли с быстрой потерей зрения или даже гипоталамических нарушений, таких как нарушение сознания, гипертермия и уремия в течение нескольких часов после операции. КТ должна быть рассмотрена немедленно. Если обнаружено кровотечение в области седла или в головном мозге, следует применить агрессивный подход, и при необходимости гематома должна быть удалена с помощью транссфеноидальной или повторной краниотомии. 2, послеоперационная потеря зрения: распространенными причинами являются кровотечение в операционной области; слишком тугое заполнение внутри седла; острый вакуолизированный седло-бабочка; острая ишемия зрительного нерва из-за вазоспазма зрительного нерва и другие причины также могут вызвать потерю зрения. После операции внимательно наблюдайте за состоянием, при появлении зрительной дисфункции следует как можно скорее сделать компьютерную томографию, а кровотечение как можно скорее лечить хирургическим путем. 3, послеоперационная инфекция: в основном вторична по отношению к утечке спинномозговой жидкости. Общие клинические проявления включают: температура тела выше 38℃ или ниже 36℃. Имеются явные признаки раздражения менингеальной оболочки, сопутствующие симптомы повышения внутричерепного давления или клинические данные визуализации. Исследование спинномозговой жидкости при люмбальной пункции выявляет общее количество лейкоцитов >500 x 106/л или даже 1000 x 106/л, многоядерность >0,80, сахар <2,8 -4,5 моль/л (или <2>0,45 г/л, положительные результаты бактериального мазка и положительную бактериологическую культуру спинномозговой жидкости.
Для дифференциальной диагностики при необходимости добавьте тесты на грибки, опухоли, туберкулез и вирусы. Эмпирическое лечение заключается в выборе антибиотиков, способных преодолевать гематоэнцефалический барьер. Своевременно корректируйте план лечения в соответствии с результатами патогенетического исследования и определения чувствительности к препаратам. По возможности следует использовать внутривенный путь, а интратекальное введение путем люмбальной пункции обычно не рекомендуется, но при необходимости может быть добавлен интрацеребровентрикулярный путь. Может использоваться комбинация нескольких бактериальных инфекций или мультисистемных инфекций. Обычно рекомендуется максимальная доза препарата в соответствии с переносимым лекарственным профилем и длительный курс лечения (2-8 недель или дольше).
4. Центральная уремия: Если уремия не возникла к моменту выписки, следует повторно проверить уровень натрия в крови на 7-й послеоперационный день. Если к моменту выписки уремия не проходит, можно принимать соответствующие препараты до исчезновения симптомов.
5. Гипопитуитаризм: эндокринологическая оценка должна быть проведена на 12-й неделе после операции, и эндокринная заместительная терапия должна быть проведена, если обнаружена недостаточность гипофиза-целевой железы.
VIII. Патология и тестирование на молекулярные маркеры
Клинико-патологическая классификация аденом гипофиза на основе гормонального фенотипа и экспрессии транскрипционных факторов с помощью иммуногистохимии (Таблица 1) возможна в Китае и должна продвигаться.
Большинство аденом гипофиза являются доброкачественными опухолями с морфологией одиночных овоидных клеток, круглыми или овоидными ядрами, стройным хроматином, редкими ядерными шистосомами, умеренной цитоплазмой и индексом маркера Ki-67 обычно <3%; если морфология клеток неоднородна, ядро четкое, ядерные шистосомы легко просматриваются, ki-67 >3%, а белок р53 положительно экспрессирован, то ставится диагноз «атипичная» аденома гипофиза. «Если клетки аденомы гипофиза имеют признаки инвазии в подслизистую ткань носовой полости, мягкие ткани основания черепа или костную ткань, может быть диагностирована «инвазивная» аденома гипофиза; если происходит метастазирование (в головной, спинной мозг или другие части тела), может быть диагностирован рак гипофиза».