Абсцесс гипофиза — редкое инфекционное заболевание седла. Его частота крайне низка, менее 1% заболеваний гипофиза [1, 2]. Распространенные причины [1-5]: (1) прямое распространение менингита, остеомиелита вокруг птеригоидной пазухи, параназального синусита, тромбофлебита кавернозного синуса и назальной утечки спинномозговой жидкости в седло; (2) инфекция из других частей тела, вызванная кровеносным путем; (3) вторичное поражение седла, например, кровоизлияние в аденому гипофиза, некроз, лахримальная киста или краниофарингиома; и (4) вторичное хирургическое вмешательство в области седла. Чаще всего возбудителями являются грамположительные кокки, другие возбудители включают грамположительные бактерии, кишечную палочку, анаэробы, грибы и т.д. Хотя КТ и МРТ имеют определенные особенности, их все равно трудно отличить от некоторых поражений гипофиза, и их можно легко не заметить. Поскольку воспалительная ткань не только сдавливает нормальный гипофиз, но и воспалительное повреждение часто необратимо, а однажды неправильно диагностированное в течение длительного периода времени, симптомы ухудшения зрения, повреждения поля зрения и гипопитуитаризма, вызванные абсцессом гипофиза, трудно поддаются восстановлению. Поэтому ранняя диагностика абсцессов гипофиза должна быть приоритетной для клиницистов первой линии. Пожилая пациентка с сахарным диабетом в анамнезе более 10 лет поступила в больницу с «головной болью с затуманенным зрением в течение 3 месяцев». Через шесть месяцев у пациента повторилась головная боль без повышения температуры и вытекания спинномозговой жидкости из носа. Головная боль продолжала усиливаться и через месяц переросла в сильную головную боль с потерей зрения и диплопией. Рассматривался вариант внутриселезеночного абсцесса гипофиза. Для удаления абсцесса был снова выполнен подход через птеригоидную пазуху через одну ноздрю. Интраоперационно в седле был обнаружен белый гной, который неоднократно промывали и послеоперационно лечили антибиотиками широкого спектра действия. Абсцесс исчез при повторной МРТ через полмесяца, и пациент был выписан. Характеристика заболевания 1. В отличие от других заболеваний гипофиза, возникновение абсцессов гипофиза часто имеет определенные причинные факторы: ① Иммунокомпромисс вследствие системных заболеваний, таких как тяжелая травма или шок, диабет, уремия, лейкемия, гипопротеинемия или тяжелое применение гормонов. ② Местные факторы: поражения гипофиза (например, опухоль гипофиза, краниофарингиома, киста Ратке и т.д.), операции на гипофизе и лучевая терапия заболеваний гипофиза могут нарушить местное кровообращение в гипофизе и снизить устойчивость гипофиза к патогенным бактериям, что также может увеличить частоту возникновения абсцессов гипофиза. Хотя абсцессы гипофиза обычно являются инфекционными, при них часто отсутствуют явные признаки лихорадки и раздражения менингеальной оболочки из-за ограниченного характера поражения. По сравнению с другими поражениями гипофиза, клинические признаки и симптомы имеют следующие особенности: (i) головная боль, вызванная абсцессами гипофиза, более интенсивна, вероятно, из-за воспалительного раздражения и повышенного внутрисекреторного напряжения. (ii) Из-за деструктивного эффекта абсцесса у пациентов обычно наблюдается гипопитуитаризм, который в тяжелых случаях может привести к полному гипопитуитаризму, а не к синдрому гормональной гиперсекреции. (iii) Нарушения поля зрения проявляются рано, и в зависимости от скорости развития абсцесса могут быть постепенными или быстрыми, и их необходимо отличать от инсультов опухоли гипофиза. (iv) Нарушения подвижности глаза, такие как диплопия, косоглазие внутрь глаза и птоз, могут возникнуть и связаны с абсцессами, иннервирующими мотонейротический и абдукционный нервы. ⑤ Утечка цереброспинальной жидкости часто сочетается, особенно у пациентов после трансназальной хирургии бабочки, и следует проявлять осторожность, чтобы определить наличие назальной утечки цереброспинальной жидкости. (6) У некоторых пациентов могут наблюдаться лихорадка, недомогание, озноб и другие признаки периферической инфекции. (7) У некоторых пациентов могут наблюдаться признаки внутричерепной инфекции, такие как головная боль, тошнота, рвота, высокая температура и чувство сопротивления в шее. Эндокринное обследование может показать снижение уровня ПРЛ, ГР, АКТГ, ЛГ, ФСГ, ТСГ и других гормонов. Лейкоциты периферической крови могут быть нормальными или повышенными, а у некоторых пациентов могут быть повышены осадок и С-реактивный белок[6]. При исследовании цереброспинальной жидкости может наблюдаться увеличение лейкоцитов и белка при незначительном или нулевом изменении сахара и хлоридов. Наиболее распространенными признаками на компьютерных томограммах являются увеличение птеригоидного седла и разрушение седловидной кости, при этом внутри и на седле видны тени мягких тканей. При магнитно-резонансном сканировании нормальная ножка гипофиза исчезает и появляется интра- или супраселлярное окклюзионное поражение. Из-за содержания белка в абсцессе Т1-взвешенное изображение может иметь низкий или слегка высокий сигнал, а Т2-взвешенное изображение — изо- или высокий сигнал. Лечение Пациенты с диагнозом абсцесса гипофиза должны как можно скорее пройти хирургическое лечение; консервативное лечение с помощью одних только лекарств часто оказывается неэффективным. Только если пациент находится в плохом общем состоянии и не может перенести операцию, сначала может активно применяться консервативное лечение, такое как поддержка питанием и противовоспалительная терапия, а операция может быть проведена позднее, когда состояние будет стабильным. Ввиду сложной нейроваскулярной структуры области седла, абсцессы гипофиза не могут быть удалены так же полностью, как абсцессы в других частях тела, и краниотомия может легко вызвать распространение и обострение инфекции, а неполное удаление кист может легко привести к рецидиву абсцессов и послеоперационным нервным спайкам, приводящим к серьезным осложнениям, таким как повреждение зрительного нерва. Для пациентов с внутриселезеночным или легким супраселезеночным расширением транссфеноидальный подход к удалению абсцесса гипофиза является наилучшим вариантом для полного удаления абсцесса и снижения вероятности повреждения гипофиза, при этом избегая распространения абсцесса из-за его сообщения с субарахноидальным пространством [6, 8, 9]. Интраоперационное промывание полости абсцесса и птеригоидного синуса проводится многократно большим количеством физраствора, перекиси водорода и раствора антибиотика. В то же время, заботились о том, чтобы защитить нормальную ткань гипофиза и избежать повреждения седловидной перегородки, что могло бы привести к назальной утечке спинномозговой жидкости и вторичной внутричерепной инфекции. В конце операции следует избегать попадания инородных тел, таких как желатиновые губки, в седловидную и птеригоидную пазухи. Антибиотики следует применять в течение 3-4 недель после операции. До обнаружения бактерий можно использовать антибиотики широкого спектра действия, которые легко преодолевают гематоэнцефалический барьер, в зависимости от состояния, а соответствующие коррективы можно внести после получения результатов бактериального посева и тестов на лекарственную чувствительность. Для пациентов с гипопитуитаризмом следует использовать заместительную гормональную терапию. Ключевые моменты 1. Низкая заболеваемость, часто сочетается с системными заболеваниями, приводящими к иммунодефициту, или предшествующей хирургической операцией на гипофизе или лучевой терапией. 2. Клинические проявления включают более интенсивную головную боль, раннее нарушение поля зрения, диплопию, птоз и другие нарушения подвижности глаз, а у некоторых пациентов могут наблюдаться лихорадка, недомогание, озноб и другие признаки периферической инфекции. 3. эндокринное обследование в основном показывает гипопитуитаризм, а не синдром избыточного производства гормонов. 4, На КТ или МРТ поражение кистозное, с потерей высокого сигнала в задней доле гипофиза и типичным кольцевидным усилением поражения. 5. При подозрении на абсцесс гипофиза следует избегать трансфронтальной операции, а транссфеноидальный подход позволяет эффективно избежать распространения инфекции в череп. 6, усилить питательную поддержку и симптоматическое лечение, для пациентов с комбинированным гипопитуитаризмом следует использовать заместительную гормональную терапию. Слепые пятна 1. Урогирия считается важным показателем для дифференциации абсцессов гипофиза от аденом гипофиза, которые встречаются только у 10% пациентов. Пациенты с абсцессами гипофиза часто появляются раньше, и частота их возникновения выше. Когда у пациента с кистозным поражением в области седла появляется внезапное усиление симптомов и сильная боль, следует рассмотреть возможность кисты гипофиза и дифференцировать ее от опухолевого инсульта гипофиза. 3. DWI при МРТ помогает в диагностике абсцесса гипофиза, но его трудно отличить от инсульта гипофиза и кистозной опухоли гипофиза, поэтому его необходимо рассматривать в сочетании с эндокринным обследованием и клинической картиной. 4. после обнаружения абсцесса гипофиза интраоперационно, следует уделить внимание сбору образцов и процессу бактериальной культуры, чтобы избежать вторичной контаминации, которая может ввести в заблуждение при выборе послеоперационных антибиотиков. 5. помимо предоперационного и послеоперационного усиления антибиотикотерапии, для пациентов со сниженным иммунитетом следует усилить нутритивную поддержку и симптоматическое лечение, а для пациентов с комбинированной гипоплазией гипофиза следует оперативно использовать заместительную гормональную терапию. Клинические рекомендации 1. Обратите внимание на историю болезни и тщательно проследите за историей рецидивирующей лихорадки, особенно за историей аутоиммунного заболевания и воспалительного заболевания птеригоидного синуса. 2. обратите внимание на последовательность симптомов и характер изменений уровня каждого гормона, чтобы провести всесторонний анализ. 3. Внимательно ознакомьтесь с деталями данных визуализации и проанализируйте различия в определении различных заболеваний гипофиза.