China Medical Information Herald 27 September 2012 Volume 27 Issue 18 Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, основными симптомами которого являются тремор покоя, ригидность, брадикинезия, нарушения осанки и равновесия, встречающееся преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. По данным исследований, уровень заболеваемости людей старше 60 лет составляет 1%. С повышением уровня жизни населения и увеличением продолжительности жизни на душу населения, а также с появлением в Китае общества старения, фундаментальным исследованиям, клинической диагностике и лечению этого заболевания уделяется все большее внимание. С февраля 2012 г. Китайская группа экспертов по терапии глубокой электростимуляции мозга при болезни Паркинсона провела симпозиумы в городах Сучжоу, Санья и Сямэнь, запросила мнения различных сторон, неоднократно обсуждала и сформулировала «Китайский консенсус экспертов по терапии глубокой электростимуляции мозга при болезни Паркинсона», целью которого является более эффективная стандартизация показаний и процедур китайской терапии глубокой электростимуляции мозга (DBS), а также предоставление врачам набора стандартизированных диагностических и лечебных процедур. врачам стандартизированную диагностическую и лечебную базу. В данной статье подробно рассматривается текущее состояние диагностики и лечения БП, оценка и выбор DBS-терапии, предоперационное и послеоперационное ведение и другие ключевые моменты. Современное состояние диагностики и лечения болезни Паркинсона На сегодняшний день этиология БП до сих пор неизвестна и полного излечения БП не существует. На ранней стадии БП можно лечить леводопой и агонистами дофамина, но по мере прогрессирования заболевания до средней и поздней стадии возникают лекарственная устойчивость и лекарственные осложнения, и тогда для улучшения симптомов дискинезии и повышения качества жизни пациентов может быть рассмотрена возможность применения DBS. Операция DBS относится к одному из методов нейромодуляционной терапии, известному также как хирургия мозгового кардиостимулятора, и является новой методикой, постепенно развивавшейся в области стереотаксической функциональной нейрохирургии в течение последних 20 лет, и представляет собой новый терапевтический способ лечения функциональных заболеваний мозга путем имплантации крошечных электродов и соединения их с нейростимуляторами, что позволяет электрически стимулировать определенные ядра в мозге. По сравнению с ранее применявшейся стереотаксической операцией по разрушению ядер головного мозга DBS обладает такими преимуществами, как обратимость, регулируемость, неразрушающий эффект, меньшее количество побочных реакций и осложнений, поэтому она стала предпочтительным методом хирургического лечения БП и постепенно вытеснила операцию по разрушению. Впервые эта терапия была применена в Китае в 1998 году и используется уже более десяти лет. В настоящее время центры лечения DBS в Китае сосредоточены в основном в Пекине, Шанхае, Сиане и Гуанчжоу. По данным статистики, по состоянию на первое полугодие 2012 г. в целом по стране хирургическое лечение с помощью DBS прошли более 3800 пациентов, а число больниц, проводящих эту процедуру, постепенно выросло до более чем 70. В настоящее время диагностика БП по-прежнему основывается в основном на клинических проявлениях, а специфических показателей визуализации и лабораторных исследований по-прежнему не хватает. По данным исследования, проведенного в Великобритании, только 76% диагнозов БП совпадают с патологическими диагнозами, и даже самые опытные врачи не могут поставить абсолютно точный диагноз в течение жизни пациента. Терапевтическая эффективность современной DBS при первичном БП хорошо известна, но ее роль при синдромах БП неясна. Поэтому у пациентов, заинтересованных в лечении DBS, необходимо в первую очередь уточнить диагноз. Клинико-диагностические критерии Британской ассоциации БП (British PD Association Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria) являются международно используемыми диагностическими критериями БП. У пациентов с подтвержденным диагнозом БП для выбора адекватного плана лечения необходимо оценить тяжесть заболевания, которая обычно оценивается по пересмотренной классификации Hoehn-Yahr. Оценка и выбор терапии DBS На ранней стадии БП (1-2 класс по классификации Hoehn-Yahr) пациенты хорошо реагируют на медикаментозное лечение, и для контроля симптомов им могут быть назначены комбинированные препараты леводопы или агонисты дофамина. Кроме того, раннюю стадию БП трудно отличить от наложенных паркинсонических синдромов, таких как множественная системная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич, поэтому лечение БП на ранней стадии нецелесообразно. Пациенты с конечной стадией БП (5-й класс по Hoehn-Yahr) часто имеют сочетание когнитивных нарушений и психических расстройств, и в это время лечение БП уже не может комплексно улучшить качество их жизни, поэтому лечение БП также не рекомендуется. Традиционно считается, что причиной БП являются дегенеративные изменения дофаминергических нейронов в substantia nigra. Однако последние исследования показали, что БП — это нейродегенеративное заболевание, затрагивающее множество областей центральной нервной системы. Согласно гипотезе Браака, поражение при БП начинается в обонятельной луковице, продолговатом мозге и головном мозге, затем переходит на substantia nigra и другие глубокие ядра среднего и переднего мозга, что приводит к типичным симптомам двигательных расстройств, таким как тремор, ригидность и снижение объема движений, и, наконец, на лимбическую систему и неокортекс. Все большее число ученых, занимающихся клинической работой, обнаруживают, что пациенты с БП также страдают от многих симптомов немоторных расстройств. Эти симптомы обусловлены поражением недофаминергических нейронов (например, холинергических, адренергических, 5-гидрокситриптаминергических, глутаматергических) и включают: (1) психические расстройства: депрессию, тревогу, когнитивные расстройства, галлюцинации, апатию и нарушения сна; (2) вегетативные нарушения: запоры, снижение артериального давления, гипергидроз, сексуальную дисфункцию, дизурию и слюнотечение; (3) сенсорные нарушения: онемение, боль, спастичность, синдром беспокойных ног и обонятельные нарушения. (3) Сенсорные расстройства: онемение, боль, спастичность, синдром беспокойных ног и обонятельные расстройства. В настоящее время распространенными мишенями DBS при болезни Паркинсона являются ядра таламуса (субталамическое ядро, STN), globus pallidus internus (GPi) и вентроинтермедиальное ядро (Vim). Многочисленные исследования подтвердили, что электростимуляция этих ядер может эффективно улучшить симптомы дискинезии у пациентов.Электростимуляция STN и GPi может комплексно улучшить три основных симптома БП: тремор покоя, ригидность мышц и сокращение движений, а электростимуляция Vim является наиболее эффективным методом лечения тремора.Электростимуляция STN и GPi может также облегчить колебания движений и леводопа-индуцированную дискинезию (ЛВД), а также уменьшить симптомы БП. леводопа-индуцированной дискинезии (ЛИД), однако механизмы действия у обоих методов не одинаковы. После STN-DBS пациенты смогли снизить дозу препаратов против ПД, тем самым уменьшив ЛИД, в то время как после GPi-DBS снижения дозы не наблюдалось, и ее действие было прямым.Postural instability gait diffi culty (PIGD), также известная как симптомы средней линии, может возникать на поздних стадиях БП и может быть облегчена при STN- DBS. DBS, приносящая кратковременное облегчение, но дающая плохие долгосрочные результаты. Следует отметить, что некоторые симптомы немоторной дисфункции уменьшаются после DBS, что может быть связано с улучшением симптомов моторной дисфункции или снижением дозы анти-ПД препаратов, и все еще не хватает доказательств в пользу улучшения DBS для симптомов немоторной дисфункции. Эффективность различных мишеней для лечения отдельных симптомов БП представлена в табл. 3, в то время как выбор оптимальной мишени неубедителен и должен осуществляться с учетом конкретной ситуации пациента и опыта каждого хирургического центра. Кроме того, в консенсусе особо подчеркивается важность отбора пациентов. Перед проведением DBS необходимо подтвердить диагноз и показания к БП, а также определить оптимальные сроки хирургического лечения DBS. Поскольку БП — прогрессирующее заболевание, а операция DBS является лишь симптоматическим лечением, преждевременная операция нежелательна, но и слепое откладывание сроков операции также неразумно. Возраст и длительность заболевания являются важными факторами при отборе пациентов для операции DBS. У молодых пациентов больше шансов улучшить качество жизни и симптомы дискинезии, а также меньше когнитивных осложнений и медленнее ухудшаются симптомы со стороны центральной оси; у пациентов с длительностью заболевания 5 лет и более, особенно при значительном снижении эффективности лекарственных препаратов или при наличии выраженных моторных флуктуаций или анизокории, самое время рассмотреть вопрос об имплантации DBS. Леводопа-шок тест является важным предиктором эффективности DBS и должен быть выполнен до операции, причем улучшение показателей на ≥30% является потенциально лучшим результатом хирургического вмешательства. Магнитно-резонансная томография (МРТ) или КТ головного мозга могут показать наличие выраженной церебральной атрофии, инфаркта мозга и т.д., что может быть использовано для определения наличия противопоказаний к операции, а также для оценки сложности операции и выбора места мишени. Для пожилых пациентов или пациентов с более длительным течением заболевания особое внимание следует уделять наличию когнитивных и психических нарушений; конечной целью операции DBS является улучшение качества жизни пациента, а пациенты с тяжелыми когнитивными и психическими нарушениями не получат пользы от операции, даже если дискинезия у них улучшится. Важно отметить, что операция DBS безопасна, но не лишена риска, и некоторые серьезные и необратимые осложнения могут возникнуть, но их вероятность невелика. Акцент на предоперационном и послеоперационном ведении Для успешного проведения DBS-терапии важно тесное сотрудничество и взаимодействие неврологов, нейрохирургов, психиатров и психологов. Предоперационная диагностика состояния пациента, пригодность его к операции, наличие сочетания когнитивных и психических расстройств, оценка риска операции и ближайшей и долгосрочной эффективности операции, определение оптимальной хирургической мишени (тех, кто может согласиться и выполнить операцию), параметров послеоперационной программы DBS-стимуляции, корректировка противопаркинсонических препаратов, психотерапия, обучение функциональной реабилитации, последующее наблюдение и т.д. — все это необходимо врачам функциональной нейрохирургии, психиатрии, психологии, привлеченным в отделение нейрохирургии, психиатрии и психологии, и все это требует участия и сотрудничества функциональной нейрохирургии, неврологии, психиатрии и психологии. Обычно зарубежным пациентам с БП, получающим DBS-терапию, ее рекомендуют неврологи, но большинство пациентов с БП, получающих DBS-терапию в нашей стране, в настоящее время обращаются не по рекомендации неврологов, а непосредственно в клиники, располагающие возможностями для проведения DBS-хирургии. Поэтому следует подчеркнуть, что в любой больнице, где проводится DBS-терапия, крайне необходимо создать DBS-команду, состоящую из врачей функциональной нейрохирургии, неврологии, психиатрии, психологии и реабилитологов, которые будут осуществлять предоперационное и послеоперационное ведение пациентов, чтобы обеспечить удовлетворительный результат DBS-терапии. Исследования показали, что после операции у большинства пациентов можно уменьшить дозу антипсихотических препаратов (хотя полностью прекратить их прием практически невозможно), но в разной степени. Кроме того, после операции требуется корректировка параметров DBS-стимуляции путем многократных повторных визитов (что занимает около 3-6 месяцев) до достижения оптимальных параметров стимуляции. Параметры DBS-стимуляции устанавливаются соответствующим образом и обычно сохраняются в течение примерно 5 лет (особенности этого срока тесно связаны с характером лечения пациента). Когда батарея нейростимулятора подходит к концу, ее необходимо заменить, но электроды и проводники менять не нужно. Следует, однако, отметить, что даже при лечении в лучших центрах электроды DBS могут быть имплантированы в неудовлетворительном положении, и может потребоваться повторная операция по имплантации электродов в более удовлетворительное положение. Резюме БП — это хроническое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, которое прогрессирует постепенно и затрагивает весь мозг, и для достижения максимального эффекта пациенту необходимо сочетание медикаментозного, хирургического, психолого-психиатрического лечения и обучения двигательно-функциональной реабилитации. После операции DBS лекарственные препараты по-прежнему являются мощным оружием в лечении БП, и ими не следует пренебрегать. Клиницисты должны не только знать все тонкости лечения БП, но и информировать об этом каждого пациента с БП, заинтересованного в проведении операции DBS.