Пациенты с зависимостью от психоактивных веществ (включая алкоголизм и наркоманию) часто одновременно страдают другими психическими заболеваниями, что создает ко-морбидное состояние. Такая коморбидность характерна для пациентов с зависимостью от психоактивных веществ, что затрудняет клиническую диагностику и лечение пациентов с зависимостью и часто приводит к ухудшению прогноза для пациентов с зависимостью. В настоящее время в области наркологии и психиатрии правильное выявление и рациональное лечение коморбидных состояний представляет собой важную проблему, которую не могут обойти стороной клиницисты. Поэтому в данной статье будет описан ход лечения сопутствующих заболеваний наркомании и других психических заболеваний, причем основное внимание будет уделено не только лечению наркомании, но и тому, как правильно идентифицировать феномен сопутствующих заболеваний, и предполагается, что это сможет дать определенный ориентир и ссылку на соответствующую клиническую работу. 1, понятие коморбидности В настоящее время коморбидность обычно описывают как сопутствующие расстройства, имея в виду расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголя или наркотиков) и сопутствующие другим психическим расстройствам. Под коокурентом понимается человек, имеющий как минимум одно расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, и как минимум одно другое психическое расстройство. Различные диагнозы могут взаимодействовать друг с другом, но связь между хотя бы одним диагнозом расстройства потребления психоактивных веществ и одним диагнозом другого психического расстройства является независимой друг от друга, а не вспомогательной (один диагноз может быть кластером симптомов другого). Диагнозы, состояния и дисфункции, вызванные сопутствующими расстройствами, могут варьироваться от пациента к пациенту и от случая к случаю у одного и того же пациента; расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и другие психические расстройства могут быть одновременно более легкими и более тяжелыми, или одно может быть более легким, а другое — более тяжелым, и одно или оба могут находиться в остром тяжелом состоянии или в хроническом затяжном состоянии. Коморбидность — это не сочетание отдельных расстройств; она может включать как два или более расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, так и два или более диагнозов других психических расстройств, причем расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, может быть коморбидным с любым одним или несколькими другими психическими расстройствами и наоборот. В качестве примера можно привести зависимость от героина и большую депрессию, злоупотребление алкоголем и паническое расстройство, злоупотребление алкоголем и полинаркоманию и шизофрению, а также злоупотребление полинаркотиками и пограничное расстройство личности. Сложность и распространенность сопутствующих заболеваний С конца 70-х годов прошлого столетия широкое внимание стало уделяться сопутствующим заболеваниям, и было установлено, что зависимость от психоактивных веществ тесно связана с депрессией и другими психическими заболеваниями, а также что сопутствующие заболевания являются распространенными и сложными. По имеющимся данным, около 50-70% пациентов с зависимостью страдают другими психическими заболеваниями, а около 20-50% пациентов с другими психическими заболеваниями страдают зависимостью от психоактивных веществ. Около 47% пациентов с шизофренией и около 61% пациентов с биполярным расстройством имеют сопутствующие заболевания, соответственно. Сопутствующие расстройства имеют неблагоприятный исход и прогноз, часто приводят к рецидивам, заражению СПИДом и суициду. Последние исследования показывают, что в США ежегодная распространенность сопутствующих зависимостей от психоактивных веществ и других серьезных психических заболеваний превышает не менее 5,2 млн. человек, из которых только 8,5% получают соответствующее лечение. В Китае около 2/3 героиновых наркоманов имеют коморбидность с другими психическими заболеваниями, из них около 20% коморбидны с депрессивными расстройствами и около 40% — с антисоциальной личностью. 3, выявление сопутствующих заболеваний Правильное выявление сопутствующих заболеваний является основой для рационального лечения. С клинической точки зрения выявление сопутствующих заболеваний и разграничение того, вызваны ли психические симптомы пациентов с зависимостью веществами, вызывающими зависимость, или не зависят от других психических заболеваний, также является сложным моментом. Согласно критериям четвертого издания Диагностического руководства по психическим расстройствам США, психические и эмоциональные симптомы, возникающие в период интоксикации или абстиненции от аддиктивных веществ и в течение одного месяца после интоксикации или абстиненции, часто вызываются аддиктивными веществами и не диагностируются как сопутствующие заболевания. Однако если во время злоупотребления или после отмены у пациента наблюдаются тяжелые психические и эмоциональные симптомы, значительно превышающие те, которые могло вызвать аддиктивное вещество при соответствующей дозировке и времени, эти психические и эмоциональные симптомы могут быть вызваны другими независимыми психическими расстройствами и должны быть рассмотрены для постановки диагноза сопутствующего заболевания. Для клинического выявления сопутствующих заболеваний могут быть выбраны соответствующие скрининговые и диагностические шкалы, перед использованием которых необходимо пройти соответствующее профессиональное обучение. В Китае скрининговые шкалы могут быть выбраны из Краткого международного нейропсихиатрического опросника (M.I.N.I.) и Краткого опросника симптомов-18 (BSI-18). Диагностические шкалы позволяют сформировать четкий диагноз и собрать более подробную и полную информацию, однако требования к профессиональной квалификации специалистов по диагностическим шкалам высоки и требуют больших затрат времени, поэтому они используются в основном в клинических исследованиях. В настоящее время авторитетными диагностическими шкалами являются Клиническая оценка нейропсихиатрии (SCAN), Композитный международный диагностический опросник (CIDI) и Клинический опросник DSM-IV (SCID). Следует отметить, что диагностика сопутствующих заболеваний требует непрерывного наблюдения, которое не может быть оценено только по одной шкале за один раз, но и при необходимости повторной диагностики, чтобы максимально избежать и минимизировать влияние аддиктивных веществ на результаты диагностики. Лечение сопутствующих заболеваний Лечение сопутствующих заболеваний должно быть комплексным, включающим как лечение зависимости от психоактивных веществ, так и лечение других психических заболеваний. Такие лечебные мероприятия, как психотерапия, медикаментозное лечение, кризисное вмешательство, реабилитация и социальная поддержка, могут быть включены в комплексное лечение. Комплексное лечение включает в себя медицинскую, психологическую, социальную и культурную сферы, однако по клиническим соображениям в данной статье основное внимание уделяется фармакологическим аспектам сопутствующих заболеваний. Прежде чем приступить к медикаментозному лечению сопутствующих заболеваний, необходимо тщательно проанализировать токсичность, переносимость и привыкание к лекарственным препаратам. В принципе предпочтение отдается нефармакологическим методам лечения. Если эффективность нефармакологического лечения оказывается неудовлетворительной, то для фармакологического лечения следует рассматривать непсихоактивные препараты. Например, антидепрессанты, антипсихотики, соли лития и небензодиазепиновые анксиолитики, такие как буспирон. При неудовлетворительной эффективности как нефармакологических, так и непсихоактивных препаратов в последнюю очередь рассматривается фармакологическое лечение психоактивными препаратами, такими как бензодиазепины, опиоиды и стимуляторы. Важно отметить, что взаимосвязь между различными лечебными мероприятиями носит взаимодополняющий характер, например, психотерапия и другие нефармакологические меры не могут эффективно облегчить симптомы депрессии, добавление антидепрессантов в качестве дополнения, а не антидепрессантов вместо психотерапии и т.д.. Различные коокурирующие психические расстройства у наркоманов требуют применения различных терапевтических препаратов, которые необходимо классифицировать и ввести в практику. Фармакологическое лечение сопутствующих психических расстройств: ранние исследования показали, что прометазин и дезипрамин эффективны при лечении сопутствующих расстройств алкогольной зависимости и депрессии, уменьшая депрессивную симптоматику и продлевая алкогольную абстиненцию, а литий — при сопутствующих расстройствах зависимости от психоактивных веществ и двунаправленного аффективного расстройства, уменьшая злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами, а также улучшая социальное функционирование пациента. Контролируемое исследование вальпроата, лития, бензодиазепинов, блокаторов нервной системы и трициклических антидепрессантов показало, что пациенты с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ и биполярным расстройством лучше всего переносят вальпроат, литий плохо переносят из-за побочных эффектов, а бензодиазепины, блокаторы нервной системы и трициклические антидепрессанты часто используются избыточно. Также было показано, что вальпроат значительно улучшает настроение, снижает тягу к наркотикам и продлевает абстиненцию при лечении сопутствующих зависимостей от психоактивных веществ и аффективных расстройств, и что вальпроат можно безопасно сочетать с препаратами этого ряда. Фармакологическое лечение сопутствующих тревожных расстройств: для лечения сопутствующих зависимостей от психоактивных веществ и тревожных расстройств существуют различные варианты лекарственных препаратов, предназначенных для разных типов тревожных расстройств. Флуоксетин, пароксетин и другие селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина обладают меньшим количеством побочных эффектов и хорошей эффективностью и могут широко применяться у пациентов с коморбидными тревожными расстройствами различного типа. Небензодиазепиновые анксиолитики, такие как буспирон, не вызывают привыкания и подходят для наркоманов с сопутствующей генерализованной тревогой, могут значительно улучшить симптомы тревоги и снизить уровень злоупотребления психоактивными веществами и могут использоваться в качестве препарата выбора. Венлафаксин также эффективен для лечения наркоманов с сопутствующей генерализованной тревогой. Бензодиазепины могут применяться при острых эпизодах панического расстройства, а также эффективны при посттравматическом стрессовом расстройстве, однако бензодиазепины вызывают привыкание и подходят только для кратковременного применения в ограниченных дозах. Трициклические антидепрессанты также могут применяться для лечения наркоманов с сопутствующим паническим расстройством или генерализованной тревогой, однако трициклические препараты обладают достаточно выраженными побочными эффектами, могут усиливать кардиотоксичность вызывающих зависимость веществ и должны применяться с осторожностью. Лекарства для лечения сопутствующей шизофрении: атипичные антипсихотики, такие как оланзапин и клозапин, эффективны при сопутствующей зависимости от психоактивных веществ и шизофрении. Препараты этого класса могут играть определенную роль в лечении шизофрении наряду с уменьшением злоупотребления психоактивными веществами, возможно, благодаря воздействию на центральную пентазоциновую систему. Недавние исследования показали, что оланзапин не только значительно уменьшает психотическую симптоматику у пациентов с сопутствующими расстройствами по сравнению с галоперидолом, но и повышает приверженность к лечению и снижает злоупотребление психоактивными веществами. Фармакологическое лечение сочетанных расстройств личности: недавно в одном из исследований сообщалось, что по сравнению с применением флуоксетина и пароксетина в сочетании с клонидином применение оланзапина обладает значительной эффективностью в отношении агрессивной личности пациентов с героиновой зависимостью, что позволяет уменьшить агрессивную речь пациентов и агрессивное/враждебное поведение, а также снизить частоту возникновения агрессивных событий. Сообщений о фармакологических методах лечения коморбидности зависимости от психоактивных веществ и расстройств личности немного, что может быть связано с тем, что при расстройствах личности чаще используются нефармакологические меры. Приведенное выше обсуждение посвящено фармакологическому лечению коморбидности зависимости от психоактивных веществ и других психических расстройств, а также описанию методов выявления коморбидности, что, как ожидается, послужит ориентиром для соответствующей клинической работы.