С развитием промышленности и последующим ухудшением состояния окружающей среды (воды, воздуха и продуктов питания) заболеваемость раком становится все более молодой и прогрессивно более частой, а боль при раке является одной из основных причин страданий пациентов с запущенным раком. На этой стадии пациенты испытывают значительные физические и психологические страдания; 80% пациентов с запущенным раком страдают от сильной боли, и, по оценкам, десятки миллионов людей во всем мире страдают от боли каждый день. Боль при раке стала важной частью повседневной работы соответствующих отделений, особенно в области обезболивания.
Тем не менее, в клинических отделениях все еще остается много возможностей для улучшения лечения раковой боли, включая неудовлетворительные результаты лечения, чрезмерное количество побочных эффектов и неправильное использование опиоидов. Цель Всемирной организации здравоохранения «избавление от боли при раке к 2000 году» далека от достижения в Китае. Как специалисты по боли, врачи-болельщики должны возглавить соответствующие клинические отделения, чтобы улучшить контроль над болью при раке и дать онкологическим пациентам возможность жить без боли или даже с болью.
Цель контроля боли при раке: устранить боль, контролировать побочные реакции на лекарственные препараты, минимизировать психологическую нагрузку и максимизировать качество жизни. Лечение раковой боли является важной частью лечения рака. Цель лечения раковой боли — восстановить баланс в организме пациента и вернуть его к нормальной жизни, а стандартизированное лечение раковой боли не влияет на функцию организма чувствовать нормальную боль. Некоторые исследования показали, что комплексное лечение боли при раке помогает продлить выживаемость пациентов.
Диагностика раковой боли является основой для правильного лечения раковой боли. Благодаря диагностике клиницисты могут получить всестороннее представление о пациенте, что обеспечивает хорошую основу для составления индивидуального плана лечения. Причина того, что в клинической практике многие пациенты имеют неудовлетворительные результаты лечения раковой боли, в основном связана с отсутствием серьезной диагностической оценки и поспешным лечением.
В клинической практике доброкачественные опухоли растут преимущественно дистальным путем. Сдавливанию и обструкции подвергаются только локализованные органы. В отличие от них, злокачественные опухоли вторгаются в соседние ткани и органы, разрушая их структуру и функции. Они могут не только расти и расширяться в первичном очаге, но и распространяться непосредственно на соседние ткани. Кроме того, злокачественные опухоли могут метастазировать в отдаленные части тела различными путями. Когда опухоль сдавливает или инвазирует нервы, кровеносные сосуды и кишечный канал, она может вызывать боль в дополнение к функциональным изменениям в соответствующих тканях и органах.
Боль может быть сильной, если рак метастазирует в позвонки или ребра, иннервирует корешки спинномозговых нервов или межреберные нервы или проникает в плевру, брюшину или надкостницу. Когда рак распространяется на полость кишки, боль часто сопровождается тошнотой и рвотой. К распространенным местам возникновения боли при раке относятся грудь и спина, голова и шея, живот, таз, кости и грудная клетка. В дополнение к вышеперечисленному, хирургическое лечение и лучевая терапия могут создать новые области боли или новые источники боли.
В целом, пациенты с невыносимой и сильной болью чаще всего находятся на поздних стадиях рака, хотя бывают и исключения. Физическое и психологическое воздействие боли может быть огромным, а изменения в теле и сознании пациента могут усугубить ухудшение состояния всего организма, создавая тем самым порочный круг. Напротив, после эффективного обезболивания раковой боли общее состояние пациента значительно улучшается, особенно в плане настроения, что приводит к увеличению рациона питания и уверенности в лечении, тем самым продлевая жизнь пациента.
Раковая боль — это не боль в общем смысле, это сложный и специфический тип боли, а также смешанный тип боли, при котором несколько видов боли возникают вместе. Термин «тотальная боль», предложенный дамой Сисели Сондерс, подчеркивает, что боль при прогрессирующем раке является результатом множества факторов, включая физические, психологические, социальные и духовные факторы. Больные раком иногда описывают свою жизнь как мучительную. Поэтому, если те, кто ухаживает за пациентом, должны говорить обо всех аспектах дискомфорта и дистресса, когда боль вот-вот должна утихнуть, то в то время как клиницист может обладать способностью различать различные аспекты «боли жизни», пациент часто этого не делает, и для него боль является всеобъемлющей и всеохватывающей.
Когда возникает боль при раке, она часто прогрессирует, и пациенты крайне расстраиваются, если обезболивание оказывается неэффективным при лечении. Они могут чувствовать, что врач не в состоянии эффективно купировать боль. После нескольких недель или месяцев боли, особенно если она сопровождается бессонницей, многие онкологические больные настолько подавлены болью, что она охватывает все их психическое поле зрения, и таким пациентам часто трудно точно определить место или характер боли.
У большинства пациентов с раковой болью реакция на постоянную боль вегетативная, пациент психически и физически замкнут и выглядит подавленным. У некоторых пациентов преобладает тревога, или тревога и депрессия смешиваются и проявляются одновременно. Во всех случаях непреодолимой боли существует порочный круг «бессонница → усталость → боль → бессонница».
При диагностировании раковой боли важно не только провести психологическое обследование, но и начать психологическую поддержку. При выраженной тревоге лечение должно включать анальгетики и противотревожные препараты, причем выбор и дозировка каждого из них в значительной степени определяются тем, какие лекарства пациент принимал ранее. Непреодолимая боль со значительным беспокойством лучше всего рассматривается как неотложное состояние и требует значительного времени для лечения.
Пациенты могут испытывать как значительную тревогу, так и боль, но боль не является непреодолимой. Когда боль стихает, умеренная тревога обычно проходит, и пациент говорит о страхе и беспокойстве. Использование шкал психологической оценки помогает количественно оценить депрессию или тревогу пациента. Для оценки психологического состояния пациентов мы обычно используем шкалу самооценки депрессии (SDS) и шкалу тревожности (Hamilton Anxiety Inventory). Было замечено, что примерно 91,3% онкологических пациентов испытывают различные степени психологического расстройства после того, как узнают, что у них рак, при этом показатели тревоги и депрессии выше, чем в общей популяции.
Страдание и боль одновременно
Боль и дистресс — не совсем одно и то же, поэтому дистресс необходимо отличать от боли и других симптомов, которые могут быть с ней связаны. Пациенты могут терпеть сильную боль, не думая о том, что им придется страдать, если они знают, что у боли есть определенная причина, что с ней можно справиться и что боль будет относительно непродолжительной. С другой стороны, если пациенты верят или знают свое истинное состояние, то даже относительно слабые симптомы могут вызывать боль, они имеют опасную для жизни причину, они неразрешимы и отражают безнадежный прогноз.
Влияние рака на пациентов часто бывает разрушительным, страдания могут быть вызваны как болезнью, так и ее лечением, а боль не ограничивается физическими симптомами. Чтобы определить источник страданий, пациентов необходимо подвергнуть психологической оценке и задать им вопросы, на которые нет ответов. Страдания распространяются на угрозы всем аспектам социальной и частной жизни. Боль переживается как в плане влияния болезни и лечения на внешность и различные способности, так и в плане понимания пациентом будущего.
Социальная боль — это боль, связанная с ожидаемой или фактической разлукой или потерей. Пациенты, испытывающие боль от рака, часто осознают, что смерть разлучит их с семьей. Поэтому важно предпринять шаги, чтобы избежать всего того, что отделяет людей с запущенным раком от их друзей и близких. Разрешение на посещение внуков и детей пациента может быть более эффективным средством облегчения боли, чем увеличение дозы опиоидов.
Психогенная боль
Онкологические больные страдают от постоянной боли. Эта боль и перспектива смерти вызывают сильные опасения и тревогу, а роль какого-либо одного человека или метода лечения в паллиативном уходе, как правило, не вызывает восторга. Однако основная идея остается неизменной, а именно: раковая боль — это соматический и духовный опыт, и ее влияние на все аспекты нефизического тела, особенно духовного, должно восприниматься серьезно. Боль при раке вызывает изменения в психическом аспекте пациента, что и делает боль более сложной.
Раковая боль — это субъективное переживание, и количественный анализ этого субъективного ощущения необходим для клинической работы. Измерение интенсивности и диапазона боли и ее вариаций напрямую связано с классификацией диагноза пациентов, выбором лечения, наблюдением за их состоянием, оценкой эффективности лечения и исследовательской работой по изучению боли, а также является основой для эффективного лечения раковой боли. Хотя существует множество методов количественного измерения боли, все они опираются на субъективное описание пациентом болевых ощущений, которое является несколько субъективным и не имеет объективных показателей.
Метод визуальной аналоговой оценки многочисленные клинические исследования доказали, что VAS имеет следующие преимущества при оценке боли.
1. Он может эффективно измерять интенсивность боли. Предыдущие исследования показали хорошую корреляцию между VAS и другими методами мониторинга интенсивности боли.
2. большинство пациентов находят VAS простым для понимания и использования, даже у детей (<5 лет). 3. баллы распределены равномерно. 4. Подсчет баллов может быть повторен в любое время. 5. метод визуальной аналоговой балльной оценки является более удовлетворительным, чем метод оральной балльной оценки боли, для оценки эффективности обезболивания. 6. он может дать удовлетворительные результаты по суточным колебаниям болевых расстройств, различиям между болевыми расстройствами, а также по времени и курсу лечения. Поскольку боль при раке серьезно влияет на качество жизни пациентов, интенсивность боли при раке также может быть оценена в сочетании с приемом лекарств и качеством жизни, чтобы лучше определить степень боли при раке. Интенсивность боли при раке обычно классифицируется по трем уровням: легкая, умеренная и сильная. Умеренная (степень I): боль терпимая, но ее можно переносить и вести обычный образ жизни, сон не нарушен. Умеренная (II степень): боль явная и невыносимая, требующая приема анальгетиков, сон нарушен. Тяжелая (Grade III): боль сильная и невыносимая, требующая приема анальгетиков, сон сильно нарушен, может сопровождаться дисфункцией растительного нерва или пассивным положением тела. Распределение боли при раке При оценке боли у онкологических больных следует уделять внимание расспросу пациентов о распределении очагов боли. Распределение областей боли может дать подсказки для диагностики и лечения. Различие между локализованной, множественной и генерализованной болью может быть важным при выборе лечения, включая блокаду нервов, радиотерапию или хирургию. Пациенты также часто затрудняются описать область боли и нуждаются в помощи врача. Пациенты часто не знают медицинской терминологии для выражения места локализации боли. Область, на которую указывает кончик пальца пациента, часто является лишь центром болезненной зоны. Простой метод, широко используемый в клинической практике, заключается в том, чтобы предоставить пациенту схему с контуром тела и попросить его нарисовать область боли на соответствующей части контура тела, что легко понимается пациентом и запоминается врачом. Характер боли при раке Характер боли при раке можно использовать в качестве ориентира для диагностики места расположения опухоли. Соматическая боль, реагирующая на травму, может быть точно определена, при этом жалобы на острую, постоянную, пульсирующую или тугую давящую боль являются признаком вовлечения соматических нервов. Висцеральная травма-рецептивная боль обычно диффузная; спазматическая или похожая на миктурию при обструкции полого органа; острая, постоянная или пульсирующая при вовлечении в процесс брюшины или брыжейки органа. Нейропатическая боль, возникающая в результате поражения периферического нервного ствола или его ветвей, носит жгучий, игольчатый характер, излучается в определенном направлении или напоминает боль от удара током. Боль при раке можно разделить на два типа: острая и хроническая. Острая боль при раке характеризуется недавним началом, коротким анамнезом, определенным временем начала и идентифицируемой причиной, например, гастрит, вызванный химиотерапией, или головная боль, вызванная люмбальной пункцией. Эта боль может сопровождаться или не сопровождаться очевидным болевым поведением, таким как стоны, болезненные выражения или необходимость иммобилизации из-за борьбы, а также признаками тревоги или генерализованной симпатической гиперфункции, включая потливость, повышение кровяного давления и тахикардию. Хроническая боль определяется как боль, продолжающаяся в течение месяца или более после обычного течения острого заболевания или травмы, или сочетание хронических состояний, периодически повторяющихся в течение нескольких месяцев или лет, с другими хроническими болезненными состояниями. Существует несколько следующих типов раковой боли. 1. острая боль при раке 2. миофасциальная боль Миофасциальная боль является наиболее распространенным заболеванием скелетных мышц шеи, плечевого пояса и поясницы. Истощенные раковые больные в несколько раз чаще страдают от миофасциальной боли, чем население в целом. 3. Раковая висцеральная боль 4. невропатическая боль Нейропатическая боль вызвана дисфункцией или травмой периферической нервной системы (ПНС) или центральной нервной системы (ЦНС), а также может быть связана с чрезмерной активностью симпатической нервной системы. Нейропатическая боль почти всегда сопровождается изменением ощущений. Эта характеристика привела к современному определению нейропатической боли, т.е. боли, возникающей в областях с аномальной или отсутствующей чувствительностью. Нейропатическая боль - это общепринятая в настоящее время терминология. Как упоминалось ранее, невропатия определяется как дисфункция или патологическое изменение нерва, и это определение фокусируется на дисфункции, а не на травме, подразумевая, что постоянная симпатическая боль является одной из форм невропатической боли. 5. боль от сдавливания нервов 6. Симпатическая постоянная боль Симпатическая постоянная боль (СПБ) является менее распространенным последствием травмы тканей или повреждения симпатического нерва, при этом после симпатической блокады наступает облегчение боли и обратное развитие сенсорных нарушений. Некоторые авторы предполагают, что СМП возникает в результате сенситизации нейронов широкого динамического домена в слое V заднего рога спинного мозга, а боль вызывается афферентными волокнами от механорецепторов (не рецепторов травмы). Как и боль при травме нерва, СМП может иметь генетическую предрасположенность. 7. боль при метастатическом поражении костей Метастазы в кости при раке являются распространенной причиной боли в костях, а рак легких, молочной железы и простаты склонен к метастазированию в кости. Костные метастазы могут вызывать боль в костях посредством различных механизмов, включая активацию эндостальных или периостальных рецепторов раздражителя, вызванную механической деформацией или высвобождением химических медиаторов, а также распространение опухоли на прилегающие мягкие ткани или окружающие нервы. Хотя боль в костях является обычным явлением при костных метастазах, примерно у 25% и более пациентов с костными метастазами боли отсутствуют, а иногда метастазов несколько, но только l - 2 имеют болезненные симптомы. Боль в костях - основная причина беспокойства при костных метастазах. Большинство костных метастазов не вызывают боли в течение определенного периода времени. Только по мере прогрессирования заболевания постепенно появляется боль, и тогда семья пациента начинает посещать больницу для лечения. Причины боли при метастатическом раке костей многогранны. Они включают локализованную боль в кости, иррадиацию в окружающие ткани, тянущую боль, сдавливание нервов, мышечный спазм и связанную с ним миофасциальную боль.