I. Что такое аденомиоз?
Аденомиоз — это доброкачественное состояние, вызванное инвазией базальной выстилки эндометрия в миометрий. Раньше его называли внутренним эндометриозом, а эндометриоз, не связанный с миометрием, называли внешним эндометриозом, чтобы показать разницу. Аденомиоз чаще всего встречается у менструирующих женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Примерно у половины пациенток он сочетается с фибромиомой и примерно у 15% — с эндометриозом. Последний также известен как аденомиома и его нелегко отличить от фиброидов. Глубина инфильтрации поражения может быть разделена на три категории: поверхностный миометрий, промежуточный миометрий и более чем промежуточный миометрий.
В переводе на простой язык это означает, что мышцы и железы матки повреждены. Матка состоит из трех слоев ткани: эндометрия внутри, мышц посередине и плазматической мембраны снаружи, как и брюшина. В норме эндометрий должен находиться ниже мышечного слоя, и между ними существует граница. Если эндометрий и поверхностный мышечный слой повреждены, например, при родах, многократных абортах и выскабливании, эндометрий воспользуется ситуацией. Они растут и развиваются в мышцах матки и стимулируют окружающие мышечные клетки к пролиферации, создавая аденомиоз. Эндометрий в мышце может, как и нормальный эндометрий, периодически воспаляться, становиться отечным или даже кровоточить в ответ на изменения менструального цикла, что может вызвать интенсивные боли внизу живота из-за сильных сокращений матки. Иногда аденомиоз возникает только в одной части матки, вызывая локальное разрастание мышечных клеток матки с образованием массы, которая в таком случае называется аденомиомой. Однако на самом деле это не настоящая опухоль, она не содержит опухолевых клеток и не имеет четкой границы с окружающей областью.
Почему возникает аденомиоз?
Истинный причинный механизм неясен. Большинство ученых считают, что он связан с генетикой, травмой (например, кюретаж и кесарево сечение), гиперэстрогенемией и вирусной инфекцией. Серийные срезы образцов аденомиоза показали, что некоторые поражения эндометрия в миометрии непосредственно связаны с эндометрием на поверхности матки, поэтому принято считать, что травма стенки матки во время многоплодной беременности и родов и хронический эндометрит могут быть основными причинами этого состояния. Кроме того, из-за отсутствия подслизистого слоя под базальным эндометрием, а также потому, что аденомиоз часто сочетается с фибромиомами и избыточным ростом эндометрия, считается, что инвазия базального эндометрия в миометрий может быть связана с высокой стимуляцией эстрогенами.
Наблюдение за удаленной хирургическим путем гипертрофированной маткой через разрез позволяет выявить свежие или старые кровоизлияния в миометрий в результате эктопической эндометриальной ткани в миометрии. Некоторые эктопические эндометриальные ткани в миометрии могут даже иметь пролиферативные, секреторные, метапластические и другие изменения, похожие на менструальный цикл. Хотя серийные биопсии аутопсий и образцов гистерэктомированных маток обнаруживают эндометриальную ткань в миометрии в 10-47% случаев, только у 70% из них наблюдались клинические симптомы.
Каковы клинические проявления аденомиоза?
Основными проявлениями являются обильные менструации и прогрессирующая дисменорея. Дисменорея протекает тяжело и характеризуется постоянными болями внизу живота, болями в спине, анальными спазмами и рвотой. Она часто приводит к бесплодию или анемии.
Вторичная дисменорея возникает у женщин старшего возраста, т.е. ближе к 40 годам, и постепенно становится все более тяжелой, часто спазматической. Она проявляется в виде небольших болей в животе во время менструации, которые начинаются через несколько лет после рождения ребенка и обычно усиливаются. Обычно требуются обезболивающие средства, а многим пациенткам необходимы обезболивающие инъекции. Некоторые женщины испытывают такую сильную боль, что катаются по полу, и обезболивающие инъекции не полностью прекращают боль. Со временем обезболивающие инъекции становятся все менее и менее эффективными, и пациентки уже не могут вести привычный образ жизни. Дисменорея вызывается отеком эктопической выстилки во время менструации, которая кровоточит и стимулирует спазматическое сокращение мышечной стенки.
Менструальный поток увеличивается, менструация удлиняется, развивается анемия, в некоторых случаях могут наблюдаться выделения и кровотечения до и после менструации. Это связано с увеличением размеров матки, увеличением площади эндометрия полости матки и эктопическим эндометрием между стенками миометрия, влияющим на сокращение волокон миометрия.
При гинекологическом осмотре матка увеличена, в основном равномерно, но аденомиоз может присутствовать и у тех, у кого матка нормальная или даже меньше нормы. Она твердая и болезненная на ощупь. У некоторых пациенток могут быть узловатые выступы или неровности поверхности. Во время менструации матка может быть увеличенной и более мягкой, чем обычно, а боль при надавливании может быть более выраженной. Некоторые пациентки испытывают боль во время полового акта, у них появляются прыщи и хлоазма на лице.
Как диагностируется аденомиоз?
Аденомиоз следует рассматривать у женщин детородного возраста среднего возраста с вторичной, постепенно усиливающейся дисменореей. Ультразвуковое исследование лучше всего проводить во время или сразу после менструации, и обычно оно показывает равномерно увеличенную матку с множеством мелких рассеянных кистозных отражений между мышцами. На гистеросальпингограмме в одном или нескольких местах в мышечную стенку можно увидеть кисту, образующую дивертикулоподобную тень, но ее положительный процент составляет всего около 20%, и ее следует дифференцировать с фиброидами. У некоторых пациенток может быть проведена МРТ малого таза, чтобы понять состояние миометрия и очаг поражения. Окончательный диагноз также зависит от грубого и патолого-гистологического исследования матки.
Может ли пациентка с аденомиозом забеременеть?
Аденомиоз часто поражает женщин в возрасте от 30 до 50 лет, особенно тех, кто приближается к менопаузе. Обычно эти пациентки уже завершили свою репродуктивную жизнь и меньше беспокоятся о бесплодии. Однако в последние годы, в связи с увеличением числа пациенток, сделавших несколько абортов и выскабливаний, нередко аденомиоз развивается у молодых людей в возрасте 20 лет и женщин старше 30 лет, которые еще не имели детей.
Для этих пациенток после приобретения аденомиоза наиболее важным является вопрос о том, не повлияет ли он на их фертильность и не приведет ли к бесплодию. Общепризнано, что тяжелый аденомиоз, особенно в сочетании с эндометриозом, может привести к бесплодию. У этой группы пациенток матка увеличена и склонна к образованию тазовых спаек, которые не способствуют овуляции и имплантации эмбриона, поэтому частота наступления беременности невысока. К счастью, у молодых женщин тяжелый аденомиоз встречается редко. В случаях легкого аденомиоза вероятность беременности сохраняется. Кроме того, если аденома ограничена, опухоль может быть удалена хирургическим путем с сохранением матки, и в будущем сохраняется шанс на беременность.
Итак, если пациентка с аденомиомой забеременеет, существует ли риск выкидыша во время беременности? Нет достаточного количества литературы, чтобы доказать, увеличивает ли беременность при ограниченной аденоме частоту выкидышей. В случае диффузного аденомиоза риск выкидыша может быть выше.
VI. Как лечится аденомиоз?
Лечение аденомиоза можно разделить на две категории: консервативное лечение и хирургическое лечение.
1. Консервативное лечение
Для молодых пациенток с желанием иметь детей и для женщин, приближающихся к менопаузе, консервативное лечение является первоочередной задачей, чтобы попытаться спасти матку от полного удаления. Недавно в клиническую практику была введена левоноргестрелсодержащая внутриматочная спираль (ВМС), которая может значительно улучшить симптомы дисменореи, тазовой боли и обильных менструаций у пациенток с аденомиозом, предлагая дополнительный вариант лечения. Однако фармакологическое лечение остается основным методом лечения и включает в себя.
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты могут обеспечить симптоматическое облегчение, например, противовоспалительные болеутоляющие средства и фенпропатрин.
(2) Эффективны также оральные контрацептивные таблетки. Их циклический прием не только подавляет овуляцию и оказывает противозачаточное действие, но и вызывает сокращение эндометрия и эктопической выстилки, что приводит к уменьшению менструального потока и исчезновению дисменореи. Однако он не подходит для длительного применения у женщин в менопаузе. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, набухание молочных желез, прорывные кровотечения и увеличение веса. В настоящее время он используется у незамужних пациенток или при легких случаях дисменореи, которые не хотят иметь детей. Однако после прекращения приема препарата дисменорея часто возобновляется.
(3) Даназол может блокировать активность ароматазы в ткани аденомиоза, ингибировать гипоталамус и гипофиз и действовать непосредственно на яичники, снижая уровень ФСГ, ЛГ и Е и Р. Он также может напрямую связываться с рецепторами эстрогена и прогестерона эндометрия, приводя к атрофии эндометрия и вызывая аменорею, что называется терапией псевдоменопаузы. Недавние исследования также показали, что даназол может подавлять пролиферацию клеток эндометрия за счет иммуномодулирующего действия. Во время приема препарата менструации приостанавливаются, поэтому менструальные спазмы больше не возникают. Три-шесть месяцев непрерывного приема препарата приводят к истончению миометрия и уменьшению размеров матки. Побочные эффекты включают гипоэстрогенные симптомы, такие как уменьшение груди, сухость влагалища, потливость и приливы жара. Препарат является андрогенным производным, и его длительное применение может привести к таким побочным эффектам, как низкий голос, акне и рост бороды. Он также может вызвать нарушение липидного обмена и ухудшение функции печени, поэтому противопоказан при сердечной, печеночной и почечной недостаточности; во время лечения следует одновременно принимать препараты, защищающие печень, и контролировать функцию печени.
(4) Мифепристон, синтетическое производное 19-нортестостерона, обладает сильным антипрогестероновым действием благодаря прочному связыванию с рецепторами прогестерона, вызывая аменорею и облегчая боль. В прежние годы он широко использовался как средство против беременности, а в последние годы некоторые авторы опробовали его в лечении эндометриоза, что оказалось клинически эффективным. Нормальные менструации возобновляются через 3-6 недель после наступления менопаузы, с высокой частотой рецидивов. Некоторые ученые сообщают, что при приеме 100 мг/сут × 3 месяца симптомы улучшились, но очаги поражения остались; при приеме 50 мг/сут × 6 месяцев улучшились и симптомы, и очаги поражения. В Китае длительный курс лечения с низкой дозировкой, начиная со второго дня менструации, 10 мг/день в течение 6 месяцев, все еще находится на стадии исследования.
(5) Прогестерон (эндометрий), механизм действия которого заключается в подавлении гипофизарной секреции ФСГ и ЛГ, обладает сильной способностью связываться с рецепторами прогестерона, но слабой способностью связываться с рецепторами эстрогена, поэтому он обладает сильным антипрогестероновым и умеренным антиэстрогенным действием. Он подходит для всех типов эндометриоза, так как эффективен в малых дозах. Поскольку период полураспада препарата в плазме составляет 24 часа, его назначают по 2,5 мг дважды в неделю в первый и четвертый день менструации, а затем по такому же еженедельному графику дозирования в течение 6 месяцев. Эндометрий лучше Даназола в лечении эндометриоза: у него меньше побочных эффектов, чем у Даназола, ниже частота рецидивов, выше частота наступления беременности и его легче принимать. Однако он более дорогой.
(6) GnRHa (Noraid, Daphylline и др.) — новый, безопасный и эффективный препарат для лечения эндометриоза последних лет, который является синтетическим природным аналогом GnRH. В нормальных условиях ГнРГ выделяется из гипоталамуса минутными импульсами, связывается с рецепторами на поверхности гипофиза, образует комплекс рецептор-лиганд и транспортируется в клетки путем интернализации, стимулируя высвобождение ЛГ и ФСГ из гипофиза. Синтетический ГнРГа имеет в 100 раз большее сродство к рецепторам гонадотропинов гипофиза, чем обычный ГнРГ. Поэтому после введения препарата в течение начальной фазы происходит транзиторное повышение уровня ФСГ, ЛГ и Е2 в плазме крови примерно на 1 неделю, так как большинство рецепторов заняты и интернализированы. Примерно через 10-15 дней непрерывного действия препарата количество поверхностных рецепторов на гипофизе резко уменьшается, это явление известно как даун-регуляция рецепторов, что приводит к значительному снижению уровня ЛГ, называемому фармакологической резекцией гипофиза, и в конечном итоге к снижению уровня стероидных гормонов яичников. Поскольку ГнРГа является медленно высвобождающимся препаратом, который выделяет ГнРГ в кровь с постоянной скоростью, он эффективно подавляет гипофизарно-яичниковую систему, поддерживая уровень Е2 в сыворотке крови на постменопаузальном уровне (Е2 <50 пг/мл через 15 дней после приема) и вызывая атрофию эндометрия. ГнРГа эффективен при лечении эндометриоза, приводя к полному облегчению клинических симптомов и значительному уменьшению очагов поражения. 85%-90% улучшение при эндометриозе с помощью ГнРГа, 50%-80% улучшение при лапароскопических поражениях, 40%-60% частота беременности и 16%-59% частота рецидивов. Однако препарат является дорогостоящим.
ГнРГа имеет немного побочных эффектов, в основном низкий уровень эстрогена, вызывающий проявления менопаузальноподобного синдрома и потерю костной массы, уменьшение груди, сухость влагалища, потливость, приливы жара и дисфункцию сосудов. Тяжесть проявлений варьируется от человека к человеку, но обычно хорошо переносится, и большинство пациентов восстанавливаются после прекращения приема препарата. Препарат не связан с такими побочными эффектами, как увеличение веса, акне и нарушение функции печени, вызванными даназолом или Неметоном. Тяжелое гипоэстрогенное состояние (Е2 < 20 пг/мл) вследствие длительного применения ГнРГа может вызвать нарушение обмена кальция и тем самым повысить риск развития остеопороза, который восстанавливается у большинства пациентов после прекращения приема препарата. В случаях рецидива, требующих повторного лечения в течение 12 месяцев и более, для устранения этого побочного эффекта может быть использована обратная дополнительная терапия, т.е. применение ГнРГа может сопровождаться небольшой дозой эстрогена или заместительной терапией эстрогеном и прогестином (HRT) для поддержания концентрации Е2 на уровне 30-45 пг/мл, что не стимулирует рост поражений, но поддерживает нормальный костный метаболизм и сохраняет показатели костного метаболизма в сыворотке крови в нормальных пределах. диапазоне. Таким образом, лечение можно поддерживать или продлевать.
Эти препараты лишь временно облегчают симптомы и контролируют заболевание, но после прекращения приема препаратов на некоторое время поражения постепенно возвращаются в исходное состояние.
2. Хирургическое лечение
В случаях ограниченных фиброидов матка может быть сохранена путем хирургического удаления фиброидов, а в некоторых случаях может быть проведено минимально инвазивное лапароскопическое иссечение аденомиомы. В случае диффузного аденомиоза стенка матки может быть истончена хирургическим путем и после операции может быть назначено медикаментозное лечение, при этом шанс на зачатие есть, хотя со временем возможен рецидив. В последние годы также появились сообщения об успешных вмешательствах при аденомиозе с использованием эмболизации маточных артерий. Эти процедуры по сохранению матки подходят для пациенток, нуждающихся в репродуктивной функции.
Для пациенток старше 35 лет, которые завершили свою репродуктивную жизнь и страдают от тяжелой дисменореи или обильных менструальных кровотечений, влияющих на качество их жизни, хирургическое удаление матки является наиболее эффективным и наиболее часто используемым методом лечения.
В последние годы ученые в стране и за рубежом начали использовать гистероскопию для лечения аденомиоза. После иссечения эндометрия менструации значительно сокращаются, а в некоторых случаях и вовсе прекращаются, а дисменорея становится явной.
3. Беременность
Подавление овуляции и отсутствие менструаций во время беременности оказывает терапевтическое воздействие на само поражение аденомиозом. Для молодых пациенток, желающих иметь детей, лучше попытаться зачать ребенка, пока консервативное лечение еще эффективно и нет рецидивов, так как еще есть шанс на успешную беременность. Лапароскопическая экскавация очага поражения + экстракорпоральное оплодотворение, по имеющимся данным, имеют 95% процент излечения.
7. Может ли аденомиоз стать раковым?
Ранее считалось, что частота злокачественного перерождения эндометриоза (ЭМ) составляет от 0,7% до 1,0%, но в последнее время считается, что она составляет ≥2,5%. Принято считать, что аденомиоз, как и фибромиома, редко бывает злокачественным.
Как можно предотвратить аденомиоз?
Эффективных мер по профилактике аденомиоза не существует. Однако своевременное выявление и лечение узких или обструктивных состояний репродуктивного тракта, меньшее количество родов и абортов или кюретажа способны снизить вероятность его развития.