I. Причина неясна. Заболевание является врожденным, часто семейным и наследуется по аутосомно-доминантному типу. У большинства из них нет явных симптомов. Общие симптомы: 1. Восприимчивость к инфекциям верхних дыхательных путей и ограничение подвижности; 2. Паника, одышка и диспноэ во время активности. Особые признаки: деформация грудной клетки, легкая горбинка и выпуклый живот. Отделение детской хирургии больницы Уханьского союза Главный госпиталь ВВС Мао Юнчжун Отделение торакальной хирургии Чжу Яньцзюнь Традиционный метод коррекции воронкообразной грудной клетки использует метод поднятия грудины и его модификацию, основанную Равичем в 1949 году. Недостатками являются большой разрез, травматичность, кровотечение и медленное восстановление. При этом легко повредить плевру, легкие и перикард, и возникает множество послеоперационных осложнений. Послеоперационное лечение осложнено, а частота рецидивов высока. В 1987 году Нусс, США
В 1987 году доктор Нусс предложил установить специальную пластину непосредственно за грудиной через переднюю грудную стенку для поддержки грудины и ее поднятия, тем самым реализовав минимально инвазивный хирургический метод без удаления реберного хряща и остеотомии грудины. Это считается косметической процедурой.
В 2006 году наша больница сообщила о первоначальных и среднесрочных результатах операции Нусса с использованием импортных и отечественных стальных пластин для коррекции воронкообразной грудной клетки с отличным показателем 98%; при асимметричной воронкообразной грудной клетке операция Нусса также позволяет достичь лучших ортопедических результатов с помощью индивидуальной техники сгибания пластин. В Китае операция Нусса находит все большее признание среди родителей и хирургов. Показания к операции Нусса.
У большинства детей с воронкообразной грудной клеткой на момент операции еще нет явных клинических симптомов, и традиционно считается, что целью операции является коррекция депрессии грудной стенки. Недавние исследования показали, что воронкообразная грудная клетка в основном влияет на сердечно-сосудистую функцию ребенка, а не на легочную вентиляцию, о которой традиционно думали. Ранняя хирургическая коррекция симметричной воронкообразной грудной клетки может не только улучшить внешний вид грудной стенки и исправить низкую самооценку ребенка, но и устранить влияние на функцию дыхания и кровообращения в раннем возрасте и избежать ухудшения симптомов сердечно-легочной недостаточности в зрелом возрасте. У детей старше 12 лет удлинение и гибкость грудной стенки снижены, что приводит к увеличению оперативного времени, кровотечению и значительному количеству осложнений, в то время как у детей младшего возраста рост грудной клетки может быть нарушен, что приводит к тяжелой легочной дисфункции и таким осложнениям, как асфиксическая дисплазия грудной клетки, которая, несмотря на низкую частоту, может иметь необратимые последствия.
Учитывая, что процедура Нусса все еще травматична для ребенка, в настоящее время считается целесообразным проводить ее в возрасте от 3 до 12 лет, причем оптимальным считается возраст 6-12 лет. Большинство ученых считают, что показаниями к операции Нусса являются: 1. возраст > 3 лет, лучший возраст 6-12 лет. 2. умеренная или тяжелая симметричная воронкообразная деформация грудной клетки, КТ
3. функциональные тесты легких свидетельствуют о рестриктивной или обструктивной патологии дыхательных путей, восприимчивости к инфекциям верхних дыхательных путей, сниженной толерантности к напряженной деятельности и низкой толерантности к напряженной деятельности.
4. Сердце смещается при сжатии, и на ЭКГ видно повреждение миокарда.
6. подростки с тяжелой психологической нагрузкой, нуждающиеся в косметической коррекции.
3. тяжелая асимметричная воронкообразная грудная клетка и очень тяжелая воронкообразная грудная клетка с ограниченной депрессией. Процедуру Nuss можно разделить на плевральный подход и экстраплевральный подход. (i) Основные этапы плеврального подхода к операции по методу Нусса: 1. Предоперационная подготовка
Процедура должна включать рентген грудной клетки и компьютерную томографию, чтобы понять степень деформации, функцию легких, ЭКГ и эхокардиографию, чтобы понять сердечно-легочную функцию и контролировать инфекцию дыхательных путей. Во время операции пациент должен находиться в положении лежа с подложенной грудной клеткой и отведенными на 90° обеими верхними конечностями для обычной дезинфекции и укладки полотенца. 2.
Выберите пластину соответствующей длины: отметьте самую низкую точку грудной впадины и проведите горизонтальную линию, чтобы выбрать соответствующее положение реберного промежутка на гребне воронки. Альтернативная длина скобы составляет 1-2 см от среднеаксиллярной линии по обе стороны от самой нижней точки грудной впадины. Отрегулируйте пластину так, чтобы кривизна соответствовала заданной высоте подъема. Положение фиксатора должно быть максимально приближено к положению пластины в грудной клетке. При асимметричной воронкообразной груди пластина может быть расположена по диагонали или поддерживаться несимметричной пластиной. 3. Разрез: Двусторонний поперечный или продольный разрез между передней подмышечной линией и средней подмышечной линией, длиной 2-2,5 см. рассечь подкожную кожу и освободить мышечный лоскут до края ипсилатерального углубления (предварительно выбранная точка выхода и входа пластины), 5 мм межреберье с правой стороны от разреза.
Троакар вводят в грудную полость, создают искусственный пневмоторакс (5-6 мм рт. ст.) и помещают торакоскоп. Во время операции используется люмпэктомия под углом 0° или 30°. Правая сторона грудной полости обычно более просторная, поэтому троакар устанавливается с правой стороны; необходимо следить за тем, чтобы троакар не повредил диафрагму и печень. Троакар рекомендуется устанавливать между ребрами над точкой введения пластины. 4. Задний стернальный туннель: под торакоскопическим наблюдением через грудную стенку в предварительно выбранном реберном промежутке проводится пенетратор Лоренца, осторожно пересекая заднюю продольную перегородку грудины до точки проникновения в контралатеральную грудную стенку и достигая контралатерального разреза. Извлеките пенетратор и введите толстую ленту. Следите за тем, чтобы не повредить перикард. 5. Ввести пластину: прочно закрепите толстую ленту на опорной пластине, потяните за толстую ленту и под торакоскопическим контролем проведите опорную пластину назад через туннель. 6. Отрегулировать пластину: отрегулируйте пластину так, чтобы она идеально соответствовала кривизне грудной стенки. Пластина поворачивается на 180° с помощью реверсора так, чтобы она была загнута вверх и поддерживалась за грудиной. 7. Фиксация пластины: Анестезиолог помогает раздуть легкое (PEEP 4-6 смH2O), удаляет грудной газ, и легкое полностью раздувается под прямым зрением. Затем концы пластины и фиксатора закрепляются инкапсулированными швами. Для предотвращения смещения некоторые используют проволоку из нержавеющей стали для крепления пластины к ребрам или применяют метод трехточечной фиксации. 8. Закрытие разреза: ушивание подкожной клетчатки и закрытие кожи внутрикожным швом. (ii) Экстраплевральный подход Процедура Нусса.
В последние годы для проведения операции был предложен экстраплевральный подход. Основной принцип процедуры такой же, как и при подходе через плевральную полость. Разница заключается в введении проводника через правый разрез через экстраплевральную полость: кончик проводника сначала помещается в межреберное пространство в самой высокой точке грудной клетки через подмышечный тоннель правого разреза под прямым зрением, и проводник осторожно высвобождается из межреберной мышцы; кончик экстраплеврального проводника может быть показан через полупрозрачную плевру под торакоскопом, и проводник тупо отделяется в экстраплевральном пространстве в направлении самой низкой точки грудины, причем точка действия проводника находится близко к грудной клетке, чтобы избежать прокола плевры, так что проводник Точка действия проводника находится близко к грудной клетке, чтобы избежать прокола плевры, так что проводник свободно выходит за пределы плевры против плевры, достигая самой нижней точки грудины, а затем продолжает отделяться против грудины до контралатерального межреберного пространства. Остальная часть процедуры такая же, как и при подходе через плевральную полость. Поэтому пластина Нусса располагается вне плевральной полости. Преимущества данного подхода: 1. снижается вероятность повреждения перикарда; 2. плевральная полость остается неповрежденной, что позволяет избежать раздражения плевры и легкого пластиной, избежать сдавления стенки плевры пластиной и уменьшить болевое раздражение; 3. сохраняется целостность плевральной полости, что более физиологично, менее травматично и снижает вероятность плевральной инфекции; 4. пластина поддерживается тканями экстраплеврального туннеля и менее подвержена смещению, скольжению и ротации. Осложнения операции Нусса и их профилактика: Осложнения после операции Нусса, по литературным данным, достигают 21-67%, при этом к более серьезным осложнениям относятся: проникающее ранение сердца, гемопневмоторакс, перикардиальный выпот или перикардит, инфекция, аллергия на металл, смещение фиксаторов и пластин и т.д. В литературе был отмечен широкий разброс между различными осложнениями, о которых сообщалось, от 2,9%-59,6% для пневмоторакса, 1,7%-56,7% для плеврального выпота и 2,8%-29,9% для смещения опорных пластин. Послеоперационный пневмоторакс, плевральный выпот, ателектаз легких и боль практически не влияли на прогноз и лишь продлевали пребывание в стационаре. Развитие перикардиального выпота связано с повреждением перикарда во время операции и должно лечиться с высокой настороженностью, ранней диагностикой и эффективной гормональной терапией. Более редкие осложнения включают повреждения сердца и печени, аллергию на опорную пластину и вторичный сколиоз. Вторичный сколиоз чаще всего возникает из-за послеоперационной боли. Частота раневой инфекции колеблется в пределах 1-6,8%, преобладающим возбудителем является Staphylococcus aureus. Большинство случаев можно контролировать с помощью дренажа и антибиотикотерапии, и они не требуют раннего удаления пластины.
Смещение пластины является наиболее частой причиной повторной операции, включая смещение влево и вправо, ротацию вверх и вниз, а также погружение назад; в ранней зарубежной литературе сообщалось о 15,7% случаев, которые снизились до 5,4% при использовании фиксаторов. Важно правильно выбрать длину пластины, фиксатор и способ фиксации к грудной стенке. Длина пластины обычно должна быть на 1-2 см короче расстояния между среднеаксиллярными линиями с каждой стороны, так как путь установки пластины короче, чем фактически измеренное расстояние; центр пластины должен находиться в самой низкой точке стернального углубления, а вход и выход располагаться на середине высокой точки проекции ребра, когда пластина наиболее устойчива. Если выход или вход в плевральную полость расположен слишком далеко кнаружи, пластина при повороте будет отрываться от межреберных мышц, вызывая нестабильность и хроническую послеоперационную боль. Форма пластины должна быть 2-4 см плоской в центре и слегка изогнутой по бокам, если центральная плоская область слишком длинная, устойчивость будет низкой. У детей >12 лет или близких по размеру к взрослым следует устанавливать две пластины из-за жесткости грудной стенки, что уменьшает опору каждой пластины и снижает частоту смещения пластин. Некоторые зарубежные ученые приняли ряд усовершенствованных мер для уменьшения частоты смещения пластин, например, «3-точечный метод» фиксации пластин Hebra, использование проволоки из нержавеющей стали Uemura для привязки пластин непосредственно к ребрам для предотвращения смещения опорных пластин и т.д. Послеоперационное ведение Nuss: 1.
Обезболивание: Послеоперационная боль является наиболее распространенной и должна устраняться агрессивно, в противном случае существует риск развития приобретенного сколиоза. Обычно используются следующие методы: внутривенные анальгетические помпы, пероральные анальгетические таблетки, анальгетические суппозитории и т.д. Большинство ученых выступают за постоянную эпидуральную аналгезию; также может быть проведена интраоперационная анестезия блоком межреберных нервов. 2.
Усилить управление дыхательной системой: небулайзерные ингаляции, отхаркивание и другие методы лечения, а также поощрение детей надувать воздушные шарики для профилактики пневмонии и ателектаза легких. 3.
Антиинфекционное лечение. 4. У некоторых пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как растяжение живота, боль в животе или запор, что может быть связано со сдавливанием межреберного нерва пластиной или применением анальгетиков. 5.
После операции пациент должен стараться держать грудную клетку поднятой, а плечи горизонтальными, избегать наклонов и поднятия тяжелых предметов в течение 2 месяцев, а также избегать напряженных и конфронтационных упражнений в течение 3 месяцев; за маленькими детьми необходимо наблюдать, чтобы предотвратить случайные травмы, которые могут вызвать смещение или перелом пластины. 6. Удалите пластину через 2-4 года после операции и избегайте МРТ-исследования перед удалением.
Большие отчеты о случаях из отечественной и зарубежной практики показывают, что краткосрочная удовлетворенность после операции Нусса при симметричной воронкообразной грудной клетке близка к традиционной открытой операции, с хорошим 93% и хорошим 96% уровнем удовлетворенности ребенка и родителей в ближайшем будущем, соответственно. Хотя осложнения при процедуре Nuss выше, чем при модифицированной процедуре Ravitch, разница не является статистически значимой; и в основном объясняется ранней неопытностью. Исследование показало, что 70% хирургических осложнений возникли в первые 9 месяцев после проведения процедуры; 90% осложнений возникли в первых 25 случаях; общий уровень осложнений составил 29,4% в первых 50 проведенных случаях и снизился до 12% в последующие годы, при этом вывих пластины составил всего 1,2%. Это говорит о том, что результат коррекции и частота осложнений процедуры Nuss тесно связаны с опытом хирурга.