Ориентировочная аннотация: Хирургическое лечение рака щитовидной железы должно быть стандартизированным и индивидуализированным. В данной статье рассматриваются концептуальная локализация, предоперационная оценка, статус метастазирования в лимфатические узлы и лечение, клинические последствия и прогноз папиллярного рака щитовидной железы стадии cN0.
История вопроса: Папиллярная карцинома щитовидной железы (ПТК) — наиболее распространенный тип рака щитовидной железы, составляющий около 80% всех раковых заболеваний щитовидной железы [1], характеризующийся высокой степенью дифференцировки, медленным ростом опухоли и высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы. Нет сомнений в том, что комбинированное радикальное лечение должно проводиться в подтвержденных случаях с положительным шейным лимфатическим узлом (cN+), однако в стране и за рубежом существуют разногласия по поводу того, следует ли проводить селективную дебридментацию шеи в клинических случаях с отрицательным шейным лимфатическим узлом (cN0), а также по поводу объема и сроков проведения дебридмента. В этой статье мы обобщаем и анализируем соответствующую отечественную и международную литературу, чтобы изучить обоснованное хирургическое лечение папиллярного рака щитовидной железы стадии cNo. Чжан Мэй, отделение хирургии двух желез, горная больница Цяньфо, провинция Шаньдун
1. разделение шейных лимфатических узлов и стадирование TNM рака щитовидной железы
Существует два типа разделения шейных лимфатических узлов: анатомическое разделение и клиническое разделение (табл. 1). Согласно анатомии, шейные лимфатические узлы можно разделить на 11 групп; в 1991 году Американская академия отоларингологии — Фонд хирургии головы и шеи, Inc. разделила шейные лимфатические узлы на 6 отделов для удобства клинического применения [2], а именно: зона I — группа подчелюстных и подъязычных лимфатических узлов; зоны II, III и IV — глубокие верхняя, средняя и нижняя шейные лимфатические узлы соответственно; зона V — задняя шейная группа лимфатических узлов. Зона VI — паратрахеальная и претрахеальная группа лимфоузлов; зона VII — бывшая верхняя средостенная группа лимфоузлов; зоны I-V — латеральная шейная зона, а зоны VI и VII — центральная зона. Позже, когда Американский объединенный комитет по раку (AJCC) опубликовал систему стадирования TNM, он добавил седьмой отдел, а именно верхние средостенные лимфатические узлы (Таблица 1). Эти рекомендации по клиническому разделению шейных лимфатических узлов в США были согласованы онкологами головы и шеи и широко используются академическим сообществом уже более 10 лет.
Анатомические подразделения
Клинические подразделения
Затылочные лимфатические узлы
Несегментированный
Ретроаурикулярные лимфатические узлы
Недифференцированный
Околоушные лимфатические узлы
Несегментированный
Лимфатические узлы лица
Не подразделяется
Подчелюстные лимфатические узлы
Зона I (A,B)
Подподбородочные лимфатические узлы
Зона I(A,B)
Подъязычные лимфатические узлы
Неразделенный
Задний заглоточный лимфатический узел не зонирован
Неразделенный
Латеральные шейные лимфатические узлы
Верхняя группа лимфатических узлов внутренней яремной вены
Зона II (A,B)
Средняя группа лимфатических узлов внутренней яремной вены
Зона III
Нижняя группа лимфатических узлов внутренней яремной вены
Зона IV
Параспинальные лимфатические узлы
Зона V (A,B)
Поперечные шейные лимфатические узлы (надключичные лимфатические узлы)
Зона V (A,B)
Передние шейные лимфатические узлы (т.е. гортанные, околотрахеальные и пищеводные лимфатические узлы; или центральные шейные лимфатические узлы)
Зона VI
Верхние средостенные лимфатические узлы
Зона VII
Протокол стадирования рака щитовидной железы AJCC 2002 года [3].
1. папиллярная или фолликулярная карцинома (в возрасте до 45 лет) Стадия I: любой Т любой NM0; Стадия II: любой Т любой NM1.
2. папиллярная или фолликулярная карцинома (45 лет и старше) Стадия I: T1NOM0; Стадия II: T2NOMO; Стадия III: T3N0M0; T1N1aM0; T2N1aM0; T3N1aM0; Стадия IVA: T4aNOM0; T4aN1aMO; T1N1bM0; T2N1bMO; T4aN1bMO; Стадия IVB: T4b любой NM0; Стадия IVC: любой T любой NM1.
2. оценка статуса cN0 до и во время операции
Важно правильно определить статус cNo. Мы ссылаемся на критерии клинической оценки шейных лимфатических узлов, предложенные Kowalski [4] и др. и объединяем следующие условия в качестве критериев для диагностики папиллярной карциномы щитовидной железы cN0: (1) отсутствие увеличенных лимфатических узлов при клиническом осмотре или максимальный диаметр увеличенных лимфатических узлов <2 см, а текстура мягкая; (2) отсутствие увеличенных лимфатических узлов при визуализации или максимальный диаметр увеличенных лимфатических узлов <1 см, или максимальный диаметр 1-2 см, и Однако при этом нет центрального некроза разжижения, периферического усиления или потери параколических жировых пространств; (3) при отсутствии данных визуализации предпочтительна пальпация. В дополнение к физическому осмотру, УЗИ и КТ (особенно расширенная КТ) важны для понимания и оценки характера узла щитовидной железы и окружающих лимфатических узлов до операции и в качестве последующей информации после операции. Кроме того, после интраоперационного уточнения папиллярной карциномы щитовидной железы следует дополнительно пальпировать глубокую грудино-ключично-сосцевидную мышцу и лимфатические узлы в латеральных II, III и IV областях сонной артерии и тщательно исследовать их на предмет увеличения для повторного уточнения состояния сНо. Во-первых, cN0 и pN0 - это разные понятия. Аналогично, cN+ и pN+ не отличаются друг от друга. Ни один автор не возразит против необходимости очищения cN+ на пораженной стороне шеи. Тем не менее, существуют различия в результатах диагностики ЦН, обусловленные разным опытом хирургов. Поэтому особенно важно правильно оценить состояние ЦН до операции.
3. Биологические характеристики папиллярного рака щитовидной железы:
Папиллярная карцинома щитовидной железы - это дифференцированная карцинома щитовидной железы (ДТЩЖ), которая возникает из фолликулярных клеток щитовидной железы. Терапия радиоактивным йодом эффективна при лечении первичных и метастатических поражений. Эффективность сканирования или лечения радиоактивным йодом зависит от количества ткани щитовидной железы, оставшейся in situ. По данным Немецкой ассоциации эндокринных хирургов: если остается одна доля щитовидной железы, лечение радиоактивным йодом в большинстве случаев не дает результата [5]. Исследования показали, что при остаточной ткани щитовидной железы <2 г процент успеха лечения радиоактивным йодом составляет 94%. Напротив, при сохранении большей части щитовидной железы процент успеха составляет всего 68%. Лечение радиоактивным йодом продлевает выживаемость и снижает частоту рецидивов [6,7]. Использование малых доз радиоактивного йода после тотальной и почти тотальной тиреоидэктомии позволяет достичь терапевтических целей, а также помогает контролировать рецидивы и метастазы рака щитовидной железы с помощью радиойод-сканирования и ТГ. Папиллярный рак щитовидной железы, будь то унилобарный или билобарный, в 40-50% случаев является мультифокальным, с микроскопическими поражениями, особенно в контралатеральной доле пораженной доли. Папиллярная карцинома щитовидной железы также бывает дегенеративной и дифференцированной. Некоторые РЩЖ могут впоследствии переродиться в низкодифференцированный рак щитовидной железы. Часть щитовидной железы, оставшаяся после операции, также может переродиться в недифференцированную карциному. Концентрация тиреотропина TSH в сыворотке крови положительно коррелирует с ростом папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы и рецидивом после операции. Для очень редких случаев недифференцированной карциномы на ранних стадиях основным лечением является хирургическое вмешательство, в то время как для пациентов с поздними стадиями целесообразно сочетание паллиативной хирургии + лучевой терапии + химиотерапии.
4. метастазы папиллярного рака щитовидной железы стадии cN0 в шейные лимфатические узлы и лечение
4.1 Лимфатические узлы на шее
Папиллярный рак щитовидной железы стадии cN0 является лишь клинической концепцией, и до сих пор существует значительное число пациентов с послеоперационными патологически подтвержденными метастазами в лимфатических узлах. При папиллярной карциноме щитовидной железы стадии cN0 имеются различные данные о том, метастазируют ли лимфатические узлы шеи. Xu Zhenzang [8] сообщил, что у 8% пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы стадии cN0 без предварительной диссекции лимфатических узлов в конечном итоге развилось метастазирование лимфатических узлов; McGregor [9] сообщил о 7,0%-15,0%; Ge Minghua [10] сообщил о 15,3%. Lu Zenghong [11] показал, что в 78 случаях папиллярного рака щитовидной железы стадии cNO в 19 случаях в конечном итоге развились метастазы в шейные лимфатические узлы, 24,4% (19/78), а Sun Xiangdong et al [12] показал, что существует определенная закономерность метастазирования в шейные лимфатические узлы при папиллярном раке щитовидной железы: большинство из них метастазирует сначала в дозорные лимфатические узлы, а затем в другие места, и он считает, что перитрахеальные лимфатические узлы (т.е. лимфатические узлы VI зоны) являются одним из дозорных лимфатических узлов. Roy et al. предположили, что папиллярная карцинома щитовидной железы сначала метастазирует в параглоточные лимфатические узлы независимо от первичного поражения. Zhu Yongxue et al [13] показали, что метастатическая картина папиллярной карциномы щитовидной железы обычно рассматривается как первичный очаг, область VI лимфатических узлов, латеральные лимфатические узлы шейной области и отдаленные метастазы. Ouyang Wen et al [14] изучили 186 случаев папиллярной карциномы щитовидной железы стадии cN0 и показали, что частота метастазов в лимфатические узлы в боковых шейных отделах значительно отличалась между пациентами с положительными метастазами в лимфатические узлы параглоточного нерва и пациентами с отрицательными метастазами в параглоточный нерв.
Частота метастазирования в шейные лимфатические узлы при папиллярном раке щитовидной железы высока, и существует четкая тенденция к региональному метастазированию, причем у 60,9% пациентов метастазы в шейные лимфатические узлы были обнаружены на момент первого обращения [15]. В настоящее время многие ученые внедрили концепцию исследования дозорного лимфатического узла в исследования рака щитовидной железы и изучили путь метастазирования в лимфатические узлы папиллярного рака щитовидной железы [16-17], что показало, что распределение метастазов в лимфатические узлы папиллярного рака щитовидной железы является регулярным, чаще всего в перитрахеальные лимфатические узлы, и ипсилатеральные Ⅲ и Ⅳ регионарные лимфатические узлы, а затем метастазируют в другие регионарные лимфатические узлы, поэтому считается, что Ⅲ, Ⅳ и VI регионарные лимфатические узлы могут быть использованы как Поэтому считается, что лимфатические узлы в зонах III, IV и VI могут быть использованы в качестве дозорных лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы.
4.2 Лечение
Проведя анализ 94 случаев папиллярного рака щитовидной железы стадии cN0, Zhao Ming [18] и др. пришли к выводу, что в случаях с четким предоперационным диагнозом радикальное лечение первичного очага + иссечение центральной зоны является лучшим вариантом хирургического лечения папиллярного рака щитовидной железы стадии cN0. Считается, что обоснование и преимущества селективной диссекции лимфатических узлов центральной зоны заключаются в том, что (1) хотя частота метастазирования в лимфатические узлы при папиллярном раке щитовидной железы высока, она не влияет на выживаемость пациентов. Yin Yulin et al [19] сообщили, что 5 и 10-летняя выживаемость 166 случаев папиллярного рака щитовидной железы cN0 без иссечения шейного лимфатического узла составила более 90%, а частота метастазирования в лимфатические узлы составила всего 13,9%; 5 и 10-летняя выживаемость 96 случаев, прооперированных в нашей группе, составила 100% и 92%. Это соответствует элективной операции Ли Шулинга по очистке шеи. 10-летняя выживаемость 94,7%. (2) VI область является первичным местом метастазирования лимфатических узлов, и одновременное удаление первичных очагов могло блокировать их метастазирование в боковую шейную область, поэтому послеоперационная частота метастазирования в шею была невысокой. (3) Первичные очаги ликвидируются, и зона VI очищается за один раз, что приводит к короткому времени операции и незначительному влиянию на внешний вид и функцию, улучшая качество выживания пациентов. (4) Анатомический уровень ясен во время первого лечения, и серьезные осложнения редко возникают у опытных хирургов. С другой стороны, послеоперационный рецидив трудно устранить полностью, и он является важным фактором смертности. (5) Даже если метастазы боковых шейных лимфатических узлов возникают позже, они не требуют удаления VI зоны и не нарушают полноту хирургического вмешательства.
В заключение следует отметить, что использование первичного радикального лечения + селективного центрального цервикального клиренса в лечении папиллярного рака щитовидной железы cN0 является хирургическим вариантом, который позволяет избежать как избыточного, так и недостаточного медикаментозного лечения. Папиллярный рак щитовидной железы стадии cN0 имеет высокую частоту метастазирования лимфатических узлов в области VI, и вероятность метастазирования шейных лимфатических узлов у пациентов с положительными лимфатическими узлами в области VI также имеет тенденцию к увеличению в процессе наблюдения. Мы рекомендуем выполнять резекцию первичного очага и иссечение лимфатических узлов в области VI вместе на первой операции. Операция может быть выполнена в том же поле, что менее инвазивно для опытных хирургов и помогает снизить частоту метастазов в боковые шейные лимфатические узлы, даже если позже метастазы появляются в боковой шейной области, а также устраняет необходимость очистки области VI, что помогает снизить частоту осложнений.
5. ведение шейных лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы стадии cN0
В настоящее время в стране и за рубежом существуют различные взгляды на лечение шейных лимфатических узлов при папиллярной карциноме щитовидной железы стадии cN0. (1) Решение принимается на основании степени инвазии первичного рака. Li Shuling [20] выступает за селективную диссекцию шейных лимфатических узлов, когда первичный рак инвазирует оболочку опухоли. Причинами этого являются: (1) высокая частота ошибочной диагностики при клиническом обследовании; (2) трудность искоренения рецидива на шее, когда он переходит в продвинутую стадию, и потеря шансов на искоренение после появления отдаленных метастазов. ③ Десятилетняя выживаемость без опухоли при элективном очищении шеи значительно выше, чем при лечебном очищении шеи. (4) Селективная очистка шеи в основном является функциональной процедурой с небольшим ущербом и незначительным влиянием на функцию и внешний вид. (2) Решение принимается на основании интраоперационного исследования. По мнению Chen Fujin et al [21], интраоперационно следует регулярно исследовать лимфатические узлы в области VI, и если обнаружены подозрительные лимфатические узлы, следует выполнить интраоперационное замораживание, а после патологоанатомического подтверждения метастазирования лимфатических узлов следует выполнить одновременное иссечение шейных лимфатических узлов. Селективное иссечение шейки матки обычно не рекомендуется. Liu Wensheng et al [22] предположил, что даже если метастазы присутствуют в области VI, латеральная шейная область может быть тщательно прослежена, если нет подозрительных метастатических лимфатических узлов. Причина в том, что, согласно их данным и опыту, частота метастазирования в области VI сходна с таковой в боковых отделах шеи, а частота рецидивов невысока у пациентов, не подвергшихся элективному очищению шеи. Напротив, Zhu Yongxue et al [23] поддержали резекцию пораженной доли железы плюс удаление зоны VI у пациентов со стадией cN0, и не поддержали селективное удаление боковых шейных лимфатических узлов в боковых шейных зонах II, III, IV и V. Многие зарубежные ученые проанализировали прогностические факторы папиллярной карциномы щитовидной железы, используя различные источники, и создали прогностические скоринговые системы, с большим количеством приложений, например, скоринговая система MACIS, предложенная Hay et al [24], которая показала, что 20-летняя послеоперационная выживаемость для подгрупп <6, 6-6,99, 7-7,99 и ≥8 составила .99%, 89%, 56% и 24%, соответственно. . Каждый пациент был оценен, и для пациентов из группы высокого риска было рекомендовано селективное очищение шеи, т.е. индивидуальное лечение.
По мнению автора, многие из этих аргументов обусловлены отсутствием точного предоперационного определения метастазов в шейных лимфатических узлах. В прошлом он в основном основывался на клинической пальпации, которая зависела от многих факторов и имела большие погрешности. С развитием технологий визуализации предоперационная локализация положительных лимфатических узлов может быть точной до 2-3 мм, а точность ультразвукового исследования шеи и компьютерной томографии при метастатическом раке шеи составляет более 90%. По опыту автора, УЗИ шеи обладает высокой чувствительностью к опухолям щитовидной железы и лимфатическим узлам шеи, в то время как исследование перитрахеальной области и верхнего средостения несколько ограничено, а КТ шеи может точно компенсировать этот недостаток. КТ шейки матки может компенсировать это. УЗИ шейки матки проводится регулярно во всех случаях, а также в случаях повышенного риска, таких как злокачественные опухоли на УЗИ, большие опухоли с ограниченной подвижностью, пожилой возраст или двусторонние. Таким образом, до операции можно поставить более точный диагноз.
6.Влияние опухолевых очагов папиллярного рака щитовидной железы на лечение
Папиллярная карцинома щитовидной железы составляет 70-80% случаев рака щитовидной железы и является менее злокачественной. В основном она метастазирует в шейные лимфатические узлы, особенно в центральную группу шейных лимфатических узлов. Обычно его называют микроскопическим раком щитовидной железы, при этом диаметр опухоли составляет менее 1 см. У большинства таких пациентов прогноз хороший, но у небольшого числа больных развиваются метастазы в боковые шейные лимфатические узлы, частота которых не связана с размером первичной опухоли. Для пациентов с клинически выявленными увеличенными лимфатическими узлами в шестой области шеи рекомендуется селективная диссекция лимфатических узлов центральной группы. При папиллярной карциноме диаметром >1 см рекомендуется односторонняя лобэктомия и перешейка с контралатеральной субтотальной тиреоидэктомией, а также предоперационное обследование шейных лимфатических узлов. Если метастазы в лимфатические узлы обнаружены в шестой области шеи, следует иссечь центральную группу лимфатических узлов. Если в шестой области шеи метастазы в лимфатических узлах не обнаружены, диссекция лимфатических узлов центральной группы не требуется и за ними ведется тщательное наблюдение в течение определенного времени [26]. В одном исследовании прогноз пациентов с папиллярной карциномой, перенесших тотальную тиреоидэктомию и послеоперационную терапию радиоактивным йодом, существенно не отличался от прогноза пациентов, перенесших локальное иссечение увеличенных лимфатических узлов шеи, и пациентов, перенесших более обширную диссекцию шейных лимфатических узлов. Поэтому считается, что пациентам с папиллярной карциномой с метастазами в шейные лимфатические узлы не обязательно требуется обычная тотальная диссекция шейных лимфатических узлов, а скорее диссекция центральных лимфатических узлов или локальное иссечение увеличенных лимфатических узлов [27]. Двусторонний рак щитовидной железы встречается в клинической практике редко, составляя от 6,0% до 8,8% случаев рака щитовидной железы [28]. Из-за густой лимфатической сети и кровообращения между правой и левой долями щитовидной железы и перешейком нет четкой анатомической границы, поэтому невозможно определить, является ли двусторонний рак щитовидной железы с обеих сторон первичным раком или одна сторона является первичной, а другая — метастатической. Двусторонний папиллярный рак щитовидной железы имеет высокую частоту метастазирования в шейные лимфатические узлы, особенно в центральную группу шейных лимфатических узлов. Некоторые выступают за рутинную двустороннюю тотальную тиреоидэктомию и двустороннее иссечение шейных лимфатических узлов, по крайней мере, центральной группы шейных лимфатических узлов, что является необходимым. Однако общепризнано, что профилактическая двусторонняя шейная диссекция лимфатических узлов после тотальной тиреоидэктомии при двустороннем раке щитовидной железы наносит больший вред пациенту, увеличивая вероятность повреждения возвратного гортанного нерва и риск возникновения гипопаратиреоза. Поэтому рекомендуется после тотальной тиреоидэктомии при наличии подозрительных лимфатических узлов проводить плановое исследование и интраоперационное экспресс-патологическое исследование, а при доказанном метастатическом раке — двустороннее иссечение шейных лимфатических узлов центральной группы, в то время как пациенты без подозрительных лимфатических узлов могут находиться под тщательным наблюдением после операции, а при появлении метастазов в лимфатических узлах иссечение шейных лимфатических узлов может быть проведено повторно, с теми же надежными результатами [29].
7. диагностика папиллярного рака щитовидной железы стадии cN0
В клинической практике конкретный объем и клинический эффект диссекции центральной группы лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы, хотя и вызывает много споров, становится все более распространенным с развитием хирургических методов, и эффективность диссекции центральной группы лимфатических узлов будет становиться все лучше и лучше. Клиницисты должны не просто оценивать критерии для диссекции центральной группы лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы, а учитывать патологический тип рака щитовидной железы, стадию опухоли, предоперационное УЗИ и конкретную ситуацию пациента, чтобы сформулировать разумный индивидуализированный план хирургического вмешательства для достижения лучших результатов лечения.
Рак щитовидной железы — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей головы и шеи, причем большинство (80-90%) относится к дифференцированному типу, который относительно менее злокачественен. Клинические признаки дифференцированного рака щитовидной железы очень похожи на признаки доброкачественных опухолей, и существует недостаток специфических методов обнаружения, что привело к тому, что многие виды рака щитовидной железы во время первой операции рассматриваются как доброкачественные опухоли, что приводит к необходимости повторной операции.
Папиллярная карцинома щитовидной железы без стадии — это ранняя стадия карциномы щитовидной железы. Это злокачественная опухоль низкой степени злокачественности с изменчивыми биологическими характеристиками, коварным началом, медленным ростом и атипичной ранней клинической картиной. (3) УЗИ, КТ, МРТ и ядерное сканирование не являются специфичными для диагностики рака щитовидной железы [30]; (4) Некоторые доброкачественные опухоли щитовидной железы становятся злокачественными, и Кох KB сообщил, что 4%-17% хирургически резецированных многоузловых зобов были патологически подтверждены как раковые [31]; (5) Ранняя фолликулярная аденокарцинома и очень небольшое количество папиллярных карцином с оболочкой не имеют клинических проявлений, кроме одиночного узла в щитовидной железе; (6) Патология (6) Патологоанатомам иногда трудно отличить фолликулярную карциному от фолликулярной аденокарциномы. Неадекватное первое хирургическое иссечение рака щитовидной железы не только повышает риск остаточной раковой ткани и метастазирования в лимфатические узлы, но и увеличивает вероятность гематогенного распространения и местной имплантации. Хотя интраоперационное исследование замороженной секции может выявить доброкачественные или злокачественные узлы щитовидной железы, существует 5% ложноотрицательный процент ошибочного диагноза. В нашей группе 34 случая неправильного диагноза привели к неправильному выбору хирургического подхода. При раке щитовидной железы высок процент остаточного рака и рецидивов из-за неправильного первого хирургического лечения, и требуется повторная операция. Wang Jing-Swan и др. сообщили, что частота остаточного рака в щитовидной железе и окружающих тканях при повторной операции по поводу рака щитовидной железы достигала 75% (24/32). После повторного оперативного лечения большинство пациентов смогли получить хорошие результаты лечения, а показатели выживаемости значительно улучшились, что указывает на ценность повторной операции при раке щитовидной железы.
По сравнению с другими тремя типами рака щитовидной железы, ПТК имеет наилучший прогноз: по данным литературы, 5- и 10-летняя выживаемость составляет 93-96% и 86-90% для ПТК [32, 33]. Многофакторный анализ факторов, связанных с прогнозом ПТК, проведенный Theresia et al. показал, что пол, возраст, размер первичной опухоли, степень инвазии и клиническая стадия оказывают специфическое влияние на прогноз пациентов с ПТК. 34].
8. исследование вторичной хирургии после местного иссечения папиллярной карциномы щитовидной железы.
Рак щитовидной железы составляет 1% системных злокачественных опухолей, из которых более 90% приходится на дифференцированный рак щитовидной железы [35]. Хирургия является методом выбора, и правильное первое лечение особенно важно для прогноза; неправильный выбор хирургического метода часто требует повторного хирургического лечения. В настоящее время в Китае отсутствует единый стандарт хирургического лечения опухолей щитовидной железы, поэтому существует широкий спектр хирургических подходов, а процент предоперационного подтверждения опухолей щитовидной железы очень низок. Особенно в первичных больницах нет быстрой замороженной патологии, FNA не широко доступна, и не хватает опытных патологоанатомов и цитологов для диагностики, поэтому вторичная хирургия распространена. Важно обсудить методы и причины вторичной хирургии щитовидной железы.
Существуют некоторые разногласия относительно хирургического подхода к опухолям щитовидной железы и объема диссекции шейных лимфатических узлов при раке щитовидной железы. Основными зонами дренирования лимфатических узлов при раке щитовидной железы являются зоны II, III, IV и VI шеи [36]. Клинические данные онкологического центра Andenson [37] показали метастазы лимфатических узлов в зонах VI (90%), IV (52%) и III (45%) при раке щитовидной железы. Существуют разногласия по поводу того, следует ли выбирать модифицированную диссекцию шеи при раке щитовидной железы на шее cN+. Zhang Lun [38] и др. сообщили о 1173 случаях папиллярной карциномы щитовидной железы без предоперационных пальпируемых увеличенных лимфатических узлов (cNo случаев), у которых при патологоанатомическом исследовании после очищения шеи частота метастазирования составила 65,8%. В случае дифференцированной карциномы щитовидной железы с клинической картиной cNo, если карцинома фолликулярная, профилактическое очищение шеи не требуется, и на прогноз этих пациентов не влияет терапевтическое очищение шеи при клиническом наличии метастазов в шейных лимфатических узлах. В отличие от этого, некоторые предпочитают выполнять модифицированное очищение шеи при карциноме щитовидной железы >1 см (случаи cN0), очищая шейные лимфатические узлы в зонах II, III, IV и VI и сохраняя грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену и паранеопластические нервы [39].
Рак щитовидной железы, особенно дифференцированный рак щитовидной железы, составляет от 80% до 90% случаев и характеризуется низкой злокачественностью с медленным прогрессированием [39]. Из-за отсутствия типичных признаков и симптомов его трудно отличить от некоторых доброкачественных поражений, особенно от некоторых солитарных узелков и оккультных карцином и аденома-карцином. Предоперационная ЭХОКГ, УЗИ, КТ и визуализация лимфатических узлов могут подсказать возможные поражения, но они не очень надежны. Предоперационная ошибочная диагностика: Ранний рак щитовидной железы клинически неотличим от аденомы щитовидной железы и зоба, без специфических признаков, кроме образования в щитовидной железе. Однако использование этого метода в Китае все еще несколько ограничено, поскольку диагностическая частота фолликулярного рака щитовидной железы еще ниже из-за влияния операционной техники и уровня диагностирующего врача, а также ложноотрицательных результатов этого метода. Объем хирургической резекции при раке щитовидной железы остается спорным на протяжении многих лет. Первая операция не соответствует объему, что не только усиливает боль пациента и увеличивает сложность и осложнения повторной операции, но и является одним из основных факторов, влияющих на прогноз пациента.
Мы считаем, что при солитарных узлах щитовидной железы неизвестной природы предоперационная тонкоигольная аспирационная цитология и интраоперационное исследование замороженного участка важны для уточнения характера патологии. Даже если диагноз доброкачественный, пораженная доля щитовидной железы должна быть удалена. При дифференцированной аденокарциноме щитовидной железы без метастазов в лимфатические узлы следует выполнить иссечение пораженной доли и перешейка. При подозрении на остаточный рак из-за неадекватной резекции во время первой операции следует удалить прилежащие ременные мышцы, иссечь остаточную долю щитовидной железы и перешеек, и, в зависимости от степени поражения, выполнить субтотальное или полное иссечение контралатеральной доли железы. В хирургии опухолей щитовидной железы особое внимание уделяется анатомии возвратного гортанного нерва. Использование возвратного гортанного нерва в качестве ориентира при операции на щитовидной железе позволяет не только удалить всю пораженную железу, но и избежать повреждения возвратного гортанного нерва и облегчить удаление метастатических лимфатических узлов в паратрахеальном и трахеопищеводном соустьях. Если метастазы в лимфатических узлах подозреваются или подтверждаются предоперационным УЗИ, КТ или клиническим обследованием, то в зависимости от размера, расположения и формы лимфатических узлов, а также возраста, пола, профессии пациента и т.д. следует выполнять функциональную или радикальную диссекцию шеи. В частности, следует придерживаться принципа хирургической онкологии «резекции большого блока», чтобы избежать трактовки удаления лимфатических узлов как функциональной диссекции шеи [42]. В частности, важно следовать принципу «резекции большого блока» и не рассматривать удаление лимфатических узлов как функциональное очищение шеи [42].
Зона VI является распространенной областью лимфатического метастазирования при раке щитовидной железы. Лимфатическая диссекция, включая зону VI, обычно выполняется у пациентов с cN1. Однако до сих пор нет четкого руководства по поводу того, следует ли проводить рутинную очистку зоны VI у пациентов cN0. В данном исследовании изучаются характеристики лимфатических метастазов в зоне VI рака щитовидной железы. Это также проясняет значение лимфатического просвета зоны VI в хирургическом лечении рака щитовидной железы. Song Ming и др. ретроспективно проанализировали клинические данные 130 пациентов с раком щитовидной железы, поступивших в период с января 1988 года по январь 2000 года, всем им была выполнена шейная лимфатическая диссекция, включая зону VI. Также была проведена статистическая обработка. Результаты показали, что у 97 из 130 пациентов (74,6%) после операции были положительные лимфатические узлы в области VI; частота осложнений составила l0,8% (14/l30), включая 4 случая повреждения гортанного нерва. Многофакторный анализ выживаемости показал, что лимфатическое метастазирование в VI регионе рака щитовидной железы было фактором, влияющим на выживаемость пациентов. Он пришел к выводу, что рутинная лимфатическая диссекция зоны VI у пациентов с раком щитовидной железы может помочь улучшить их выживаемость; частота осложнений после операции может быть снижена за счет улучшения хирургической техники [43].
9. Перспективы развития и заключительные замечания
В настоящее время резекция первичного поражения раком щитовидной железы с отрицательными клиническими шейными лимфатическими узлами, возникающими в односторонней доле железы, включая эту долю и перешеек и, при необходимости, контралатеральную часть ближнего перешейка, позволяет достичь удовлетворительных результатов. Некоторые ученые считают, что при вторжении первичного поражения за пределы оболочки метастазы в шейные лимфоузлы могут достигать 55-75% [44], поэтому необходимо проводить профилактическую шейную диссекцию; некоторые ученые считают, что при раке щитовидной железы с отрицательными шейными лимфоузлами, независимо от того, вторглось ли первичное поражение за пределы оболочки, шейную диссекцию можно не проводить, а если во время наблюдения появляются метастазы в лимфоузлах, шейную диссекцию можно провести повторно. Если во время наблюдения развивается метастаз в лимфатических узлах, дебулькация шейки матки не влияет на прогноз. Однако частота метастазирования лимфатических узлов после папиллярного рака щитовидной железы стадии cNo без шейного клиренса составляет 7-15%, и повторная операция шейного клиренса у этих пациентов не только расширяет объем клиренса, но и снижает качество выживания и увеличивает частоту повреждения гортанного нерва. Метастазы в лимфатические узлы при раке щитовидной железы возникают более регулярно, при этом наиболее распространенными областями метастазирования являются область гортанной регургитации и передняя часть трахеи. Учитывая это, мы можем добавить просвет центральной зоны во время первой операции.
Рак щитовидной железы встречается довольно часто, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2-3. Наименее злокачественным из них является папиллярная карцинома, а наиболее злокачественным — недифференцированная карцинома, но, к счастью, наиболее распространенным типом рака щитовидной железы является папиллярная карцинома, которая составляет от 70% до 80% злокачественных опухолей щитовидной железы. Игловая аспирационная цитология является одним из важных инструментов для выявления рака щитовидной железы, и ее диагностическая ценность общепризнана клиницистами. Qin Jianwu [45] и др. считают, что папиллярный рак щитовидной железы стадии N0 при следующих условиях: (i) случаи с прогрессирующим T3T4, (ii) случаи с плохим прогнозом по возрасту, полу и дифференцировке, и (iii) случаи с метастазами в лимфатических узлах, предполагаемыми при визуализации, являются показанием для профилактического бокового иссечения шеи. Папиллярная карцинома щитовидной железы имеет хороший прогноз, но частота местного метастазирования в лимфатические узлы высока, а метастазирование в лимфатические узлы является одним из факторов, влияющих на прогноз. Поэтому в случаях стадии N0 с высокой вероятностью метастазирования в лимфатические узлы следует проводить профилактическую дебридментацию шеи.
Однако клинический подход к прогнозированию метастазов в лимфатических узлах для определения хирургического подхода является несколько субъективным и не соответствует постулатам доказательной медицины. Поэтому существует острая необходимость в более объективном диагностическом инструменте. Zhang Wenchao [46] и другие использовали иммуногистохимию для изучения статуса экспрессии генов Ret в доброкачественных поражениях щитовидной железы и папиллярной карциноме щитовидной железы, а также их связи с локальной инвазией и метастазированием в шейные лимфатические узлы при папиллярной карциноме щитовидной железы. Целью было объединить клинические и патологические данные для определения природы и биологического поведения узлов щитовидной железы и обеспечить основу для клинического выбора научных вариантов лечения. Результаты показали, что положительная экспрессия гена Ret тесно связана с возникновением, развитием и метастазированием в шейные лимфатические узлы папиллярной карциномы щитовидной железы, и потенциально может быть использована в качестве независимого индикатора для ранней диагностики и выявления метастазирования в шейные лимфатические узлы. Предполагается, что с развитием молекулярной биологии будет найдено больше показателей, связанных с опухолью, которые будут направлять клиническую хирургию и станут убедительным доказательством для профилактического удаления шеи при папиллярном раке щитовидной железы стадии cN0.
Обзорные ссылки
1. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Долгосрочное воздействие первоначальной хирургической и медикаментозной терапии на папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы[J].Am J Med, 1994, 97(5):418-428.
Классификация иссечения шеи и TNM стадирование рака головы и шеи. Александрия США: Amer Acad Otolaryngol Head Neck Surg Foundation Inc, 1991.
3. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging handbook. 6th ed.
4.Kowalski LP, Bagietto R, Lara, JR, et al. ProgNostic significance of the distribution of neck Node metastssis from oral carcinoma [J].Head 5.Wang SZ. Микроскопическая карцинома щитовидной железы (с отчетом о 71 случае) [J].
Китайский журнал практической хирургии, 1999, 19(5);297-298. 6. Wang SZ. Прогресс и актуальные вопросы в хирургии щитовидной железы[J]. Китайский журнал практической хирургии, 2003, 23(3):174-180. 7. Gao P, Wang Q. Клинический анализ 138 случаев папиллярного рака щитовидной железы, излеченного хирургическим путем[J]. Китайский журнал фундаментальной и клинической общей хирургии, 1999;6(5):292. 8. Xu ZG, Tu GY. Достижения в радикальном иссечении шейных лимфатических узлов [J]. Китайский журнал отоларингологии, 1999, 34(4):253-255. McGregor GI, Luoma A, Jackson SM. Метастазы в лимфатические узлы при хорошо дифференцированном раке щитовидной железы[J].Am J Surg, 1985, 149(5):610-612. 10.Ge MH, Wang KJ, Liu AH. Лечение шеи у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы без метастазов в регионарные лимфатические узлы[J]. Китайская клиническая онкология, 2001, 28(4):254-256. 11. Лу Зенг-Хонг, Ян Ан-Куй, Сонг М, и др. cN0 стадии папиллярной карциномы щитовидной железы в области VI лимфатических узлов, изученных в 78 случаях [J], China Tumor, 2006, 15(1): 60. 12. Sun X.D., Yang X.R. Особенности транслимфоузлового метастазирования папиллярного рака щитовидной железы и стратегии лечения[J]. Журнал Хэнаньской онкологии, 2004, 17(5);336-337. 13. Zhu Y X, Wang H S, Wu Y, et al. Атрибуция лимфатических узлов в VI области при папиллярном раке щитовидной железы[J]. Китайский журнал хирургии, 2004, 42(14):867-869. 14. Ouyang A, Lu W, Zheng X. Лимфатические узлы папиллярного рака щитовидной железы в VI регионе [J]. Значение диссекции паралимфатических узлов при папиллярной карциноме щитовидной железы cN0. Chinese Journal of Cancer, 2003, 13(6):577-578. 15. Liu W S, Tang P Z, Wang X C, et al. Клинический анализ метастазирования в шейные лимфатические узлы при папиллярной карциноме щитовидной железы[J]. Journal of Cancer Progress, 2004, 2(4):238-242. 16. Fang Jugao, Luan Xinyong, Shen Hongming, et al. Клинико-патологическое исследование передних лимфатических узлов при раке щитовидной железы[J]. Журнал профилактики и борьбы с раком, 2001, 8(2):149-150. 17. Sun XD, Yang XR. Использование дозорных лимфатических узлов в лечении шейных лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы стадии cN0[J]. Журнал медицинского колледжа Вэйфан, 2004, 26(1):53-54. 18. Zhao M, Liu SHT, Meng ZZ. Применение диссекции центральной зоны в хирургии папиллярного рака щитовидной железы стадии cN0 [J]. 19. Yin YL, Xu ZG, Tang PZ, et al. Лечение папиллярной карциномы щитовидной железы на шее [J]. Китайский журнал онкологии, 2000, 22(4):321-323. 20. Li Shuling, Liu Jingzu, Li Shuliang, et al. Долгосрочная эффективность хирургического лечения папиллярной карциномы щитовидной железы 551 [J]. Китайские онкологические клиники 1992, 19(1):5-10. 21. Chen Fu-Jin, Li Qiu-Li, Zeng Zong-Yuan, et al. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы и анализ факторов, влияющих на рецидив [J]. Cancer,2004,23(11):1311-1316. 22. Liu W S, Tang P Z, Wang X C, et al. Клинический анализ метастазирования шейных лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы[J]. Journal of Cancer Progress, 2004, 2(4):238-242. 23. Zhu Y X, Wang H S, Wu Y, et al. Атрибуция лимфатических узлов в зоне VI папиллярной карциномы щитовидной железы[J]. Китайский журнал хирургии, 2004, 42(14): 867-869. 24.Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, et al. Прогнозирование исхода при папиллярной карциноме щитовидной железы: разработка надежной системы прогностических баллов в когорте из 1779 пациентов, получивших хирургическое лечение в одном учреждении в период с 1940 по 1989 год[J].Surgery, 1993, 114(6):1050-1058. 25.Wada N, Duh QY, SugiNo K, et al. Метастазы в лимфатические узлы от 259 папиллярных микрокарцином: частота, характер возникновения и рецидивов, а также оптимальная стратегия иссечения шеи [J].Ann 26.Guercioni G, Siquini W, Taccaliti A, et al. Хирургическое лечение дифференцированной карциномы щитовидной железы [J].Ann 27.Bhattacharyya N. Хирургическое лечение метастазов шейных узлов у пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы [J].Arch 28. Мо Лигэн, Цзэн Сяньцзе, Ян Жуннин и др. Бхаттачария Н. Хирургическое лечение шейного узла [J]. Sichuan Cancer Control, 2003, 16(2):76-78. 29. Fang G.E., Chen L. Оценка диссекции шейных лимфатических узлов при раке щитовидной железы [J]. Китайский журнал практической хирургии, 2004, 24(10): 587-589. 30.Yang W T, SuenM, Metre weli C. SoNographic features of benign papillary neoplasms of the breast review 0f 22 patients[J].Ultrasound Med, 1997, 16(3):161-168. 31.Koh K B, Chang K W. Карцинома в многоузловом зобе [J].Brit J Surg, 1992, 79(3):266-267. 32. Haigh PI, Urbach DR, Rotstein LE. Объем тиреоидэктомии не является основным фактором, определяющим выживаемость при папиллярном раке щитовидной железы низкого или высокого риска[J].Ann Surg Oncol 2005;12(1):81-89. 33.Passler C, Scheuba C, Prager G, et al. ProgNostic factors of papillary and follicular thyroid cancer: differences in an iodine-replete endemic goiter region. Endocrine-related Cancer 2004;11(1):131-139. 34.Theresia Weber, Tobias Schilling and Markus W. Bu¨chler thyroid carcinoma[J].Current opinion in Oncology 2006, 18(2):30-35. 35. Ли Шулинг.
Новая онкология головы и шеи [М]. Пекин: Издательство научно-технической литературы, 2002.837. 36. Yu X, Li SHY, Zhao H, et al. Тенденции метастазирования в шейные лимфатические узлы при дифференцированном раке щитовидной железы и выбор хирургического подхода [J]. Современная онкология, 2006, 14(11):1375-1376. Cady B, Sedgcoick CE, Meissner WA, et al. Анализ факторов риска при дифференцированном раке щитовидной железы [J].cancer, 1979, 43(3):810-820. 38. Zhang L, Li Shuling. Долгосрочная эффективность хирургического лечения 1173 случаев папиллярного рака щитовидной железы [J]. Китайская клиническая онкология, 2003, 30(11):805-808. 39. Liu ZB. выбор операции при раке щитовидной железы и профилактика осложнений [J]. Медицинский журнал Мидленда, 2002, 37(7):42-43 40.Chen C W, Yan N S. Диагностика и вторичная хирургия при раке щитовидной железы [J]. Журнал Пекинского медицинского университета, 1998, 30(2):177-179. 41. Clark OH .Тонкоигольная аспирационная биопсия и лечение опухолей щитовидной железы [J] Am J Clin Pathol, 1997 Oct;108(4 Suppl 1):S22-5. 42. Анализ повторных операций при рецидивирующем раке щитовидной железы (с клиническими отчетами о 15 случаях) [J]. Modern Oncology,2007,15(6):849-850. 43. Song M, et al. Значение лимфатической диссекции в VI области в хирургии рака щитовидной железы [J]. Рак, 2006. 25(11):l4ll-l4l3. 44. Ли Шулин, ред. Новое издание по хирургии опухолей головы и шеи [М]. Версия 1. Пекин: Издательство научно-технической литературы.2002.717. 45 случаев лечения папиллярной карциномы щитовидной железы без стадии с помощью латеральной дебридмента шеи. 46. Zhang WC, Zhao WC, Chen H, et al. Обнаружение гена Ret в папиллярном раке щитовидной железы [J]. Китайская отоларингология, хирургия головы и шеи.2005, 12(6): 355-358.