В настоящее время рак легких является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований: в 2009 году в США было зарегистрировано 219 440 новых случаев рака легких и 159 390 смертей, что делает его основным убийцей от рака (Jemal et al. 2009). Последние данные Международного агентства по изучению рака (IARC) показывают, что в 2008 году в мире было зарегистрировано 1,6 миллиона новых случаев рака легких (1,38 миллиона мужчин и 950 000 женщин), а в 2010 году от рака легких умерло в общей сложности 1,38 миллиона человек (950 000 мужчин и 430 000 женщин). Поэтому рак легких является огромной проблемой и серьезным вызовом для Всемирной организации здравоохранения (IARC 2010). На оптимизацию его лечения было потрачено много времени, усилий и финансовых ресурсов. В последнее десятилетие появились новые методы диагностики, включая новые методы молекулярной онкологии, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (в сочетании с компьютерной томографией), которая сегодня широко используется для диагностики и стадирования рака легких (Vanuytsel et al. 2000; Videtic et al. 2008), а также для оптимизации планирования лучевой терапии (Nestle et al. 1999, 2006). Nestle et al. 1999, 2006; Faria et al. 2008; Schaefer et al. 2008; MacManus et al. 2009; Grgic et al. 2009; Hanna et al. 2010; Riegel et al. 2010; Wu et al. 2010). В области терапии в основном используются инновационные подходы. В области терапии инновации включают телескопическую торакоскопическую хирургию (VATS), новые прецизионные методы радиотерапии (3D-конформная радиотерапия, радиотерапия с модулированной интенсивностью, стереотаксическая радиотерапия) и новые химиотерапевтические средства (цитотоксические препараты третьего поколения, таргетные препараты). Эти методы сделали диагностику и лечение рака легких более эффективными, но все еще существуют проблемы, особенно потому, что лишь небольшая часть больных раком легких обнаруживается на достаточно ранней стадии, чтобы их можно было вылечить хирургическим путем. Подавляющее большинство пациентов с немелкоклеточным раком легкого и почти все пациенты с мелкоклеточным раком легкого к моменту выявления уже потеряны для операции, и для этих пациентов радиотерапия и/или химиотерапия, монотерапия или комбинированная терапия, стали основным методом лечения за последние 20 лет и широко применяются во всем мире. Независимо от гистологии (немелкоклеточный рак легкого или мелкоклеточный рак легкого), стадии (ранняя стадия, местнораспространенный или распространенный метастатический), первоначального лечения (операция, радиотерапия, химиотерапия или комбинированная терапия), рецидив остается главным событием после лечения рака легкого. Во многих отчетах отмечаются рецидивы, быстро возникающие после первоначального лечения рака легких, или неудачи лечения через несколько лет. Все причины рецидивов делятся на три большие категории: местные (например, паренхима легкого, культя бронха или грудная стенка) рецидивы, региональные (например, средостенные лимфатические узлы) рецидивы и отдаленные метастазы (мозг, печень, надпочечник, кость или контралатеральное легкое). Множественные рецидивы могут возникать у одного и того же пациента, и когда это происходит, они приводят к летальному исходу, а эффективного лечения не существует. Кроме того, рецидивы приводят к развитию многих клинических симптомов, требующих дальнейшего симптоматического поддерживающего лечения, а также к резкому снижению качества жизни и уменьшению коэффициента полезного действия лечения. Рецидив только в паренхиме легкого (ипсилатерального или контралатерального легкого) следует лечить иначе, чем рецидив в паренхиме легкого после лечения и гетерохронные вторые первичные опухоли легкого. Гетерохронный второй первичный рак легкого возникает после лечения первичного рака легкого и имеет специфические диагностические критерии, позволяющие отличить его от рецидивирующего или метастатического рака легкого (Martini and Melamed 1975). Вторичные первичные опухоли характеризуются (I) другой гистологией или (II) гистологией, идентичной первичному раку легкого, но (а) по крайней мере через 2 года после первичной опухоли, (б) второй опухолью, происходящей из первичного рака, или (в) второй опухолью, расположенной в другой доле или контралатеральном легком, но без лимфоваскулярного тромбоза и внелегочных метастазов на момент постановки диагноза. Хотя обсуждение вторичных первичных опухолей не рассматривается в данной статье, исследования ранней стадии (I-II стадии) немелкоклеточного рака легкого (Jeremic et al. 2001) и III стадии немелкоклеточного рака легкого (Kawaguchi et al. 2006) показали, что риск развития второго первичного рака легкого увеличивается с течением времени у людей, переживших рак легкого. Радиотерапия также играет важную роль в лечении второго первичного рака легкого (Jeremic et al. 2001). Главный вопрос прост: лечить или не лечить? Этот вопрос кажется несколько устаревшим в наши дни, особенно на Западе, где приоритетом является продление жизни пациента. Недавно Hung et al. (2009) подтвердили превосходство активного лечения над только поддерживающей терапией. Следующий вопрос — что использовать: радикальное или паллиативное лечение? Чаще выбирают радикальные подходы, особенно хирургию и радиотерапию. Многие исследования слишком малы для получения прогностических показателей, способствующих принятию решений о лечении, однако стадия заболевания после рецидива и физический статус влияют на выбор метода лечения. Рецидив рака легких может возникнуть после любого метода лечения (хирургии, радиотерапии и химиотерапии) или их комбинации, и аналогично, рецидив рака легких можно лечить любым из вышеперечисленных методов лечения. Рассмотрение вопроса об операции (повторной операции) при рецидиве рака легкого основывается на наличии или отсутствии предыдущей полной резекции, а также отсутствии других рецидивирующих очагов и сопутствующих заболеваний. Кроме того, место и стадия рецидива опухоли играют важную роль в принятии решения о лечении. В серии крупных хирургических исследований (Gabler and Liebig 1980; Dartevelle and Khalif 1985; Watanabe et al. 1992; Voltolini et al. 2000) приняли участие более 6 000 пациентов с местным рецидивом, при этом 1-1,7% пациентов подверглись радикальной операции. Большинство повторно оперированных пациентов были с внутрилегочными рецидивами. Прогноз для большинства повторно оперированных пациентов неблагоприятный: 2-летняя выживаемость составляет всего 23% (Pairolero et al. 1984), а медиана выживаемости — 7-26 месяцев (Becker et al. 1990; Lesser et al. 1997; Voltolini et al. 2000; Westeel et al. 2000). В последнем исследовании с небольшой выборкой (n = 12) сообщалось о 5-летней выживаемости в 15,5% (Voltolini et al. 2000). Рецидивирующий рак легкого с более ранним стадированием имеет более высокие показатели местного контроля и общей выживаемости после тотальной резекции легкого, хотя в случаях, включающих второй первичный рак легкого, 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 50% для I стадии и 40% для II стадии (Regnard et al. 1999). и 17,6 % соответственно. Исследования показали, что показатели выживаемости пациентов с местным рецидивом, подвергшихся радикальной операции, лучше, чем у тех, кто проходит радиотерапию и/или химиотерапию, и даже лучше, чем у тех, кто не получает никакого лечения. Однако время выживания после лечения пациентов только с местным рецидивом существенно не отличалось от пациентов как с местным рецидивом, так и с отдаленными метастазами. Хотя в исследованиях использовались более новые стратегии лечения, включая более совершенные процедуры наблюдения и дополнительные методы лечения, результаты все еще неудовлетворительны. В последние годы появились новые концепции лечения, такие как хирургические методы лечения пациентов с рецидивом после предыдущей радиотерапии или стереотаксической радиотерапии. Бауман и др. (2008) сообщили, что 24 пациента с рецидивом после радиотерапии (22 из которых получали одновременную радиотерапию) были пролечены хирургическим путем и имели медиану выживаемости 30 месяцев и 3-летнюю выживаемость 47%. Два недавних отчета о случаях из Японии (Suzuki et al. 2007; Neri et al. 2009) показали, что у пациентов с немелкоклеточным раком легкого I стадии, получавших лечение с помощью трехмерной конформной радиотерапии или стереотаксической радиотерапии с последующей лобэктомией при рецидиве, продолжительность выживания без опухоли составила более 12 месяцев. Радиотерапия может использоваться для лечения местного или регионального рецидива рака легкого на различных участках грудной полости после операции. Местные или региональные рецидивы в грудной полости подразделяются на рецидивы грудной стенки/плевра, паренхимы легкого, культи бронха и средостенных лимфатических узлов, по отдельности или в комбинации. Многие отчеты показали его эффективность (Green and Kern 1978; Kopelson and Choi 1980; Law et al. 1982; Shaw et al. 1992; Curran et al. 1992; Yano et al. 1994; Leung et al. 1995; Emami et al. 1997; Kagami et al. 1998; Kono et al. 1998; Jeremic et al. 1999a, b). Эти исследования показывают, что, как и в случае с местом рецидива, интенсивность дозы, особенно при высоких дозах, оказывает важное влияние на исход лечения. Jeremic и Bamberg (2002) проанализировали данные литературы о рецидивах только культи бронха, без рецидивов в других местах грудной клетки, и обнаружили, что медиана выживаемости составила почти 28,5 месяцев, а 5-летняя выживаемость — 31,5%. В данном исследовании уточняется, что внешнее облучение может быть вариантом лечения для этой группы пациентов с рецидивами. В исследовании Jeremic et al. (1999a, b) с небольшой подгруппой (n = 7) ранних (например, стадия I: T2N0) рецидивов культи бронха, 5-летняя выживаемость 57% была достигнута при использовании высокодозного внешнего облучения (≥60 Гр) в выборке из всего 7 случаев ранних (T2N0) рецидивов культи бронха, что почти приближается к результату только хирургического вмешательства после первого диагноза немелкоклеточного рака легкого ( Mountain 1986; Naruke et al. 1988). Интересным и необъяснимым феноменом является то, что эта выживаемость почти превосходит выживаемость после первого лечения с помощью высокодозного обычного или гиперсегментированного облучения при том же NSCLC (Ono et al. 1991; Morita et al. 1997; Jeremic et al. 1997; Sibley et al. 1998; Hayakawa et al. 1999; Jeremic et al. 1999a, b). Эффективность внешнего облучения в лечении рецидивов культи бронха подтверждается результатами Law et al. (1982), изучавших обширные рецидивы трахеи и бронхов. Медиана выживаемости пациентов составила 19 месяцев, а показатели 1-летней и 3-летней выживаемости — 75% и 12,5% соответственно. Результаты показывают, что, несмотря на обширные поражения, радиотерапия может быть полезной при условии, что болезнь остается локализованной (без метастазов в лимфатических узлах). Как только культя сочетается с другими местами рецидива, такими как регионарные лимфатические узлы, происходит немедленное снижение выживаемости (Curran et al. 1992; Jeremic et al. 1999a, b; Kagami et al. 1998; Kono et al. 1998). Внешнее облучение также используется для лечения рецидивирующего внутригрудного локального или регионального рака легких, особенно немелкоклеточного рака легких, который ранее получал радиотерапию. На сегодняшний день существует всего девять англоязычных публикаций, в которых сообщается о результатах лечения 249 пациентов. Хотя в литературе сообщалось, что радиотерапия может использоваться для повторного лечения заболеваний грудной клетки, остается неясным, какая доля пациентов, ранее получавших радиотерапию грудной клетки, может быть подвергнута повторному облучению во время естественного течения заболевания.Estall et al. (2007) изучали пациентов с раком легкого, получивших несколько курсов радиотерапии, и хотя ожидаемая частота использования радиотерапии при первом лечении составляла 76% (Delaney et al. 2003), в результате исследования было выявлено, что при первом лечении радиотерапия была использована в 76% случаев. Фактический показатель составил 52%. Первый курс радиотерапии применялся в большинстве случаев при ограниченном внутригрудном заболевании (79%), при этом 22% и 21% пациентов прошли второй и третий курсы радиотерапии соответственно. Увеличение количества курсов лечения, сокращение временного интервала между курсами и аналогичное снижение общей дозы, а также количества фракций, отражают ухудшение физического состояния и прогноза пациентов на последней стадии. Хотя эти данные помогают уточнить парадигму лечения опухолей грудной клетки, исследование охватывало только двухлетний период (1993, 1996) и не предусматривало дальнейшего продления срока исследования. Кроме того, в разных регионах/странах/институтах существуют различные показатели первого и повторного курсов лучевой терапии при раке легкого, но аналогичных исследований в других регионах/институтах для получения более подробных данных нет. Некоторые утверждают, что применение повторного курса радиотерапии сопряжено с трудностями. Во-первых, существует очень мало данных, подтверждающих эффективность повторного курса радиотерапии, трудно определить дозу и продолжительность лечения для достижения радикального или паллиативного лечения, и нельзя игнорировать токсические эффекты, вызванные повторным курсом радиотерапии, особенно если пациент получил высокие дозы предыдущей радикальной радиотерапии. Однако в ранних исследованиях сообщалось о целесообразности и эффективности повторного курса радиотерапии при рецидивирующем раке легкого (Green and Melbye 1982; Jackson and Ball 1987; Montebello et al. 1993). Эти ретроспективные исследования были ориентированы на случаи рецидива после операции и метастатического или второго первичного рака легкого после послеоперационной адъювантной радиотерапии. Немногие пациенты получили третий курс радиотерапии (второй курс повторной радиотерапии). Первый курс радиотерапии является более или менее профилактическим для невовлеченных лимфатических узлов, в то время как цель лечения четко ограничена видимой зоной рецидива с запасом прочности в 1-2 см (Green and Melbye 1982; Jackson and Ball 1987; Montebello et al. 1993; Gressen et al. 2000; Okamoto et al. 2002). Для предотвращения чрезмерных токсических реакций, особенно на легкие и спинной мозг, необходимо контролировать общую дозу и объем повторного курса радиотерапии. В 2000 году Gressen et al. (2000) проанализировали такие отчеты и обнаружили, что частота контроля кровохарканья составила 83%, кашля — 65%, одышки и боли в груди — 60% и 64%, соответственно, при более низкой, чем ожидалось, частоте осложнений — 5% (Green and Melbye 1982; Jackson and Ball 1982). Частота осложнений после повторного курса радиотерапии оказалась ниже ожидаемой и составила 5% (Green and Melbye 1982; Jackson and Ball 1987; Montebello et al. 1993; Gressen et al. 2000; Okamoto et al. 2002). Наиболее распространенным осложнением является лучевая пневмония, частота которой составляет 3%, а лучевая миелопатия и переломы ребер встречаются редко. В недавнем исследовании (Okamoto et al. 2002), в котором симптоматическим и бессимптомным пациентам проводилась повторная лучевая терапия, сообщалось о высокой частоте возникновения лучевой пневмонии, причем лучевая пневмония 2 класса (умеренная) возникла после получения кумулятивных доз 12-150 Гр. Это позволило исследователям использовать более высокие дозы облучения, при этом пациенты получили среднюю дозу облучения 45 Гр и 75% облегчения симптомов, по сравнению со средней дозой 30 Гр в предыдущих исследованиях (Green and Melbye 1982; Jackson and Ball 1987; Montebello et al. 1993; Gressen et al. . 2000), уровень облегчения симптомов составил 48%-72%. Это подразумевает, что высокие дозы могут привести к высоким показателям ремиссии без увеличения частоты тяжелой (≥3) лучевой пневмонии, а медиана выживаемости в этом исследовании составила 8 месяцев при 2-летней выживаемости 27%, что приближается к эффекту радикального и высокодозного лечения с медианой выживаемости 15 месяцев и 2-летней выживаемостью 51%. Это сравнимо с медианой выживаемости в 5 месяцев в более ранних исследованиях (Green and Melbye 1982; Jackson and Ball 1987; Gressen et al. 2000). Кроме того, исследование не выявило разницы в исходе между пациентами моложе и старше 70 лет (Gressen et al. 2000), подразумевая, что внешнее облучение имеет более широкие показания при рецидивирующем раке легкого, особенно когда можно пренебречь паллиативным лечением или возникновением серьезных долгосрочных побочных эффектов. завершена за одну неделю. Медиана выживаемости составила 5,6 месяцев, при этом 71% пациентов достигли частичной или полной ремиссии одного или нескольких симптомов. Показатели ремиссии одышки, кровохарканья и кашля составили 35%, 100% и 67% соответственно. У 45% пациентов после лечения повысился балл KPS, и ремиссия сохранялась до 4 месяцев. В отличие от исследования Kramer et al. (2004), Tada et al. (2005) использовали радикальное лечение: 19 пациентов с немелкоклеточным раком легкого III стадии получили 50 Гр/25F, 1 облучение/день, один — 60 Гр/30F, 1 облучение/день, а пять пациентов не прошли предписанную рекуррентную дозу. Временной интервал между первым курсом радиотерапии и рецидивом составил 5-60 месяцев (медиана 16 месяцев). Средний размер поля для регресса составил 64 см2 (30-204 см2). Общая частота ремиссии составила 43%, выживаемость в течение 1 и 2 лет — 26% и 11% соответственно, а медиана выживаемости — 7,1 месяца. Было обнаружено влияние физического статуса на время выживания, при этом время выживания составило 12,6 месяцев (PS 0C1), 7,1 месяцев (PS 2) и 1,1 месяцев (PS 3) в каждой группе, соответственно. Четырнадцать пациентов завершили предписанную дозу облучения с медианой выживаемости 10,5 месяцев. У всех пациентов с болью в груди, кроме одного, симптомы улучшились, у одного пациента развилась лучевая пневмония 3 степени, а у двух пациентов — эзофагит 2 степени. 2003 Wu et al. (2003) сообщили о первых результатах проспективного клинического исследования фазы ICII пациентов с местно-рецидивирующим раком легкого, подвергшихся повторному курсу лучевой терапии после внешнего облучения. В исследование было включено 23 пациента в возрасте 43-79 лет, средний возраст 68 лет. У 9 была сквамозная карцинома, у 7 — аденокарцинома и у 7 — мелкоклеточная карцинома. Первоначальная стадия II была в 7 случаях, а стадия III — в 16 случаях. Интервал между первым курсом радиотерапии и рецидивом варьировал от 6 до 42 месяцев (медиана 13 месяцев). Средняя суммарная доза первого курса радиотерапии составила 66 Гр (30-78 Гр), а во втором курсе радиотерапии использовалась трехмерная конформная методика с обычной сегментацией, направленная в основном на видимую область рецидива, при средней суммарной дозе 51 Гр (46C60 Гр). Медиана выживаемости после рекуррентной лучевой терапии составила 14 месяцев, 2-летняя выживаемость — 21%, 2-летняя местная беспрогрессивная выживаемость — 42%. 1-2 степень эзофагита возникла у 9% пациентов, 1-2 степень пневмонии — у 22% пациентов, без токсичности 3 степени и выше во время наблюдения (медиана времени наблюдения в конце рекуррентной лучевой терапии составила 15 месяцев), 17 случаев (74%) имели 0-1 степень отдаленной токсичности, и 6 случаев (26%). На КТ был обнаружен фиброз легких с соответствующими симптомами (3-й степени) у двух пациентов. В данном исследовании использована новая, широко применяемая конформная методика, которая заслуживает дальнейшего распространения и применима к пациентам с локализованным региональным рецидивом, позволяя не принимать во внимание влияние первого курса радиотерапии, однако долгосрочная токсичность требует более длительного наблюдения, прежде чем можно будет сделать выводы. В последние годы впервые появились сообщения об использовании высокоточных методов радиотерапии для лечения немелкоклеточного рака легкого. Полтинников и др. (2005) впервые провели лечение 17 пациентов с рецидивом после радиотерапии по крупнофракционной стереотаксической методике, всем пациентам впервые была проведена одновременная радиотерапия в средней дозе 52 Гр (50-66 Гр). Средний промежуток времени между завершением первого курса радиотерапии и началом второго курса радиотерапии составил 13 месяцев (2-39 месяцев). Средняя общая доза облучения составила 32 Гр (4-42 Гр), средняя фракционированная доза — 4 Гр (2,5-4,2 Гр), облучение проводилось 3-5 раз в неделю. 5 пациентов проходили одновременную химиотерапию, у 5 пациентов (29%) была подтверждена визуализация ремиссии опухоли, 5 пациентов (29%) имели стабильную болезнь, медиана выживаемости составила 5,5 месяцев (2,5-30 месяцев) после повторного курса радиотерапии. 11/13 пациентов (85%) имели симптоматическую ремиссию, медиана выживаемости составила 5,5 месяцев (2,5-30 месяцев) после повторного курса радиотерапии. В ходе исследования не наблюдалось побочных эффектов 3-й степени или выше. Результаты стереотаксической радиотерапии при рецидивирующем немелкоклеточном раке легкого были также представлены в двух других публикациях в 2008 году.Chang et al. (2008) использовали 4-мерную программу радиотерапии на основе КТ для лечения 14 изолированных рецидивирующих опухолей в дозе 40-50 Гр у пациентов, которые ранее получали радикальную радиотерапию или в сочетании с химиотерапией и хирургическим вмешательством. При средней продолжительности наблюдения 17 месяцев (6-40 месяцев) частота локального контроля в зоне облучения 50 Гр составила 100%, у трех (21%) пациентов развились метастазы средостенных лимфатических узлов, у пяти (36%) — отдаленные метастазы и у четырех (29%) — лучевой пневмонит второй степени. Аналогичная методика фракционированной стереотаксической радиотерапии была представлена Куном и др. (2008), в которой использовалась новый метод облучения CyberKnife, включающий 12 случаев рецидивов с общей дозой 60 Гр за 3 фракции, при этом ПЭТ/КТ использовалась для очерчивания области опухоли у большинства пациентов. Все пациенты наблюдались за развитием заболевания с помощью КТ или ПЭТ/КТ. Результаты показали общую частоту ремиссии 75%, стабильную болезнь у 17% пациентов, местный рецидив через 7 месяцев у 1 пациента (8%) и местный или региональный рецидив или отдаленные метастазы у 9 пациентов (75%) с медианой времени до прогрессирования заболевания 3 месяца (2-7 месяцев). Медиана наблюдения составила 11 месяцев, при этом частота местного контроля составила 92%, а общая выживаемость — 67%. На рисунке 1 показано распределение дозы КиберНожа. 2008 Циммерманн и др. (Zimmermann et al. 2008) сообщили краткую информацию о ходе исследования, ожидается полный текст. Эти данные проливают свет на использование стереотаксической рекуррентной радиотерапии с большим расщеплением. Бивис и др. (2005) впервые сообщили о роли другого метода радиотерапии — радиотерапии с модулированной интенсивностью пучка (IMRT) — в рекондиционировании немелкоклеточного рака легкого. Хотя метод радиотерапии с модулированной интенсивностью имеет сходное с обычной радиотерапией распределение дозы для органа риска, распределение дозы в области мишени, IMRT имеет превосходство. Благодаря превосходству IMRT (например, расположение и форма опухоли одинаково подходят для повторного лечения), она находит все большее применение и будет играть важную роль в повторном лечении рака легкого. Недавно Cetingoz et al. (2009) сообщили о крупнейшем на сегодняшний день исследовании случаев повторного лечения немелкоклеточного рака легкого с помощью внешнего облучения у 38 пациентов, большинство из которых (81%) получили паллиативную радиотерапию из-за неблагоприятных прогностических факторов, таких как прогрессирование заболевания, плохое физическое состояние, значительная потеря веса и предыдущая паллиативная радиотерапия. Медиана интервала между первым и вторым курсом радиотерапии составила всего 8 месяцев (1-42 месяца), а второй курс радиотерапии проводился с паллиативной целью. Медиана общей дозы 25 Гр (5-30 Гр), медиана количества фракций (1-10), медиана фракционированной дозы 3 Гр (2-10 Гр), медиана времени общей выживаемости (рассчитанной от первого курса радиотерапии) 13,5 месяцев (4-65 месяцев) по сравнению с медианой времени выживаемости 3 месяца (0-65 месяцев) после повторного курса радиотерапии. Выживаемость составила 57,8% через 1 год и 28,8% через 2 года после постановки диагноза, а также 8,7% через 1 год и 5,8% через 2 года после применения радиотерапии. У 80% пациентов наблюдалось симптоматическое улучшение, при этом кровохарканье, кашель, одышка и боль в груди были устранены у 86%, 77%, 69% и 60% соответственно. Выживаемость была выше у тех, кто получал второй курс радиотерапии с интервалом в 35 недель или более, чем у тех, кто получал его с интервалом в 35 недель или менее. Только у одного пациента развился эзофагит 3-й степени. На рисунке 2 показана одна пациентка с рутинной паллиативной повторной лучевой терапией. Принимая во внимание современную литературу, особенно последние исследования с использованием высокоточного планирования радиотерапии и передовых методов радиотерапии, все же следует рассмотреть следующие вопросы: 1. большие различия в параметрах облучения из-за использования различных методов облучения, в частности, различия в общей дозе облучения, фракционированной дозе и предписанной дозе, а также вопрос о том, корректируются ли дозовые неоднородности; 2. современная тенденция к созданию внешних границ облучения опухоли Современная тенденция заключается в том, чтобы границы внешнего облучения опухоли были как можно меньше, но неизвестно, устанавливается ли это для конкретной рецидивной опухоли или это обычное техническое требование; 3. Существует тенденция к использованию различных систем оценки токсичности для сообщения о случаях токсичности во время и после повторного курса радиотерапии; 4. 2003; Tada et al. 2005; Poltinnikov et al. 2005; Cetingoz et al. 2009), но не в каждом исследовании это описано (Chang et al. 2008; Coon et al. 2008). Исследования интервала между первым курсом радиотерапии и вторым курсом радиотерапии важны для понимания естественного течения болезни, потенциальных прогностических факторов и снижения тяжести токсических эффектов, которые, как ожидается, могут возникнуть между облучениями. В различных исследованиях повторные курсы радиотерапии начинались уже через 1-6 месяцев после первого курса и через 39-87 месяцев, с медианой 13-16 месяцев (Wu et al. 2003; Tada et al. 2005; Poltinnikov et al. 2005), по сравнению с 8,5 месяцами в Cetingoz et al. (2009) и 23 месяцами в Okamoto et al. 2002) сообщили о 23 месяцах. Важность исследований по определению временного интервала между первым курсом радиотерапии и вторым курсом радиотерапии вытекает из результатов исследования Tada et al. (2005), где, помимо физического статуса, временной интервал между сеансами облучения также был важным фактором исхода. Медиана времени выживания для пациентов с интервалом менее 12 месяцев, 12-18 месяцев и более 18 месяцев составила 2,1 месяца, 7,1 месяца и 11,5 месяца соответственно. В то время как исследование Gressen et al. (2000) не выявило такого эффекта, исследование Cetingoz et al. (2009) с помощью многомерного анализа показало, что временной интервал был единственным независимым прогностическим фактором, влияющим на общую выживаемость. Эти результаты предполагают, что у пациентов с более длительными временными интервалами могут быть менее агрессивные опухоли, но радиационные онкологи более склонны использовать более высокие дозы для лечения таких пациентов. Радиотерапия обычно не используется для лечения местнорецидивирующего мелкоклеточного рака легкого. У пациентов с раком легкого ограниченной стадии, которые ранее получали одновременную радиотерапию, повторный курс радиотерапии только усилит токсичность и не принесет пользы пациенту. Для пациентов с обширным заболеванием радиотерапия может быть рассмотрена у пациентов с рецидивом после первоначальной химиотерапии с симптомами. В нескольких ретроспективных исследованиях (Ihde et al 1979; Ochs et al. 1983; Salazar et al. 1991) анализировалось использование облучения в дозе 21-60 Гр для лечения рецидивирующего мелкоклеточного рака легкого ограниченной и обширной стадии. Хотя частота ремиссии поражений в облученном поле составила 52-77%, медиана выживаемости составила всего 3-4 месяца, что аналогично раннему прогрессированию. Однако, более широкое распределение дозы привело некоторых к предположению, что более высокие дозы (≥40 Гр) облучения могут привести к более высоким показателям паллиативной ремиссии при ограниченной оставшейся жизни пациентов.